Орви и грипп. Пневмонии при гриппе, особенности диагностики и лечения презентация

Клиническая классификация гриппа и других острых респираторных заболеваний (ОРЗ):
ЭТИОЛОГИЯ
1.1. Грипп типа А.
1.2. Грипп типа В.
1.3. Грипп типа С.
1.4. Парагриппозная инфекция.
1.5. Аденовирусная инфекция.
1.6. Респираторно-синцитиальная инфекция.
1.7. Риновирусная инфекция.
1.8. Коронавирусная инфекция.
1.9. Микоплазменная инфекция.
1.10. ОРЗ бактериальной этиологии
1.11. ОРВИ смешанной этиологии (вирусно-вирусная, вирусно-микоплазменная, вирусно-бактериальная, микоплазмо-бактериальная).

1.3. Осложнения
1.3.1. Пневмония.
1.3.2. Бронхит.
1.3.3. Гайморит.
1.3.4. Отит.
1.3.5. Синдром крупа.
1.3.6. Поражение сердечно-сосудистой системы (миокардит, ИТШ и др.).
1.3.7. Поражение нервной системы (менингит, энцефалит и др.).

Перечень диагностических мероприятий
ОСНОВНЫЕ:
1) Сбор жалоб, анамнеза, в т.ч. эпиданамнеза (контакт с больным и/или большим числом людей на службе, в обществ. транспорте в период сезона ОРВИ и гриппа и т.п.);
2) Объективное обследование (визуальный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, общая термометрия, измерение артериального давления, частоты пульса и дыхания, оценка мочевыделительной функции);
3) Общий анализ крови (Нв, Эр., лейкоциты, СОЭ).
4) Исследования для установления этиологии болезни проводятся методом иммунофлюоресценции и серологическими реакциями.

ПЕРЕЧЕНЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ:
ИФА, вирусологическое исследование и ПЦР проводятся в лабораториях департамента Госсанэпиднадзора для определения этиологии гриппа и ОРВИ.

ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ,ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ОРВИ:
- повышение температуры тела;
- заложенность носа, нарушение носового дыхания, чихание, отделение слизи из носа (острый ринит);
- гиперемия слизистой ротоглотки, першение и сухость в горле, болезненность при глотании (острый фарингит);
- гиперемия и отечность миндалин, небных дужек, язычка, задней стенки глотки (острый тонзиллит);

ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ,ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ОРВИ:
- сухой лающий кашель, осиплость голоса (ларингит);
- саднение за грудиной, сухой кашель (трахеит);
- кашель (в начале заболевания сухой, через несколько дней влажный с увеличивающимся количеством мокроты); мокрота чаще имеет слизистый характер, на 2-й неделе может приобретать зеленоватый оттенок; кашель может сохраняться в течение 2 недель и дольше (до 1 месяца при аденовирусной и респираторно-синтициально-вирусной инфекциях).

Основные проявления ОРВИ

До 90% в структуре заболеваемости людей ОРВИ составляет вирус гриппа.
По данным ВОЗ, только тяжелыми формами гриппа в мире ежегодно заболевают 3–5 млн человек.
Ежегодно в РФ гриппом и другими ОРВИ заболевает 25–35 млн, из них 45–60% − дети.
Экономический ущерб РФ от сезонного эпидемического гриппа составляет до 100 млрд руб./год, или порядка 85% экономических потерь от инфекционных болезней.

Грипп − острое респираторное вирусное заболевание, этиологически связанное с представителями трех родов − Influenza A virus (вирусы гриппа А), Influenza В virus (вирусы гриппа В) и Influenza С virus (вирусы гриппа С) − из семейства Orthomyxoviridae.

Каждые 10–20 лет в мире происходят пандемии гриппа.
Первой подробно описанной пандемией гриппа является «Испанка» 1918–1919 годов.
Унесла около 40 миллионов жизней.
Пандемия «Азиатского гриппа» 1957 года - умерло около 4 миллионов человек
Пандемия гриппа «Гонконг» в 1968 году – умерло около 1 миллиона человек.

По опыту пандемии гриппа А/H1N1/09 общая летальность больных составила около 0,5%.
По данным различных источников, во всем мире было зафиксировано от 17,4 до 18,5 тысячи летальных случаев (лабораторно подтвержденных) от пандемического гриппа А/H1N1/09.

На поверхности вириона вируса гриппа А имеются две молекулы: гемагглютинин (с помощью которого вирион прикрепляется к поверхности клетки-мишени) и нейраминидаза, разрушающая клеточный рецептор. В настоящее время известны 16 типов гемагглютинина (Н1, Н2, …, Н16) и 9 типов нейраминидазы (N1, N2, …, N9).
Комбинация типа гемагглютинина и нейраминидазы (например, H1N1, H3N2, H5N1 и т. п.) называется субтипом: из 144 (16 × 9) теоретически возможных субтипов на сегодняшний день известны не менее 115.

Пандемия гриппа в 2009 г., получившая известность как «свиной грипп», была вызвана именно вирусом А/H1N1/09, обладающим наибольшим генетическим сходством с вирусом свиного гриппа.
«Свиной грипп» – это комбинация генетического материала уже известных штаммов – гриппа свиней, птиц и человека.
Вирусы этого штамма передаются от человека к человеку и вызывают заболевания с симптомами, обычными для гриппа.

МОДЕЛЬ СТРОЕНИЯ ВИРУСА ГРИППА H1N1

Данные ЕБ ВОЗ об эпидемии гриппа в 2015 -2016 гг.
У 95% пациентов, госпитализированных в ОРИТ с тяжелыми формами болезни, был выявлен вирус гриппа А(Н1N1)pdm09.
А(Н1N1)pdm09 – респираторная инфекция с трудно предсказуемым течением и быстро развивающими жизнеугрожающими осложнениями (пневмонии, ОРДС, токсический геморрагический отек легких, ОДН, инфекционно-токсический шок, отек головного мозга, острая иммуносупрессия, тяжелая декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний.

Клинические проявления гриппозной пневмонии

Особенности эпидемиологии вируса гриппа А/H1N1 swl
Высокий риск развития острого респираторного дистресс-синдрома – некардиогенного отёка лёгких (ОРДС), высокая частота развития ранних (вирусных) пневмоний, высокая вероятность деструктивных и некротических процессов в лёгочной ткани, возникающих при вирусных пневмониях

Пневмония является наиболее частным осложнением гриппа А H1N1 и определяет тяжесть течения болезни.
«Сигналами опасности» тяжелого течения являются высокая температура тела продолжительностью более 3 суток, приступы непродуктивного кашля, чувство нехватки воздуха, появление и нарастание одышки, цианоз кожи и слизистых оболочек, появление прожилок крови в мокроте, боли в грудной клетке, снижение показателей АД, адинамия или возбуждение.
Пневмония при гриппе может также развиться и в более поздние сроки.

Молекулярно-генетические свойства штаммов вируса гриппа A (H1N1)
Выделенные из аутопсийного материала штаммы выявили увеличение авидности к специфическим рецепторам клеток (α2′-3′-сиалозидам), расположенным в дистальных отделах ДП.
Именно поэтому, штаммы вируса гриппа A (H1N1) проявляют большую тропность к нижним дыхательным путям с ранним формированием ОП.

Клинико-патогенетическая
классификация вирусных пневмоний
Первичная: острая интерстициальная и геморрагическая (развивается в первые 2–3-е суток заболевания).
Вторичная: вирусно-бактериальная и бактериальная (поздняя гриппозная пневмония -заболевание конца первой и начала второй недели от появления первых клинических проявлений).
Третичная: может развиться в поздние сроки – после 14 дня от начала заболевания.

Гриппозная пневмония(первичная).
1 – ый тип. Пневмония первых двух дней заболевания.
Этиология вирусная (А H1N1)

Первичная вирусная пневмония
(Пневмония первых 2-х дней заболевания)
Этиология вируса H1N1 подтверждена
молекулярными методами (RT-PCR)
Отсутствуют доказательства бактериальной
природы
Опасификация альвеол в базальных отделах
легких
Острая дыхательная недостаточность

Гриппозная пневмония (вторичная)
2–ой тип. Пневмония конца первой и начала второй недели от начала заболевания.
Этиология вирусно – бактериальная (St. Pneumonia, St. aureus и др. возбудители)

Гриппозная пневмония(третичная)
3-ий тип. Пневмония после 14 дня от начала заболевания;
Возбудители - грамотрицательная флора.

Морфологические изменения ДП
Поражение слизистых оболочек верхних и нижних отделов респираторного тракта характеризуется диффузной яркой гиперемией слизистой оболочки ротоглотки, гиперемией и цианозом слизистой оболочки мягкого нёба с множественными точечными кровоизлияниями в области слизистой мягкого нёба, отёчностью и цианозом язычка, гиперемией задней стенки глотки, трахеи и гиперплазией лимфоидных фолликулов

Патологоанатомические изменения при гриппе А/ H1N1 swl подобны таковым при сибирской язве: множественные кровоизлияния в головной мозг (шапочка «кардинала»), сосудистое полнокровие («черепашье» лёгкое), в ветвях лёгочных артерий белые и красные тромбы, раннее развитие лёгочного фиброза – по контуру альвеол появление гиалиновых мембран, внутриальвеолярный отёк

Группы риска тяжелого течения гриппа
пациенты молодого возраста с выраженным ожирением
пациенты с ХОБЛ (злостные курильщики)
беременные и женщины в послеродовом периоде (2 недели) (беременные женщины с клиническими проявлениями гриппа подлежат срочной госпитализации)
младенцы и дети младше 2 лет
пожилые (65 и более лет)
постояльцы домов престрарелых и хосписов

Группы риска тяжелого течения гриппа
УХУДШАЮТ ТЕЧЕНИЕ ГРИППА:
болезни и пороки развития ЦНС
врождённые и приобретённые пороки сердца, нарушения сердечного ритма
ИБС, постинфарктный кардиосклероз
гипертоническая болезнь
хронические заболевания органов дыхания
хронический гломерулонефрит
болезни обмена веществ
болезни крови и кроветворных органов

Риск летального исхода при коморбидной патоллогии
Сочетание ССЗ и ХОБЛ: показатель смертности – 870 на 100 тыс.насел.
ССЗ + СД– 481 на 100 тыс.нас.
Только заболевания легких – 240 на 100 тыс.
Только ССЗ – 104 на 100 тыс.нас.
Смертность среди здоровых взрослых без коморбидного фона – 2 на 100 тыс.
(Шестакова М.В., 2016)

Риск летального исхода и возраст
Смертность среди пациентов в возрасте 5-19 лет – 0,9 на 100 тыс.чел.
Смертность среди пожилых, старше 65 лет – 103,5 на 100 тыс.
80% летальных исходов – пожилые
Частота летальных исходов от гриппа в мире в целом – 0,01 – 0,2%
(Цит. по Шестаковой М.В., 2016)

Развитие пневмоний в разных возрастных группах больных гриппом
- 5 лет – 26,3
5-49 – 11,5
50-64 – 53,3
65-69 – 106.4
70 – 74 – 207,4
75 – 79 – 312,2
80-84 – 376,2
85 и более – 777,3
Развитие пневмонии после 85 лет в 70 раз выше в сравнении с больными до 50 лет

Проявления тяжелого течения гриппа
При тяжёлом течении развивается ДН, выраженная гипоксия, коагулопатия.
На фоне лёгкого течения в течение 1–2 часов происходит резкое утяжеление состояния больного, развитие ОРДС.
Возможны осложнения: ИТШ, геморрагический шок, миокардит, поражение ЦНС и почек

Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС)
(«Шоковое» легкое, некардиогенный отек легких, «влажное легкое»)

КЛАССИФИКАЦИЯ ОРДС
Легкая ст.–PO2/FiO2 ->200 mmHg
Средняя ст–PO2/FiO2 <200 mmHg
Тяжелая ст.-PO2/FiO2 <100 mmHg

Диагностический алгоритм при поражении легких при гриппе A H1N1

Диагностический алгоритм
Клиническая картина
Эпидемиологический анамнез (эпидемиологический кластер)
Синдром дыхательных расстройств

Диагностический алгоритм
Гипоксемия – сатурация ниже 90%

Программа обследования
Анализ крови
Анализ мочи
Анализ мокроты
ЭКГ
Рентгенография органов грудной клетки
Молекулярно-генетическое (мазок из зева, носоглотки)

Лечебный алгоритм
Базисная антивирусная терапия –стартовая эмпирическая терапия
Респираторная поддержка
Антибиотики (по показаниям)
Вспомогательная терапия

Медикаментозная терапия ПВП.
Антивирусная терапия
Антивирусными препаратами выбора являются ингибиторы вирусной нейраминидазы осельтамивир и занамивир [A].
В связи с устойчивостью вируса гриппа A/H1N1/2009 к амантадину и римантадину их применение нецелесообразно [C].
Обычно осельтамивир (Тамифлю®) применяется перорально в капсулах по 75 мг или в виде суспензии, приготавливаемой из порошка 12 мг/мл ex tempore.
РРО «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа» 2013

Медикаментозная терапия ПВП.
Антивирусная терапия
Занамивир (Реленза®) взрослым и детям старше 5 лет: 2 ингаляции по 5 мг два раза в день в течение 5 дней.
Занамивир применяется и при резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру.
Альтернативные противовирусные препараты (перамивир, рибавирин) в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру.
Занамивир – препарат 1 – го выбора у беременных женщин [D].
РРО «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа» 2013

Отечественный препарат имидазолилэтанамид пентадидовой кислоты (Ингавирин®) – противовирусный препарат, эффективность которого доказана в клинических исследованиях в ведущих научных центрах России.
Обычно применяется перорально однократно в дозе 90 мг в сутки.
РРО «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа» 2013

Учреждение-разработчик:
ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Составители:
Директор ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава России, академик РАН, д.м.н., профессор А.Г. Чучалин
Профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России, д.м.н. И.В. Шестакова
Заведующий кафедрой лучевой диагностики и медицинской физики ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, главный внештатный специалист по лучевой диагностике Минздрава России, д.м.н., профессор И.Е. Тюрин
Доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, к.м.н. И.Е. Проценко
Заведующий кафедрой пульмонологии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н., профессор А.С. Белевский
Заместитель директора по научной работе, заведующий клиническим отделом ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, д.м.н., профессор С.Н. Авдеев

Схемы лечения гриппа для взрослых: легкие, среднетяжелые, не осложненные формы
«Методические рекомендации по диагностике и лечению гриппа» М.,2016

Лечение взрослых больных тяжелыми и осложненными формами гриппа (опыт НИИ Пульмонологии, г.Москва)
РРО «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа» 2013
«Методические рекомендации по диагностике и лечению гриппа» М.,2016

NB!
Максимальный лечебный эффект от применения противовирусных препаратов отмечен только при начале лечения в первые 2 дня болезни.
РРО «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа» 2013

Лабораторный контроль

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ПРАВИЛО НАЗНАЧЕНИЯ АБ ПРИ ГРИППЕ

ПРАВИЛО НАЗНАЧЕНИЯ АБ ПРИ ГРИППЕ

Распространенную в некоторых регионах практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.), цефазолина и ципрофлоксацина при лечении ВП следует признать ошибочной, так как они не активны в отношении ключевых возбудителей ВП.
(А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ВЗРОСЛЫХ:
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ.
М., 2010)

…«В настоящее время отсутствуют доказательства целесообразности назначения биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (исключая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и IgG для внутривенного введения), а также длительного применения НПВС и ненаркотических анальгетиков при ВП».
…«Эффективность и безопасность названных ЛС не подтверждены результатами рандомизирован-ных контролируемых КИ, что не дает оснований рекомендовать их для лечения ВП»
(А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ВЗРОСЛЫХ: ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ. М., 2010)

Глюкокортикостероиды и НПВП
Так называемые стрессовые (или малые/средние) дозы глюкокортикостероидов (ГКС) могут быть эффективны у больных с рефрактерным септическим шоком и с ранней фазой ОРДС [B].
Положительная роль ГКС при тяжелых формах вирусной инфекции А/H1N1 без рефрактерного сепсиса/ раннего ОРДС не подтверждена опытом сезона эпидемии 2009-2010 гг.
При гриппе следует избегать назначения салицилатов (аспирина и продуктов, содержащих аспирин) детям и молодежи (моложе 18 лет) вследствие риска развития синдрома Рейе.
Предпочтение имеют парацетамол или ацетаминофен, назначаемые перорально или в виде свечей.

N-ацетилцистеин
Важное звено патогенеза ОРДС при тяжелом гриппе, является оксидативное повреждение структур легких, вызываемое активными формами кислорода (свободными радикалами).
В ряде рандомизированных клинических исследований показано, что назначение больным ОРДС высоких доз NAC в/в (40-150 мг/кг веса в сутки - флуимуцил) ускоряет разре-шение ОРДС, повышает индекс оксигенации и уменьшает длительность респираторной поддержки [C].

Респираторная поддержка
Кислород
Беродуал ч/з небулайзер
Ацетилцистеин в/в
Неинвазивная вентиляция легких
Альвеолярная перкуссия
Искусственная вентиляция легких

Неинвазивная вентиляция легких
Согласно рекомендациям Европейского Респираторного Общества, НВЛ не рекомендуется в качестве альтернативы инвазивной вентиляции для больных с пневмонией/ОРДС, вызванными вирусом гриппа А/H1N1/09, т.е. при тяжелой гипоксемической ОДН.

Ингаляция NO
Применение прон – позициии при ИВЛ
ИВЛ в режиме ПДКВ на 8-10 мм Н2О
Объемы вентиляции – 6 мл/кг идеальной массы тела
Респираторная поддержка

Виды респираторной поддержки
Кислородотерапия (при SpO2 80-88% ингаляции кислорода при помощи простой носовой маски (FiO2 45-50%) или маски с расходным мешком (FiO2 75-90%).
Неинвазивная вентиляция легких, т.е. вентиляционное пособие без постановки искусственных дыхательных путей (интубационной или трахеостомической трубок), с помощью масок.
Показания:
Выраженная одышка в покое, ЧДД > 30/мин
РаО2/FiО2 < 250 мм рт.ст.
РаСО2 > 50 мм рт.ст. или рН < 7,3
ИВЛ: тактика протективной вентиляции легких (с использованием малых VT и подхода «открытого легкого»), что позволяет значительно уменьшить риск вентилятор-ассоциированного повреждения легких.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Экстракорпоральная мембранная оксигенация
При быстром прогрессировании ОРДС у больных с гриппом осуществляется ЭКМО.
При ОДН, когда несмотря на вдыхание смеси, содержащей более 50% кислорода, напряжение кислорода в артериальной крови не поднимается выше 50 мм рт.ст также показана ЭКМО

АППАРАТУРА ДЛЯ
ПРОВЕДЕНИЯ ЭКМО

Профилактика заболеваемости среди медработников в стационаре, контактируюших с больным гриппом
Использовать медицинскую или хирургическую маску;
придавать особое значение гигиене рук;
обеспечивать помещения и средства для гигиены рук;
использовать халат и чистые перчатки.

СИТУАЦИЯ ПО ГРИППУ В РД ЭПИДСЕЗОНА 2015 - 2016 гг.
Вирус А H1N1 подтвержден у 116 чел
Вирус А H3N2 – 15 чел
Вирус гриппа В - 1 чел
Мах заболеваемость в РД 13 на 10000 (эпидпорог 15 на 10000)
Вирусная пневмония Н1N1 доказана у 20 человек
Вирус H3N2 выявлен у 3 больных пневмонией
Вирус В – у 1 человека
Подтвержденных случаев смерти от гриппа А H1N1 в 2016 г. – 5 случаев

СИТУАЦИЯ ПО ГРИППУ В РД ЭПИДСЕЗОНА 2015 - 2016 гг.
Вирус А H1N1 подтвержден у 116 чел
Из 53 человек переболевших пневмонией привитых всего 3.
Из 5 умерших от гриппа в сезоне 2015 – 2016 гг. 4 умерли от гриппа А H1N1 с поражением легких и развитием ОРДС с полиорганной недостаточности
1 ребенок умер от вирусного энцефалита и синдрома Рея.

ОШИБКИ, ДОПУЩЕННЫЕ ПРИ ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГРИППОЗНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
Позднее обращение больных за медпомощью. Теряется драгоценное время для своевременной и адекватной терапии рекомендованными противогриппозными препаратами озельтамивир и занамивир – первые 2 суток от начала заболевания.
Не анализировался эпиданамнез больных.
Ожидание врачами ПЦР–подтверждения гриппа А H1N1.
По всем клиническим рекомендациям допустима диагно-стика гриппа без уточнения и немедленное начало противовирусной терапии. При получении результата диагноз уточняется. Особенно это касается случаев с поражением легких, подтвержденных рентгенданными!!!

ОШИБКИ, ДОПУЩЕННЫЕ ПРИ ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГРИППОЗНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
4. Ошибки при проведении обследования: отсутствие МСКТ легких, ЭХОКГ с оценкой легочного кровотока, мониторирования по насыщению крови О2 (пульсоксиметрия, рО2 и рСО2).
5. Применение препаратов с сомнительной эффектив-ностью и не рекомендованных для лечения тяжелого гриппа, особенно с поражением легких. (Что касается препарата Арбидол, то в последних методических рекомендациях 2016 г., утвержденного МЗ РФ он разрешен к применению при лечении только нетяжелых форм гриппа А H1N1).
6. Неадекватного проведения антибактериальной терапии, несоблюдение дозировок и рекомендованных антибиотиков.

О ситуации по заболеваемости гриппом и ОРВИ за 41-ю неделю (10.10.2016 - 16.10.2016)
В настоящее время на территории РФ, как и во всей Европе, регистрируется низкий уровень заболеваемости ОРВИ.
На 41 неделе (10.10.2016 - 16.10.2016) превышение недельных эпидемических порогов по совокупному населению в целом отмечено в 5-ти субъектах РФ: Вологодской , Кемеровской, Новосибирской областях, Ненецком и Ямало-Ненецком АО.
В настоящее время (по результатам лабораторного монито-ринга) заболеваемость связана с вирусами не гриппозной этиологии (вирусами парагриппа, аденовирусами, РС-вирусами и др.).
По состоянию на 17.10.2016 в целом по стране привито против гриппа более 32,7 млн. человек (23% от численности населения), из них 8,3 млн. детей.
Официальные данные Роспотребнадзора РФ, 2016, 17 окт.

Противогриппозная вакцина (Гриппол, Гриппол +, Совигрипп)
#
Превенар® 13 – конъюгированная пневмокококковая вакцина нового поколения
Пневмо 23 – пневмококковая 23 валентная вакцина
НА 45,6% ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ПНЕВМОНИЕЙ