Острые пневмонии у детей презентация

ПНЕВМОНИЯ
Острое инфекционное заболевание легких преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутри альвеолярной экссудацией, при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Эпидемиология
Пневмонию диагностируют приблизительно у 20 из 1000 детей первого года жизни, приблизительно у 40 из 1000 в раннем и дошкольном возрасте, а в школьном и подростковом возрасте этот диагноз устанавливают приблизительно у 10 из 1000 детей.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ
Клинико-рентгенологические варианты
Очаговая
Очагово-сливная
Сегментарная, полисегментарная
Долевая (крупозная)
Интерстициальная

Классификация
По этиологии: бактериальная,
вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная,
микоплазменная, смешанная.

По месту инфицирования: Внебольничная
Внутрибольничная (48-72 ч после госпитализации)

По течению: острая(4-6нед.)
затяжная(6нед-6мес.
По тяжести: средней тяжести
тяжелая

Осложнения

Этиология:
Типичной П
В 1-6 мес - кишечные палочки , различные грамотрицательной флоры и стафилококки. Гемофильной палочкой (10%) и маракселлой.
Атипичных П : хламидия трахоматис ,микоплазмы.
Внебольничные П от 6 мес-6 лет.
Типичных П: стрептококк пневмонии (более 50%), гемофильная палочка (до 10%).
Атипичные П микоплазмами (10%) и реже –хламидиями.

Внебольничные П: от 7-15лет
вызываются вирусами, и бактериями.
Типичные П вызываются: пневмококки (40%) и редко - гемофильная палочка и стрептококки.
Атипичные П вызываются микоплазмами (20-40%) и редко – хламидиями(7-24%)

На этиологию П у детей оказывают влияние: место
инфицирования, возраст ребенка, наличие легочных осложнений, иммунодефицитные
состояния.

У детей с иммунодефицитами П вызываются: вирусами (ЦМВ, герпеса и др.), грибами, пневмоцистами

Этиология внебольничных пневмоний у детей
Возбудитель 0 – 3 3 мес – Старше Ослож- Аспирация
мес 5лет 5лет ненная
Str. Pneumoniae + ++ +++ +++ +
H. Influenzae + +++ + +++ +
Streptococcus viridans +++ - - - -
Staphilococcus aureus ++ ++ + ++ ++
M. Catarrhalis + + + + +
Enterobacteriaceae spp +++ +++ + + +
Streptococcus pyogenes - + + ++ ++
M.pneumoniae + + +++ + -
Chlamydphilla/ +++ + +/- +/- _
Chlamydia
U.Urealyticum + - - - -
Анаэробы +/- - - +/- ++

Анализ преморбидного
фона у детей с пневмонией
1. Дети раннего возраста.
2. Хронические расстройства
питания.
3. Неблогоприятный статус семьи.
4. Тимомегалия.

продолжение
5. Наличие пороков развития
ЦНС,ВПС.
6. Особенности конституции.
7. Рефрактерность к
жаропонижающим
средствам.
8. Опоздание с R-им. и
лабораторным исследованием.

Патогенез
Низкий уровень противоинфекционной защиты.
Недостаточность мукоцилиарного клиренса.
Склонность к отёку слизистой оболочки дыхательных путей и образованию вязкой мокроты.
Известны четыре основные причины развития пневмонии:
• аспирация секрета ротоглотки;
• вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
• гематогенное распространение микроорганизмов из внелёгочного очага инфекции;
• непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов.

Основные клинические проявления бронхита и пневмонии
Бронхит
Хрипы
Мокрота
Кашель
Пневмонии
С-м дыхательной
недостаточности
С-м интоксикации
С-м локальности

Типичные
Вызываются бактериальными возбудителями (при внебольничной пневмонии чаще всего – пневмококк). Характеризуются скудной физикальной симптоматикой (малым количеством локальных хрипов), выраженными токсическими проявлениями.
Рентгенологически определяются очаговые или инфильтративные тени с четкими границами.

температура выше 38° держится более трех дней
одышка – (параметры одышки ВОЗ)
> 60 в 1' – 0-3 мес.
> 50 в 1' – 3-12 мес.
> 40 в 1' – 1 г. – 5 лет
кашель,
стонущее (кряхтящее) дыхание (при тяжелой пневмонии)
участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
токскиоз
цианоз
укорочение перкуторного звука (75% случаев)
локализованные мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы
локально жесткое, бронхиальное или ослабленное дыхание
рентгенограмма – чаще односторонняя гемогенная инфильтрация (очаг, сегмент, доля, плеврит)
КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ТИПИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Атипичные пневмонии
Вызываются хламидиями и микоплазмами и характеризуются менее выраженным токсикозом, богатой аускультативной картиной (локальные и ли асимметричные влажные хрипы). Рентгенологически определяются очаговые или очагово-сливные тени малой интенсивности с нечеткими границами.

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
АТИПИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
возраст – старше 5 лет
лихорадка (часто длительная) без токсикоза
упорный кашель
конъюнктивит (микоплазма)
фарингит, лимфаденит (хламидии)
обилие влажных мелкопузырчатых, крепитирующих хрипов, асимметрия хрипов
длительное сохранение физикальных симптомов
обструктивный синдром
анализ крови – не типичный
рентгенограмма – негомогенная тень без четких границ, локальное усиление легочного рисунка за счет интерстициального и сосудистого компонента.

Критерии диагноза пневмонии
А. Достоверные
Выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани + наличие 2 нижеследующих критериев:
Лихорадка выше 38`С
Кашель с мокротой
Физикальные симптомы пневмонии
Лейкоцитоз выше 10 х 10 /в мкл и/или п/я нейтрофилов более 10%
Б. Вероятные- наряду с лихорадкой и кашлем имеются локальные физикальные симптомы , но невозможно проведение рентгенограммы.
В. Исключают пневмонию отсутствие рентгенологических и физикальных симптомов.

Диагностический минимум исследований больных с пневмонией
Амбулаторном этапе:
Физикальное
исследование
R-графия органов
гр.клетки
ОАК.
Стационарном этапе:
Биохимия крови
Микробиологическое
исследование мокроты
Посев мокроты и чувствительность к а/б.
Исследование гемокультуры
Плевральный пунктат
Газовый состав.
ЭКГ
УЗИ

Показания к рентгенологическому обследованию
Показанием к рентгенологическому исследованию следует считать, наличие хотя бы одного из перечисленных факторов у ребенка с кашлем, лихорадящего в течении 2-3 дней:
Одышка
Цианоз
Симптомы интоксикации
Типичные аускультативные и перкуторные изменения (особенно асимметричной локализации)

Клинические особенности очаговых и очагово-сливных пневмоний:
-часто у детей младшего возраста
носит генерализованный характер
-старшего возраста с различными фоновыми состоянием
-постепенное начало инфекций выздоровление
затем вторая волна
- дебют с кашля затяжной кашлевой хвост.

- бронхолитический часть воспаление преобладает
- умеренные изменения в ОАК и R-ме м поражением бронхов и паренхимы- по течению ср. тяжести и склонность к затяжному течению
-осложнения БОС и ателектазы.

Клинические особенности сегментарных пневмонии:
-поражение легочной паренхимы.
-характерно детей старшего возраста.
-нет кашель вообще.
-преимущественно пораженно альвеолярная часть легких.
-Пневмония с 1-ых дней заболевания
-жалобы на «острый живот»

- высокая лихорадка, бредовые состояния.
- ч.д.д.-70-90 в 1мин.
- крепитирующие хрипы.
- межреберные промежутки сглажены.
- доминируют с-мы интоксикации.

В ОАК - высокое СОЭ, лейкоцитоз, зернистость.
Осложнения: декструкция легких, ателектазы, абсцесс

Настя К. 4,5 лет поступила на 4-й день болезни, сопровождавшейся температурой 39 °C, кашлем. Две дозы Флемоклава Солютаба по 15 мг/кг эффекта не дали.
При поступлении: навязчивый кашель, покраснение правой щеки, укорочение над правым легким сверху, хрипов нет. Кровь: Л — 31,6 ´ 109/л, п/я — 29%, с/я 57%, СОЭ 36 мм/час, СРБ 60 мг/л, ПКТ 10 нг/мл.
Доза Флемоклава Солютаба 45 мг/кг привела к падению Т° к концу дня, быстрому улучшению состояния и нормализации картины в легких через 2 недели. Курс лечения — 5 дней.
крупозная пневмония

Принципы госпитализации:
Дети с выраженными симптомами инфекционного токсикоза, легочно-сердечной недостаточностью, не зависимо от возраста, формы пневмонии и социальных условий.
Дети из асоциальных семей, домов ребенка, детских домов.
Дети первых 6 мес. жизни
Больные с легочным инфильтратом, не ответившие на стартовую АБТ в течении 48ч.
Учета социально-бытовых условий.
Факторы риска летального исхода: позднее обращение к врачу и госпитализация, ранний возраст, тяжелая сопутствующая патология ,развитие ARDS, низкий социально -экономический статус.

Дифференциальный диагноз:
Пневмония
-Кашель и учащенное дыхание:
возраст < 2 месяцев 60 и > 60/мин
возраст от 2 - до 12 месяцев 50 и > 50/мин,
возраст от 12 мес. до 5 лет 40 и > 40/мин
-Втяжение нижней части грудной клетки
-Лихорадка
-Аускультативные признаки - ослабленное дыхание, влажные хрипы
-Раздувание крыльев носа
-Кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста)

Бронхиолит
-Первый случай астмоидного дыхания у ребенка в
возрасте < 2 лет
-Астмоидное дыхание в период сезонного повышения заболеваемости бронхиолитом
-Расширение грудной клетки
-Удлиненный выдох
-Аускультативно - ослабленное дыхание
-Слабая реакция или отсутствие реакции на адреномиметики

Туберкулез
-Хр. кашель (> 30 дней);
-Плохое развитие/отставание в весе;
-Положительная реакция Манту;
-Контакт с больным туберкулезом в анамнезе
-Р-ие признаки: первичные комплекс или милиарный туберкулез
-Обнаружение микобактерий туберкулеза при микроскопии мокроты

Коклюш
-Пароксизмальный кашель, сопровождающийся
характерным судорожным свистящим вдохом, рвотой, цианозом или апноэ;
-Хорошее самочувствие между приступами кашля;
-Отсутствие лихорадки;
-Отсутствие вакцинации АКДС в анамнезе.

Инородное тело
-Внезапное развитие механической обструкции
дыхательных путей (ребенок «подавился») или стридора
-Иногда астмоидное дыхание или патологическое
расширение грудной клетки с одной стороны;
-Задержка воздуха в дыхательных путях с усилением
перкуторного звука и смещением средостения
-Признаки коллапса легкого: ослабленное дыхание и
притупление перкуторного звука
-Отсутствие реакции на бронхолитические средства

Пневмоторакс
-Внезапное начало;
-Тимпанический звук при перкуссии с одной стороны грудной клетки;
-Смещение средостения
Пневмоцистная пневмония
-центральный цианоз;
-Ращирение грудной клетки;
-Учащенное дыхание;
-Пальцы в виде «барабанных палочек»; изменения на
рентгенограмме при отсутствии аускультативных
расстройств;
-Увеличенные печень, селезенка, лимфоузлы;
-Положительный ВИЧ-тест у матери или ребенка

Антибиотики -
единственный класс лекарственных препаратов, активность которых снижается
со временем

ЭМПИРИЧЕСКИЙ ВЫБОР
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ (АБ) ТЕРАПИИ
возраст больного
вне-, внутрибольничная инфекция
тяжесть состояния
тип пневмонии (типичная, атипичная)
эпид. ситуация
предшествующая АБ-терапия
преморбидный фон
наличие аллергии
эндобронхиальные манипуляции

Какие стартовые антибиотики необходимо выбирать при пневмонии в амбулаторных условиях
Новорожденные дети
Полусинтетические защищенные пеницилины
Макролиды
Цефалоспорины 2-3 поколения (альтернативные)
Дети старшего возраста
6 месяцев -5 лет
Пеницилины(защищенные пеницилины)
Цефалоспорины 2-3 поколения
Макролиды (альтернативные

ПЕНИЦИЛЛИНЫ +бета-лактамаз
( клавулоновая кислота, сульбактам,тазобактам)
Защищенные антибиотики:
Амоксоциллин + клавулановая кислота = аугментин
Тикарциллин + клавулановая кислота=тиментин
Пиперациллин + тазобактам=тазоцин
Амоксациллин + сулбактам=трифомокс

Бактерия
В-лактамаза
АМОКСИЦИЛЛИН
Сохранение активности антибиотика
клавулановая
кислота
АУГМЕНТИН
Клавулановая кислота обеспечивает защиту амоксициллина от действия β-лактамаз
Ингибирование β-лактамаз
АМОКСИЦИЛЛИН

Длительность антибактериального лечения
Неосложненная пневмония – 5-7 дней (при быстром эффекте начатой терапии)
Осложненная пневмония – 3-5 дней после нормализации температуры ( в среднем 10-15 дней)

МУКОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИЙ
АМБРОКСОЛ (ЛАЗОЛВАН, ФЕРВЕКС ОТ КАШЛЯ) ДО 5 ЛЕТ – ПО 2 МЛ; ПОСЛЕ 5 ЛЕТ – 2 – 3 МЛ 1 – 2 Р/ДЕНЬ
ПУЛЬМОЗИН 2,5 МГ 1 – 3 Р/ДЕНЬ

Флюдитек карбоцистеин - производное цистеина,
относится к группе связанного тиола

Вакцина против инфекции, Н. influenzae у детей первых месяцев жизни сокращает на 80% заболеваемость П данной этиологии и на 22-26%
заболеваемость всеми тяжёлыми П.
Пневмококковая вакцина (в Российской Федерации зарегистрирована
вакцина Пневмо-23) иммуногенна , у детей - 94% в отношении инвазивных форм пневмококковой инфекции.

Заключение
Пневмония у детей остается распространенным и жизнеугрожающим заболеванием
Этиология зависит от возраста ребенка, места инфицирования, предшествующей терапии, вакцинации
Выбор антибиотика обусловлен предполагаемой этиологией заболевания, тяжестью состояния больного, наличием аллергических реакций на препараты
Наиболее часто используются Амоксициллин (флемоксин солютаб), Амоксициллин+клавулановая кислота (фемоклав солютаб)
Аугментин, Амоксиклав
Макролиды используются при подозрении на атипичную флору, аллергию к пенициллинам и цефалоспоринам
Путь введения зависит от тяжести больного и возраста
Курс терапии – 5-7 дней при неосложненной форме