Особенности при повреждения пищевода. Клиника. Диагностика. Осложнения. Хирургическое лечение презентация

План
Анатомия пищевода
Этиология
Классификация
Клиника
Диагностика
Лечения

Пищевод
1 — околоушная железа; 2 — зубы; 3 — полость рта; 4 — глотка; 5 — язык; 6 — подъязычная железа;
7 — поднижнечелюстная железа; 8 — пищевод; 9 — желудок; 10 — печень; 11 — общий желчный проток;

Повреждения пищевода — нарушения целостности его стенки.
Травматические повреждения пищевода относятся к наибо­лее тяжелым заболеваниям органов грудной клетки, что подтвер­ждается высокой летальностью, нередко достигающей 30- 55 %.
Ятрогенные повреждения – 75,5%, повреждения инородным телом – 7,3%, травма – 4,9%, спонтанные разрывы – 12,3%.

Этиология
- Ятрогенные:
• ФЭГДС
• Бужирование
• Назогастральная интубация ЖКТ
• Трахеостомия
• Интубация трахеи
• Операции на органах грудной клетки, шеи и живота
- Инородные тела
• Заболевания пищевода, ведущие к перфорации его стенки(опухоли,язвы, химические ожоги и т.п.)
• Разрывы пищевода после рвоты (75% случаев), напряжения и кашля:
• Синдром Мэлори-Вейсс
-Спонтанный разрыв пищевода(синдромБурхаве)
• Нарушения координации верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров в результате алкогольногоопьянения, заболеваний ЦНС
- Повреждения
• Холодным оружием
• Огнестрельным оружием
• При закрытых травмах тела.
• Повреждения шейного отдела пищевода — развивается около или позадипищеводная гнойно-некротическая флегмона шеи
• Повреждения грудного отдела пищевода — медиастинит, при повреждениях плевры — плеврит, перикарда— перикардит
• Повреждения брюшного отдела пищевода — перитонит.

Классификация повреждений пищевода. Травматические повреждения пище­вода подразделяются (Б. Д. Комаров):
1) по локали­зации — травмы шейного, грудного, абдоминального отделов пи­щевода;
2) по распространенности — одиночные и множествен­ные;
3) по глубине — проникающие и непроникающие (ссадины, разрывы слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной оболочки);
4) по механизму травмы — колотые, резаные, огне­стрельные, пролежни и сочетанные повреждения;
5) по состоя­нию стенки пищевода — повреждения неизмененной стенки, руб­цово-измененной или пораженной неопластическим процессом;
6) по сопутствующим повреждением — травмы пищевода без по­вреждения прилежащих органов, только с ложным входом в сре­достение; травмы пищевода, сочетающиеся с повреждением медиастинальной плевры (справа, слева, двусторонняя), трахео­бронхиального дерева, крупных сосудов;
7) по этиологическому признаку — повреждение пищевода инородными телами, инструментами (при фиброгастроскопии, бужировании, кардиодилатации, инту­бации трахеи), при проникающих ранениях груди и шеи, при за­крытой травме груди и шеи, при хирургических вмешательствах.

Симптомы повреждений пищевода.
Симптоматика повреждения пищевода многообразна. Она зависит не только от характера травмы, локализации повреждения в пищеводе, но и от развития воспалительного процесса в околопищеводной клетчатке, т. е. медиастинита. Последний в большинстве случаев развивается в течение 6-12 ч с момента травмы. Условно все имеющиеся кли­нические симптомы повреждения пищевода подразделяются на местные и общие.

Местные проявления включают боль по ходу пищевода и за грудиной, дисфагию, осиплость голоса, инфильт­рацию мягких тканей, гиперемию кожи, подкожную эмфизему, пневмоторакс.
Местные проявления повреждений пищевода наиболее выражены при проникающих ранениях и определяются локализацией повреждения в пищево­де. Так, при травме шейного отдела отмечается боль в проекции пищевода, усиливающаяся при глотании, повороте головы, осо­бенно в противоположную повреждению сторону, и иррадиирующая в затылок. Пациентов беспокоят дисфагия, подкожная эмфизема на шее. Позднее вследствие развития воспалительного процесса в клетчатке шеи появляются отечность и тугоподвижностъ шеи, гиперемия ее кожных покровов. Распространение отека на область надгортанника, околосвязочного пространства, голосовых связок приводит к осиплости голоса и дисфагии.
Ха­рактерным местным симптомом повреждения внутригрудного и абдоминального отделов пищевода является боль в груди, иррадиирующая в межлопаточную (при перфорации верхнего и сред­него отделов) или в эпигастральную (перфорация наддиафрагмального к абдоминального отделов) область. Эмфизема на шее, наоборот, встречается редко. При всех уровнях перфорации пи­щевода в 80-85 % случаев отмечается дурной запах изо рта. Его появление связано с гнойным эзофагитом и проникновением гноя в просвет пищевода из околопищеводной клетчатки.

Общие симптомы обусловлены вначале травматическим шо­ком, позднее медиастинитом и нарастающей интоксикацией. Крайне тяжелое состояние пострадавшего с прогрессирующей дыхательной недостаточностью наблюдается при вовлечении в процесс плевры с развитием пневмопиоторакса.
Ряд больных при повреждении пищевода занимают вынужденное сидячее положение с наклоном вперед, что уменьшает интенсивность боли.

В течении проникающих повреждений грудного отдела пи­щевода выделяют три фазы.
В первой фазе (начальной, фазе шока), длящейся от 30 мин до 4—5 ч, состояние больного резко ухудшается.
Вторая фаза (кажущегося благопо­лучия» ложного затишья) длится 18-36 ч и характеризуется мни­мым улучшением состояния пациентов, что проявляется умень­шением боли. Однако в этой фазе сохраняется гипертермия, на­растает обезвоживание.
В третьей фазе прогрессируют медиастинит и другие гнойно-воспалительные осложнения со стороны органов грудной клетки.

Диагностика повреждений пищевода
Решающую роль в постанов­ке правильного диагноза играют результаты рентгенологическо­го исследования пищевода, фиброэзофагоскопии.
Определенная информация может быть получена при ультразвуковом исследо­вании грудной клетки, фибробронхоскопии.
На обзорной много­осевой рентгенограмме шеи и грудной клетки при перфорации пищевода находят эмфизему средостения и шеи; расширение и уплотнение тени околопищеводного пространства, срединной тени; смещение пищевода и трахеи в сторону от зоны воспале­ния; ограничение дыхательной экскурсии диафрагмы, пневмо-, пневмогидроторакс.

Диагностика повреждений пищевода
При перфорации абдоминального или наддиафрагмального отдела пищевода с ложным ходом в брюшную по­лость, малый сальник, забрюшинную клетчатку опреде­ляются свободный газ в брюшной полости и эмфизема забрюшинной клетчатки.
Рентгеноконтрастное исследование пищевода с использо­ванием масляных (йодолипол) и водорастворимых контрастных веществ (ультравист, верографин и др.), а также взвеси бария сульфата позволяет установить локализацию, протяженность по­вреждения, что является решающим факторам в выборе лечебной тактики. Такую же информацию дает и эзофагоскопия

Осложнения
Медиастенит
Пневмоторакс
Гидроторакс
Перитонит
Кровотечение
Сепсис

Лечение повреждений пищевода
Тактика ведения больных с травматическими повреждениями пищевода дифференцированная и зависит от ве­личины дефекта стенки, времени, прошедшего с момента трав­мы, общего состояния пострадавшего. Основным методом лече­ния является хирургическое вмешательство.
При ятрогенных повреждениях бывает достаточно консервативного лечения.

В ранние сроки (до 12-24 ч) после травмы объем производимых операций включает торакотомию с ушиванием поврежденной стенки пищевода двухряд­ным швом, в том числе с его укреплением участком плевры, диа­фрагмы или сальником.Санацию средостения и плевральной полости с их дрениро­ванием по одному из известных способов; выключение пищевода из акта приема пищи и налаживание в раннем послеоперацион­ном периоде полноценного энтерального питания больных.
В запущенных случаях (медиастинит, эмпиема плевры), что наблюдается при поступлении больного через 24 ч, проводят дренирование средостения и плевральной полости или вводят в перфорационное отверстие Т-образную трубку с ушиванием ра­ны пищевода до дренажа с последующим дренированием средо­стения и плевральной полости. В обоих случаях операция допол­няется выключением пищевода из акта приема пиши.

Медиастинотомия по Шеболдаеву — Разу­мовскому или Тигелю.
Для санации воспалительных процессов, расположенных в верхнем средостении не ниже 4-5 грудных позвонков, исполь­зуется шейная медиастинотомия по Шеболдаеву — Разу­мовскому или Тигелю.
Медиастинотомия по Шеболдаеву — Разумовскому выполняется двумя способами. По первому из них мягкие ткани рассекаются вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Дренаж проводится в верхнее средостение по ходу пи­щевода. По второму способу ткани шеи рассекаются вдоль пе­реднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем вскрывают капсулу щитовидной железы и через заднюю ее стен­ку проходят в средостение между задней стенкой трахеи и пе­редней стенкой пищевода.
При медиастинотомии по Тигелю делают разрез кожи над яремной вырезкой, тупо загрудинно проходят в верх­нее средостение.

Разрыв шейного отдела пищевода. Кож- 6. Разрыв шейного отдела пищевода. Обна- ный разрез. Наложение швов места повреждения пищевода.
Разрыв шейного отдела пищевода. Пересечение лопаточно-подъязычной мышцы. 7. Разрыв шейного отдела пищевода. Наложение шва на слизистую оболочку раны пищевода.

Медиастинотомия по И. И. Насилову
В лечении повреждений пищевода у больных с локализацией воспалительного процесса в среднегрудном отделе средостения применяется задняя внеплевральная медиастинотомия по И. И. Насилову. Сущность опе­рации заключается в выполнении вертикального разреза длиной 15-20 см по наружному краю длинных мышц спины справа. Мышцы отводят к позвоночнику. Резецируют 2-3 ребра, перевя­зывают межреберные артерии. Тупо отслаивают плевру, подхо­дят к пищеводу и дренируют воспалительный очаг.
Операция Насилова. Линия кожного раз- 13. Операция Насилова. Пересечение ребер, реза. '

Операция Насилова. Обнажение пищевода, ушивание его раны, дренирование средостения

Медиастинотомия по А. Г. Савиных — Б. С. Розанову
Заднее нижнее средостение дренируется по А. Г. Савиных — Б. С. Розанову (чрезбрюшинная медиастинотомия). Показанием к такому дренированию является локализация воспалительного процесса ниже VIII грудного позвонка. Сущность метода заклю­чается в выполнении верхне-срединной лапаротомии, сагитталь­ной диафрагмотомии последующим вскрытием и дренировани­ем гнойника трубкой, выведенной через верхний угол раны.

Лечение повреждений пищевода
При крайне тяжелом состоянии больных, когда нельзя выпол­нить торакотомию, допустимо использовать дренирование сре­достения с постоянным промыванием и активной аспирацией по двухканальной трубке, проведенной через перфорационное от­верстие (метод Н. Н. Каншина).
И в до-, и в послеоперационном периоде проводится
комплексное медикаментозное лечение:
антибакте­риальную,
противовоспалительную
дезинтоксикационную
Общеукрепляющую
Иммуностимулирующую
антиоксидантную терапию, коррекцию водно-солевого, белкового, углеводного и других видов обмена веществ, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма. По показа­ниям применяются эстракорпоральные методы детоксикации.

Травматические повреждения пищевода
Повреждения пищевода являются наиболее тяжелой формой перфорации пищеварительного тракта.
Классификация
1 – внутренние (закрытые) разрывы – повреждения со стороны слизистой оболочки;
2 – наружные (открытые) разрывы – со стороны соединительнотканной оболочки или брюшины, как правило сопровождающиеся повреждением кожных покровов тела при ранениях шеи, грудной клетки и живота;
3 – неполные (разрыв в пределах одной или нескольких оболочек, но не всей толщи органа);
4 – полные (разрыв на всю глубину стенки органа).
Клиника зависит от уровня повреждения пищевода:
- в шейном отделе – развивается около – или запищеводная гнойно-некротическая флегмона шеи;
- в грудном отделе – развивается медиастинит. При одновременном повреждении плевры сопровождается плевритом, при повреждении перикарда – перикардитом;
- в брюшной полости – разворачивается клиника перитонита.

Травматические повреждения пищевода
Основные клинические проявления повреждения пищевода:
- боль по ходу пищевода;
- ощущение инородного тела в пищеводе;
- гиперсаливация;
- кровавая рвота;
- подкожная эмфизема;
- выделение слюны из раны.
Диагностика:
1 – рентгенологическое исследование: обзорная рентгеноскопия (эмфизема средостения, клетчатки шеи, гидропневмоторакс, пневмоперитонеум); контрастная полипозиционная рентгеноскопия.
2 – эзофагоскопия;
3 – при необходимости КТ, СКТ, МРТ.
Лечение:
1 – консервативное – полное исключение энтерального питания, медикаментозная коррекция нарушенного гомеостаза, а/б терапия.
2 – хирургическое:
- радикальное – устранение дефекта в пищеводе с дренированием околопищеводной клетчатки;
- паллиативное – дренирование флегмоны в шейном и верхне-грудном отделе пищевода через шейную боковую медиастинотомию, грудном отделе – чрезплевральным доступом, н/з пищевода -трансабдоминальная медиастинотомия по Б.С.Розанову. Гастростома.

Инородные тела пищевода
Клиника:
чувство страха;
боль постоянная или при глотании, локализирующаяся в горле, области яремной выямки, за грудиной;
дисфагия; гиперсаливация;
регургитация вплоть до полной непроходимости пищевода;
симптом Шлиттера – усиление болей при надавливании на гортань при наличии инородного тела в пищеводе;
триада Киллиана свидетельствует о наличии инородного тела в шейном отделе пищевода: 1 – резкая боль в области шеи с иррадиацией книзу;
2 – резкое повышение температуры тела с потрясающими ознобами;
3 - инфильтрация мягких тканей в области перстневидного хряща.
Диагностика:
1 – осмотр зева и глотки;
2 – рентгенологическое исследование (обзорная);
3 - рентгенологическое исследование (с барием или жидким контрастом);
4 – фиброэофагоскопия.
Лечебная тактика:
1 – жесткий эзофагоскоп;
2 – фиброэзофагоскоп;
3 – баллонные катетеры типа Фогарти;
4 – оперативное лечение.

Инородное тело пищевода

Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) -
Спонтанный разрыв всех слоев стенки пищевода, сопровождающийся резкой болью в груди и (или) надчревной области, иррадиирующей в спину, расстройством глотания, рвотой, затруднением дыхания, развитием шока.
Впервые был описан в 1724 году голландским врачом, членом Парижской академии наук Германом Бурхаве
Герман Бурхаве

Этиология и патогенез
Спонтанные разрывы пищевода являются редко встречающимся заболеванием, они составляют 12-13 % от всех случаев повреждения пищевода. Чаще всего они происходят у мужчин старше 50 лет.
Предрасполагающим фактором спонтанного разрыва пищевода являются изменения в мышечном слое стенки пищевода (лекарственный эзофагит, пептическая язва пищевода на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, инфекционные язвы у больных СПИДом и др.)
Непосредственной причиной является внезапное повышение давления внутри пищевода при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере в сочетании с отрицательным внутригрудным давлением, что встречается при следующих патологических состояниях:
интенсивная рвота после обильного приема пищи, жидкости и/или употребления алкоголя (давление в желудке при рвоте может повышаться до 200 мм рт. ст.), а также при расстройствах пищевого поведения, таких как булимия;
многократная рвота на фоне расстройства функционирования рвотного центра на дне IV желудочка головного мозга;

Типичная локализация разрыва пищевода при синдроме Бурхаве (отмечена стрелкой) — левая стенка нижнегрудного отдела пищевода непосредственно над диафрагмой. Обозначения: 1 — грудной отдел пищевода, 2 — диафрагма, 3 — абдоминальный (брюшной) отдел пищевода, 4 — желудок.

Патологическая анатомия
Спонтанные разрывы пищевода отличаются возникновением больших дефектов стенки пищевода (от 4—5 до 10—12 см) и чаще всего локализуются в левой стенке нижнегрудного отдела пищевода.
В подавляющем большинстве наблюдений разрывы пищевода ориентированы продольно и локализуются в его наиболее слабом отделе — непосредственно над диафрагмой, крайне редко встречаются повреждения шейного, среднегрудного и абдоминального отделов пищевода.
При спонтанном разрыве пищевода величина разрыва мышечной оболочки всегда превышает величину дефекта слизистой оболочки. В большинстве случаев одновременно повреждается медиастинальная плевра, вследствие чего появляется сообщение, как правило, с левой плевральной полостью, что приводит к быстрому развитию эмпиемы плевры.
При синдроме Бурхаве в средостение обычно попадает желудочное содержимое и развивается тяжелый медиастинит

Инструментальные исследования
При обзорной рентгенографии грудной клетки выявляется скопление газа в средостении (пневмомедиастинум) и параэзофагеальном пространстве, гидропневмоторакс;
При обзорной рентгенографии брюшной полости определяется свободный газ под правым куполом диафрагмы (при разрыве абдоминального отдела пищевода);
При рентгеноскопическом исследовании пищевода с водорастворимым контрастом наблюдается затекание контрастного вещества за контуры пищевода — что является абсолютным рентгенологическим признаком спонтанного разрыва пищевода. При наличии сообщения с плевральной полостью контрастное вещество поступает в неё.
эзофагоскопия: информативна при оценке состояния стенки пищевода и выявлении сопутствующей патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, однако у больных с разрывами пищевода не является безопасной, так как поступление воздуха через дефект стенки пищевода может привести к разрыву медиастинальной плевры, а при наличии разрыва — к развитию напряжённого пневмоторакса и острой лёгочно-сердечной недостаточности из-за сдавления лёгкого. Относительно безопасным можно считать выполнение эзофагоскопии при произведённом дренировании плевральной полости, а также в ходе оперативного вмешательства;
компьютерная томография: при разрыве пищевода в средостении выявляются скопления газа, горизонтальные уровни жидкости; при КТ-исследовании пищевода с водорастворимым рентгеноконтрастным веществом чётко определяется выхождение контрастного вещества за контуры пищевода, при этом устанавливается локализация разрыва пищевода, длина, ширина и направление свищевого хода, его взаимоотношение с органами и анатомическими структурами средостения.

Клиническая картина
Клиническая картина синдрома Бурхаве характеризуется триадой Маклера:
рвота съеденной пищей (у части пациентов в рвотных массах присутствует примесь крови);
подкожная эмфизема в шейно-грудной области вследствие скопления воздуха в подкожной жировой клетчатке (у 15 %—30 % больных);
сильная режущая боль в грудной клетке (реже в области живота), внезапно возникающая в момент приступа рвоты (может напоминать боль при язве желудка и двенадцатиперстной кишки), которая может иррадиировать в левое надплечье и левую поясничную область и нарастает при глотании.
В большинстве случаев синдром проявляется одышкой, абдоминальным болевым синдромом, чаще в эпигастрии. В первые часы после перфорации доминирует болевая симптоматика неопределенной локализации, у некоторых больных с явлениями «острого живота», позднее начинают преобладать признаки гнойной интоксикации, медиастинита, плеврита.
У пожилых боль в груди может быть слабовыраженной

Губанов Д.А., 1974г