Основы спирометрии (модуль1) презентация

В результате изучения этого модуля Вы сможете
Объяснить понятие дыхания человека
Объяснить показания и противопоказания для проведения спирометрии
Более детально разобраться в патофизиологии формирования обструктивных нарушений при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких, их роль в клинических проявлениях этих заболеваний
Определить роль спирометрии в диагностике обструктивных заболеваний легких
Определить роль пикфлоуметрии в клинической практике
Изучить теоретические основы спирометрии:
основные объемы и емкости легких
основные спирометрические показатели при спокойном и форсированном выдохе
этапы формирования кривой «поток-объем»
понятие «должных величин» основных спирометрических параметров

Дыхание человека
Внешнее дыхание (легочное) включает легочную вентиляцию и легочный газообмен (диффузия газов через альвеолярно-капиллярную мембрану, легочная перфузия)
Цель - обмен газов между атмосферным воздухом и кровью легочных капилляров.
Внутреннее или тканевое дыхание – комплекс метаболических реакций

Для нормальной легочной вентиляции необходимо:
Свободное прохождение воздуха по бронхиальному дереву до респираторных отделов
Достаточное количество альвеол, способных к газообмену

Типы вентиляционной недостаточности:
обструктивный, связанный с нарушением прохождения воздуха по бронхам
рестриктивный (ограничительный), связанный с уменьшением общей площади газообмена или со снижением способности легочной ткани к растяжению при дыхании

Информация для изучения по теме модуля 1
Для большей информации по характеристике спирометров, показания и противопоказания к проведению спирометрии, технические требования к спирометрам и процедуре исследования , прочитайте раздел 1.1

Спирометрия
Спирометрия представляет собой неинвазивный метод измерения воздушных потоков и объемов при выполнении спокойных и форсированных дыхательных манеров
Наиболее частым показанием к проведению спирометрического исследования является диагностика обструкции дыхательных путей

Кто проводит исследование?
ВРАЧ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ – Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 11 марта 2019 г. N138н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач функциональной диагностики»
ВРАЧ-ПУЛЬМОНОЛОГ – Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 19 марта 2019 г. N154н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-пульмонолог»
ВРАЧ–АЛЛЕРГОЛОГ-ИММУНОЛОГ – Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 14 марта 2018 г. N138н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач - аллерголог-иммунолог»
ВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ – Проект Приказа Министерства труда и социальной защиты РФ "Об утверждении профессионального стандарта "Врач общей практики (семейный врач)" (подготовлен Минтрудом России 27.11.2018) – на согласовании с Юридическим департаментом Минздрава*
* (необходимые умения) Проводить диагностические процедуры, медицинские вмешательства/манипуляция и интерпретировать их результаты у пациентов в соответствии с Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. N 543н
– Спирометр входит в стандарт оснащения центра (отделения) общей врачебной практики (семейной медицины) – Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. N543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»

Основные документы, регламентирующие проведение спирометрии
Методические рекомендации по использованию метода спирометрии. Российское респираторное общество. Утверждены Минздравом России в 2021г. [Электронный ресурс] //Spulmo.ru: информ.-образовательный портал. М., — 2021. — https://spulmo.ru/upload/spirometriya_18_11_2021_extEd_white.pdf?t=1
Graham B. L., Steenbruggen I., Miller M. R. et al. Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respira- tory Society Technical Statement //Am. J. Respir. Crit. Care. Med. — 2019. — Vol.200. — No4. — e70–e88. DOI: 10.1164/rccm.201908–1590ST

Показания к спирометрии (1)
Диагностика:
1) установление причины респираторных жалоб больного, клинических симптомов либо отклонений в лабораторных показателях;
2) оценка влияния болезни на легочную функцию;
3) скрининг популяций людей с высоким риском легочных заболеваний;
4) предоперационная оценка риска;
5) оценка прогноза заболевания
6) Оценка функционального состояния пациента перед участие в программах с физическими нагрузками высокого уровня.

Показания к спирометрии (2)
Наблюдение:
1) оценка эффективности лечебных мероприятий;
2) мониторирование течения заболевания с нарушением легочной функции;
3) наблюдение за популяциями лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных факторов;
4) мониторирование побочных эффектов лекарств с известной способностью вызывать повреждения легких.
Экспертная оценка нетрудоспособности :
1) обследование больного перед началом реабилитации;
2) оценка рисков как части экспертной оценки нетрудоспособности;
3) экспертная оценка состояния здоровья по другим юридическим поводам. Общественное здоровье
1) эпидемиологические исследования;
2) расчет должных значений спирометрических показателей;
3) клинические исследования

Относительные противопоказания к спирометрии расширены в новой редакции рекомендаций АТО/ЕРО (2019), РРО (2021)
Потенциальные риски спирометрии связаны с форсированным выдохом, который увеличивает внутригрудное, интраабдоминальное и внутричерепное давление, венозный возврат, системное кровяное давление, потребность миокарда в кислороде
Из-за увеличения потребности миокарда в кислороде или изменения артериального давления
Острый инфаркт миокарда в течение 1 недели;
Системная гипотензия или гипертензия;
Значительная предсердная/желудочковая аритмия;
Некомпенсированная сердечная недостаточность;
Неконтролируемая легочная гипертензия;
Острое легочное сердце;
Клинически нестабильная легочная эмболия;
История обморока, связанного
с форсированным выдохом/кашлем

Относительные противопоказания к спирометрии расширены в новой редакции рекомендаций АТО/ЕРО (2019)
Вследствие повышения внутричерепного / внутриглазного давления
Аневризма головного мозга;
Операция на головном мозге в течение 4-х недель;
Недавнее сотрясение мозга с продолжающимися симптомами;
Глазная хирургия в течение 1 недели

Относительные противопоказания к спирометрии расширены в новой редакции рекомендаций АТО/ЕРО (2019)
Из-за увеличения давления в пазухе и среднем ухе
Хирургия пазухи или среднего уха хирургия или инфекция в течение 1 недели
Вследствие повышения внутригрудного и/или внутрибрюшного давления
Наличие пневмоторакса;
Торакальная хирургия в течение 4 недель;
Абдоминальная хирургия в течение 4 недель;
На поздних сроках беременности

Относительные противопоказания к спирометрии расширены в новой редакции рекомендаций АТО/ЕРО (2019)
Вопросы инфекционной безопасности
Активная или предполагаемая трансмиссивная респираторная или системная инфекция, включая туберкулез;
Физические условия, предрасполагающие к передаче инфекций, таких как кровохарканье, значительные вы- деления или поражения полости рта или кровотечение из полости рта

Относительные противопоказания не исключают спирометрии, но должны учитываться при назначении
Решение о проведении спирометрии принимается лечащим врачом на основании оценки им рисков и преимуществ спирометрии для конкретного пациента!
Спирометрия должна быть прекращена, если пациент испытывает боль во время выдоха, если невозможен полноценный контакт с пациентом (ментальные, возрастные, языковые причины).
Потенциальные противопоказания должны быть включены в форму направления на спирометрию.
Пациентов с относительными противопоказаниями лучше направлять для проведения спирометрии в специализированные центры (отделения функциональной диагностики стационара)

Гигиенические требования при проведении спирометрии являются обязательными для предотвращения передачи инфекции
Инфекция может передаваться через поверхности, находящиеся в контакте со слизистыми оболочками исследуемого и воздушно-капельным путем ((мундштуки, ручные спирометры, подлокотники кресел и внутренние поверхности спирометров)
Загубники, мундштуки должны использоваться у каждого пациента только однократно
Использование одноразовых фильтров с мундштуками, уменьшает загрязнение спирометра
Оператор должен мыть руки или пользоваться дезинфицирующим средством для рук перед контактом с каждым новым пациентом. Использование одноразовых перчаток для каждого пациента не исключает необходимости мытья рук или дезинфекции
Пациенту также следует дать дезинфицирующее средство для обработки рук, потому что пациенты будут касаться различных поверхностей

Основные объемы легких
ЖЕЛ (VC = Vital Capacity) - жизненная ёмкость лёгких (объём воздуха, который выходит из лёгких при максимально глубоком выдохе после максимально глубокого вдоха)
РOвд (IRV = inspiratory reserve volume) - резервный объём вдоха(дополнительный воздух) - это тот объём воздуха, который можно вдохнуть при максимальном вдохе после обычного вдоха
РOвыд (ERV = Expiratory Reserve Volume) - резервный объём выдоха(резервный воздух) - это тот объём воздуха, который можно выдохнуть при максимальном выдохе после обычного выдоха
Дыхательный объем – объем воздуха при спокойном дыхании
Остаточный объем – воздух, который остается в легких после максимального выдоха
Функциональная остаточная емкость – объем воздуха в легких после нормального выдоха
При спирометрии можно измерить только ЖЕЛ!
Остальные объемы можно измерить при проведении бодиплетизмографии
На следующем слайде представлено графическое изображение дыхательных объемов легких

Форсированная спирометрия – это
спирометрия с максимальным усилием на вдохе и выдохе

Основные основные спирометрические показатели при спокойном и форсированном выдохе.
Тест ФЖЕЛ (форсированная жизненная ёмкость легких)
ФЖЕЛ = ФЖЕЛвыд (FVC = forced vital capacity). Форсированная жизненная ёмкость легких - объём воздуха, выдыхаемый при максимально быстром и сильном выдохе.
ОФВ1 (FEV1 = forced expiratory volume in 1 sec) - объём форсированного выдоха за 1 секунду - объём воздуха, выдохнутого в течение первой секунды форсированного выдоха.
ОФВ1/ЖЕЛ (FEV1/VC) - отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ
МОС25 (MEF25 = FEF75 = forced expiratory flow at 75%) – максимальная объёмная скорость после выдоха 25% ФЖЕЛ
МОС50 (MEF50 = FEF50 = forced expiratory flow at 50%) - максимальная объёмная скорость после выдоха 50% ФЖЕЛ
МОС75 (MEF75 = FEF25 = forced expiratory flow at 25%) - максимальная объёмная скорость после выдоха 75% ФЖЕЛ
ПОСвыд (PEF = peak expiratory flow) - пиковая объёмная скорость выдоха
СОС25-75 (FEV 25-75; MEF25-75) - средняя скорость форсированного экспираторного потока на уровне 25% и 75% ФЖЕЛ
FET – время выдоха
Объем обратной экстраполяции (BEV, Evol)
ФЖЕЛ вд - форсированная жизненная ёмкость легких вдоха (инспираторная)

Кривая «поток-объем» и спирометрические параметры

Информация для изучения по теме модуля 1
Как образуется кривая «поток-объем» и об основных спирометрических параметрах Вы можете прочитать в электронном учебнике в разделе 1.2

Пикфлоуметрия - исследование, которое измеряет один параметр: пиковую объемную скорость выдоха
В домашних условиях для мониторирования выраженности обструкции удобно использовать показатель пиковой объемной скорости выдоха (ПОСвыд), определяемой с помощью индивидуального пикфлоуметра.
ПОСвыд – показатель, который измеряется в течение короткого отрезка времени сразу после начала выдоха и выражается либо в л/мин, либо в л/сек.
ПОСвыд в большей степени, чем другие показатели, зависит от усилия пациента: для получения воспроизводимых данных пациент должен в начале выдоха приложить максимум усилия

Пикфлоуметрия не заменяет спирометрию!
Метод позволяет определить суточную изменчивость выраженности бронхиальной обструкции
Регулярное измерение ПОСвыд служит легкодоступным методом объективной оценки эффективности терапии при ежедневном самоконтроле пациентами с бронхиальной астмой своего состояния

Правила пикфлоуметрии
Поставить указатель у начала цифровой шкалы, не касаясь пальцами
Сделать максимально глубокий вдох и плотно сжать губами мундштук
Выдохнуть сильно и резко
Посмотреть результат и повторить еще 2 раза
Отметить лучший из 3-х
Сверить результат с показателем номограммы прибора или с собственным лучшим.

Мониторирование ПОСвыд у больных БА
Позволяет установить контроль за степенью тяжести БОС в динамике
Оценить эффективность терапии
Корректировать дозы препаратов при длительной терапии
Выявить ранние признаки обострения

Мониторирование ПОСвыд у больных БА
Измерять ПОСвыд утром в % от лучшего показателя
Измерять ПОСвыд вечером в % от лучшего показателя
Индекс суточной вариабельности:
Разность между вечерним и утренним показателем ПОСвыд разделить на половину суммы этих показателей и умножить на 100%
Больше узнать о пикфлоуметрии, ведении дневника пик-флоу пациентом с бронхиальной астмой и как за ним ухаживать найдете в материалах модуля 1

А теперь о норме спирометрических показателей.
Что является нормой, а что патологией?
Любое измерение, каким бы оно ни было, приобретает смысл только в сравнении со стандартом
В настоящее время используются спирометрические критерии, которые базируются на должных величинах. Обычно в медицине для оценки изменения показателя его значение сопос­тавляется с нормой, под которой понимается среднее значение показателя, основанное на измерении таковых у большой группы здоровых лиц. Однако для оценки показате­лей спирометрии такой подход невозможен, так как их нормальные значения су­щественно зависят от пола, возраста, роста и этнических характеристик.

Понятие «должных величин» основных спирометрических параметров
В спирометрии для каждого показателя рассчиты­вается значение, являющееся ожидаемой величиной для здорового человека данного пола, роста и возраста, которое получило название «должная» величина.
Должные значения определяются с помощью уравнений линейной регрессии зависимости объема легких от возраста.
Должные значения параметров означают, что они встречаются в популяции чаще всего у людей определенного возраста, пола и расы.
У некоторых людей индивидуальные значения отличаются от должных в разной степени
У большинства людей (у 90%) эти отличия (отклонение) минимальные, допустимые
У 10% людей – не соответствуют норме (у 5% выше нормы, у 5% ниже нормы)

Диапазон нормальных значений
Соответствующую должную величину (по полу, возрасту и росту) в каждом конкретном случае принимают за 100%, а полученную при спирометрии выражают в процентах по отношению к должной.
Использование 80% от должной величины в качестве значения нижней границы нормы ФЖЕЛ и ОФВ1 может приводить к ошибкам интерпретации результатов спирометрии
Существует несколько десятков систем должных величин (Knudson, Европейского общества угля и стали – ECCS 1993, Клемента Р.Ф.1986, Global Lung Initiative, GLI 2012 и др.).
Современные спирометры автоматически рассчитывают должные значения и диапазон нормальных значений (надо только выбрать в спирометре необходимую систему должных величин)

Понятие «должных величин»
основных спирометрических параметров
Использование должных величин уменьшает, но не устраняет полностью индивидуальных различий здоровых людей, которые для большинства показателей находятся в пределах 80–120% должных значений, а для некоторых - в еще более широком диапазоне. Важно знать, какая система должных величин используется.
Для лучшего понимания что такое «должная величина» спирометрических показателей изучите шутливую презентацию, которая находится в папке материалы модуля 1, прочитайте статью Е.А. Андреевой и соавт. и методические рекомендации по спирометрии Российского респираторного общества на стр.19-20 (Вы их найдете в папке «материалы курса»).

В современном спирометре должны быть предусмотрены должные величины Global Lung Initiative, GLI 2012г.
Согласно обновленным рекомендациям АТО/ЕРО (2019) система должных значений по умолчанию для всех возрастов должна быть представлена уравнениями, разработанными Глобальной легочной инициативой в 2012 г.

Ключевые положения модуля 1
Всем пациентам с хроническими респираторными жалобами и курящим лицам показано проведение спирометрии
Интерпретация спирограммы основана на анализе спирометрических показателей графических кривых
Показатели ОФВ1, ПОСвыд, ОФВ1/ФЖЕЛ являются ведущими в определении обструктивных нарушений вентиляции легких