Острый тяжелый панкреатит. Современные принципы диагностики и лечения презентация

анатомия

Эпидемиология
Этиология
Патогенез
Классификация
Диагностика
Часть I
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость ОП в г.Москве и Московской области
1995
1996
1997

Деструктивные формы
в структуре острого панкреатита
(по данным М.Ш. Цициашвили, 1991; В.В. Лаптева, 1993; М.В.Данилова и соавт., 1995; А.С.Ермолова и соавт.,2000; В.С.Савельева, 2001)
1974г.
2000г.

СТРУКТУРА НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
О С Т Р Ы Й П А Н К Р Е А Т И Т
Отечная форма – 80%
Панкреонекроз – 20%
Стерильные
формы – 40%
Инфицированные
формы – 60%
Летальность
<1%
Летальность
10%
Летальность
30%

ПРИЧИНЫ ВЫСОКОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ
◙ Несвоевременная диагностика
◘ Диагностические ошибки на догоспитальном этапе ~ 42%
◘ Диагностические ошибки в стационаре ~ 26%
◘ Диагностические лапаротомии ~ 17%
◙ Нет единых взглядов на классификацию
◙ Нет единой диагностической программы
◘ Отсутствие единой системы оценки степени тяжести
и прогноза течения острого панкреатита
◘ Невозможность провести полноценную
инструментальную диагностику

ПРИЧИНЫ ВЫСОКОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ
◙ Отсутствие единых принципов лечебной тактики
◙ Стихийность в использовании многочисленных методов консервативной терапии и оперативных
вмешательств
◙ Выполнение необоснованно «ранних» или
«запоздалых» оперативных вмешательств
◙ Противопоставление малоинвазивных вмешательств
«традиционному» хирургическому лечению

Билиарный
Токсические
состояния
Заболевания
ЖКТ
Лекарства
Системные
нарушения
Холедохолитиаз;Папиллит;дивертикул БДС;
Врожденные аномалии желчных путей;
Алкоголь;Фосфорорганические вещества;
Соли тетраборной кислоты
Абдоминальная;Послеоперационная;ЭРХПГ,
Травма
Пенетрирущая язва 12-ти п.к.;Опухоли ПЖ;
Дуоденальная непроходимость
Амфетамин, азатиоприм, эритримицин,фурасимид,
индометацин, изониазид, метронидозол,опиаты,
пироксикам, ранитидин, салицилаты, тетрациклин
Шок различной этиологии;уремия;
Болезнь Крона;Саркоидоз
40-50%
40-50%
1-2%
1-2%
0,5-1%
0,3-1%
ЭТИОЛОГИЯ

Вирусные и
бактериальные
инфекции
Нарушения
метаболизма
Васкулиты
Идиопатический
Сепсис;Вирусные заболевания (корь, паротит,
вирусы Эпштейна-Барра, цитомегаловирусы,
вирусы Коксаки, гепатита А и В, гриппа А)
Микоплазмы, Лептоспироз, Аскаридоз
Гиперлипидемия, гиперкальциемия, Сахарный
диабет, Дефицит α1-антитрипсина
Пурпура Шейнлейна-Геноха, Болезнь Кавасаки,
Системная красная волчанка,
Узелковый периартериит
В 70% микрохолецистолитиаз!
1-4%
0,5-1%
0,5-1%
10-20%
ЭТИОЛОГИЯ

ПАТОГЕНЕЗ
ЛЕГКОГО ПАНКРЕАТИТА
Этиологические факторы
Преждевременная активация ферментов ПЖ
Повреждение панкреацитов
Высвобождение эндотоксинов
Местная воспалительная реакция
(лейкоциты, эндотелиальные клетки, макрофаги, тучные клетки,
лимфоциты, фибробласты и др.)
Выброс медиаторов воспаления и вазоактивных
субстанций
(Фосфолипаза А2,фактор активации тромбоцитов(PAF), цитокины:
интерлейкины (IL-1,IL-2,IL-6, IL-8) фактор некроза опухоли (TFN) и
другие субстанции).
Активация фибринолиза, комплемента, кининовой
системы и нарушение микроциркуляции в ПЖ
Компенсаторный выброс
противовоспалительных
медиаторов
Острый отёк
ПЖ

Летальность ≤ 11%
ПАТОГЕНЕЗ
ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА (I фаза)
Асептическая
фаза
SIRS*
ТОКСЕМИЯ
ПАНКРЕАТОГЕННЫЙ ШОК
СПОН**
Формируется
в течении 1-2 недели
от начала заболевания
* SIRS-синдром системного воспалительного ответа
** СПОН-синдром полиорганной недостаточности

СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА
Гиповолемия
Гипотензия
Гипоксемия
каскад системных провоспалительных реакций
Генерализованное поражение эндотелия,
повышение проницаемости капилляров
ЭНДОТОКСЕМИЯ
ЭКЗОТОКСЕМИЯ
Кишечная
недостаточность
Почечная
недостаточность

ПАТОГЕНЕЗ
КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Нарушение системной
и висцеральной
микроциркуляции
Увеличение проницаемости
слизистой кишечника
Нарушение моторики и
эвакуации
Гипоксия и ишемия
кишечника
Гиперактивация
и гиперпродукция
интерстициальных
цитокинов
Патологическая
интестинальная
колонизация
Морфологические
изменения
кишечника
Транслокация
микрофлоры
и бактериальных
токсинов
ИНФИЦИРОВАНИЕ, ЭНДОТОКСЕМИЯ

СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА
Гиповолемия
Гипотензия
Гипоксемия
каскад системных провоспалительных реакций
Генерализованное поражение эндотелия,
повышение проницаемости капилляров
ЭНДОТОКСЕМИЯ
ЭКЗОТОКСЕМИЯ
Кишечная
недостаточность
Почечная
недостаточность

СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
**КСПВО - компенсаторный синдром противовоспалительного ответа
ТЯЖЕЛЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Срыв адаптационных механизмов –
нарастание гиповолемии, гипоксии
и висцеральной ишемии
КСПВО**
SIRS*
▬
+
Динамическая кишечная непроходимость
Активация цитокинового каскада
Потеря жидкости в “третье пространство”
Эндотоксемия
* SIRS - синдром системного воспалительного ответа
СПОН - ЛЕТАЛЬНОСТЬ 30- 80%

Летальность 40-80 %
ПАТОГЕНЕЗ
ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА (II фаза)
Фаза
инфекционных
осложнений
SIRS*
Транслокация кишечной
флоры
ПАНКРЕАТОГЕННЫЙ СЕПСИС
СПОН**
Формируется
в течении 1-4 недели
от начала заболевания
* SIRS-синдром системного воспалительного ответа
** СПОН-синдром полиорганной недостаточности
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

ИНФИЦИРОВАНИЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
Средняя частота инфицирования - 40-70%
I
II
III
IV
V неделя
24%
36%
71%
47%

КЛАССИФИКАЦИЯ
Формы острого панкреатита
I. Панкреатит отечный (интерстициалъный).
II.Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный:
○ по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный;
○ по распространенности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый;
○ по локализации: с поражением головки, тела, хвоста, всех отделов ПЖ.
III. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный.
Осложнения острого панкреатита
○ Парапанкреатический инфильтрат.
○ Панкреатогенный абсцесс.
○ Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный.
○ Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической,
параколической, паранефральной, тазовой.
○ Аррозивное кровотечение.
○ Механическая желтуха.
○ Псевдокиста: стерильная, инфицированная.
○ Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта
Проект классификации острого панкреатита
(по материалам IX Всероссийского съезда хирургов, Волгоград, 2000г.)

Международная классификация
Острого панкреатита (Атланта, 1992г)
Легкий панкреатит
Тяжелый
панкреатит
Местные осложнения
◘ Острые жидкостные скопления
◘ Острая псевдокиста или
псевдокисты
◘ Панкреатический некроз (стерильный,
инфицированный)
◦ ретроперитонеонекроз
◦ поверхностный, глубокий
◦ ограниченный, распространенный
◘ Панкреатогенный абсцесс
Органная недостаточность
◙ Циркуляторная недостаточность
◙ Дыхательная недостаточность
◙ Печеночная недостаточность
◙ Почечная недостаточность
◙ Нарушение гемостаза
◙ Синдром энцефалопатии
◙ Недостаточность ЖКТ
Формы
панкреатита

Международная классификация
Острого панкреатита (определения)
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ - острый воспалительный процесс в поджелудочной железе, в который могут вовлекаться перипанкреатические ткани и/или отдаленные органы и системы

Легкий острый панкреатит - ассоциируется с проявлениями органной дисфункции или их отсутствием. Доминирующим макроскопическим и морфологическим проявлением его является интерстициальный отек, иногда - микроскопический некроз. Больные этой формой ОП отвечают на проводимую базисную терапию нормализацией объективного статуса и лабораторных данных и не требуют лечения в условиях отделения интенсивной терапии.
Международная классификация
Острого панкреатита (определения)

Тяжелый острый панкреатит - обычно проявляется вскоре после начала заболевания, медленное прогрессирование от легкого к тяжелому панкреатиту встречается реже. Он ассоциируется с органной недостаточностью и/или местными осложнениями, такими как, острые жидкостные скопления, острая псевдокиста, абсцесс и панкреонекроз.
Международная классификация
Острого панкреатита (определения)

Критерии степени тяжести
Острого панкреатита (Aтланта, 1992)

Острые жидкостные скопления - встречаются у больных тяжелым острым панкреатитом в 30-50 % случаев, возникают рано, в острой фазе заболевания. Очаги жидкостных скоплений располагаются внутри железы или в непосредственной близости от нее и не имеют четкой стенки, окружающей полость. В большинстве случаев ОЖС претерпевают спонтанную регрессию, но иногда они могут стать начальным этапом в развитии псевдокисты или абсцесса.
Международная классификация
Острого панкреатита (определения)

Панкреонекроз - является основным субстратом тяжелого острого панкреатита и представляется как диффузная или очаговая зона нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которая обычно связана с перипанкреатическим жировым некрозом. Панкреатические некрозы могут быть стерильными или инфицированными. Могут иметь место кровоизлияния в ткань железы или окружающие ткани.
Международная классификация
Острого панкреатита (определения)

Ретроперитонеонекроз – некроз забрюшинной клетчатки возникший в результате разгерметизации протоковой системы ПЖ с вовлечением в патологический процесс окружающей железу жировой клетчатки. Некроз забрюшинной клетчатки может быть поверхностным или глубоким, ограниченным или распространенным.
Международная классификация
Острого панкреатита (определения)

Инфицированный панкреатический некроз - диффузное бактериальное воспаление некротизированной ткани поджелудочной железы и и/или перипанкреатической жировой ткани, зачастую распространяющийся глубоко внутри ретроперитонеального пространства, без какой либо фиброзной капсулы или локализованных скоплений гноя.
Международная классификация
Острого панкреатита (определения)

Панкреатогенный абсцесс - возникает как позднее осложнение ТОП, обычно не ранее 4-6 недель от начала заболевания. Чаще процесс формируется вследствие расплавления и инфицирования очагов некроза с вторичным образованием в них жидкости. Абсцесс представляет собой осумкованное скопление гноя, содержит небольшое количество некротизированной ткани. Некротические изменения в железе и забрюшинной клетчатке минимальные.
Международная классификация
Острого панкреатита (определения)

Острая псевдокиста – возникает как позднее осложнение ТОП, обычно не ранее 4-6 недель от начала заболевания. Это скопление панкреатической, богатой ферментами жидкости, которое возникает из-за разрушения панкреатического протока. Острые псевдокисты имеют четкую неэпителиальную волокнистую стенку и могут быть связанными или не связанными с главным панкреатическим протоком
Международная классификация
Острого панкреатита (определения)

Инфицированная псевдокиста - локальное скопление инфицированной жидкости в области поджелудочной железы и похожа на абсцесс, главным отличием от которого является отсутствие у псевдокисты грануляционного вала.
Международная классификация
Острого панкреатита (определения)

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ
ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
(Beger H.J. 1997)
ТЯЖЕЛЫЙ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Сроки
заболевания
ПАНКРЕОНЕКРОЗ
ОСТРОЕ ЖИДКОСТНОЕ
СКОПЛЕНИЕ
ИНФИЦИРОВАННЫЙ
СПОНТАННАЯ
РЕГРЕССИЯ
СТЕРИЛЬНЫЙ
ПСЕВДОКИСТА
ИНФИЦИРОВАННАЯ
ПСЕВДОКИСТА
ПАНКРЕАТОГЕННЫЙ
АБСЦЕСС
1- 4
сутки
6- 28
сутки
4- 7
неделя

Международная классификация
Острого панкреатита (Атланта, 1992г)
◘ Основана на выделении внутрибрюшных и системных
осложнений острого панкреатита с учетом фазового
развития воспалительного и деструктивного процесса
◘ Удобна для применения в повседневной практике и
призвана облегчить врачам задачу выбора лечебной
тактики в каждом конкретном случае.
◘ Приведенные в классификации формы касаются
патологических состояний, являющихся узловыми
моментами лечебно-диагностических алгоритмов

◘ Классификация позволяет проводить рандомизированные
исследования и сравнивать результаты, полученные в отдельных клиниках
◘ Классификация позволяет выходить на рабочий диагноз
в течение 1-2 суток с момента госпитализации с возможным
изменением и уточнением диагноза в процессе лечения, по
мере получения новой информации.
◘ Определения включают важнейшие отличительные свойства
конкретной формы, на выявление которых должны быть
направлены методы диагностики.
Международная классификация
Острого панкреатита (Атланта, 1992г)

ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Современная ранняя диагностика острого панкреатита и прогнозирование его тяжести строятся на комбинации или интеграции клинико-лабораторных, биохимических, физиологических, иммунологических параметров и данных инструментальных методов исследования.
Диагностика острого панкреатита должна быть проведена в течении 2 суток с момента госпитализации.

ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
I ЭТАП
II ЭТАП
III ЭТАП
Первичная клиническая оценка тяжести
острого панкреатита при поступлении
Оценка тяжести и прогноза ОП строится на анализе
ряда лабораторных критериев и на анализе ряда
интегральных шкал балльной оценки пара-
метров физиологического состояния больного
Оценка тяжести заболевания основана на определении
распространенности и характера поражения ПЖ,
забрюшинного пространства и брюшной полости по
данным УЗИ, КТ, лапароскопии, ТАП и др.
Точность и прогностическая значимость <50%
Точность прогнозирования исхода заболевания
и развития осложнений - 70-80%
Информативность и чувствительность – 50-98%
1
сутки
2
сутки

Первичная (исходная) оценка тяжести острого панкреатита подразумевает клиническую дифференциацию на легкую (интерстициальную) и тяжелую (панкреонекроз) форму заболевания на основании выраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и ее соответствия системным органным нарушениям (сердечная, дыхательная, почечная, печеночная, кишечная, церебральная, метаболическая недостаточность)
I этап
ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Характеристика основных клинических проявлений
острого панкреатита и частота выявления (в%)

ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
I ЭТАП
II ЭТАП
III ЭТАП
Первичная клиническая оценка тяжести
острого панкреатита при поступлении
Оценка тяжести панкреатита строится на анализе
ряда лабораторных критериев и на анализе ряда
биоклинических критериев балльной оценки пара-
метров физиологического состояния больного
Оценка тяжести заболевания основана на определении
распространенности и характера поражения ПЖ,
забрюшинного пространства и брюшной полости по
данным УЗИ, КТ, лапароскопии, ТАП и др.
Точность и прогностическая значимость <50%
Точность прогнозирования исхода заболевания
и развития осложнений - 70-80%
Информативность и чувствительность – 50-98%
1
сутки
2
сутки

II ЭТАП
ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
На II этапе оценка тяжести острого панкреатита строится на комбинации или интеграции монофакторных и мультифакторных (клинико-лабораторных, биохимических, физиологических, иммунологических параметров) критериев (маркеров) прогноза тяжести острого панкреатита, что позволяет повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития местных и системных осложнений до 70-80%

Монофакторные маркеры оценки тяжести
и прогноза острого панкреатита
Маркеры уклонения энзимов ПЖ
Амилаза в биологических жидкостях – информативность 50%
Липаза + амилаза – чувств. - 97,1%, специф. -57,9%
Маркеры активации трипсиногена
Трипсиногенактивированный пептид (ТАР) чувств.-85%, специф.- 90%
Маркеры системного воспалительного ответа
С-реактивный белок (СРБ)– информативность 70-90%
Фосфолипаза А2 – информативность 82%
Прокальцитонин (ПКТ) чувств.- 94%, специф. - 73%
Эластаза ПМН – чувств.- 82%, специф. -90% в прогнозе ПОН.
Цитокины - IL-6 и IL-10 - чувств.- 92%, специф. -71%

Шкалы оценки физиологического состояния больного
- Ranson (1974),
- Glasgow/Imrie (1984), - APACHE II (1984).
Клинические критерии SIRS, СПОН, СЕПСИСА
Клинико-лабораторные интегральные системы
и критерии оценки тяжести и прогноза ОП
(Рекомендованы Международной Ассоциацией Панкреатологов)
Мультифакторные маркеры оценки тяжести и прогноза ОП

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПО ШКАЛАМ RANSON, GLASGOW

ШКАЛА APACHE II
Показатели острых физиологических изменений – группа А

APACHE II (продолжение)
Показатели шкалы комы GLASGOW (GCS) и хронических физиологических изменений (группа В и С)

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПО ШКАЛЕ APACHE II

Клинические критерии ССВО и СЕПСИСА
(Рекомендованы Международной Ассоциацией Панкреатологов)

Клинические критерии полиорганной
недостаточности
(Рекомендованы Международной Ассоциацией Панкреатологов)

ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
I ЭТАП
II ЭТАП
III ЭТАП
Первичная клиническая оценка тяжести
острого панкреатита при поступлении
Оценка тяжести панкреатита строится на анализе
ряда лабораторных критериев и на анализе ряда
биоклинических критериев балльной оценки пара-
метров физиологического состояния больного
Оценка тяжести заболевания основана на определении
распространенности и характера поражения ПЖ,
забрюшинного пространства и брюшной полости по
данным УЗИ, КТ, лапароскопии, ТАП и др.
Точность и прогностическая значимость <50%
Точность прогнозирования исхода заболевания
и развития осложнений - 70-80%
Информативность и чувствительность – 50-98%
1
сутки
2
сутки

Позволяет установить наличие острого повреждения
легких (ателектаз, пневмония, РДСВ, содружественный плеврит).
Рентгенография грудной клетки и
брюшной полости
Дифференциальный диагноз с перфорацией
полого органа, механической кишечной непроходимостью
Обязательные методы диагностики

УЗИ органов брюшной полости
Отечная форма ОП
Панкреонекроз – ранняя
стадия - инфильтрации
Панкреонекроз – поздняя
стадия - секвестрации
Обязательные методы диагностики
Достоинство метода
Оперативность и неинвазивность
Гибкость (прикроватное применение)
Многократного использования
Ценность в диагностике ОБП
Возможность проводить диапевтические
вмешательства под контролем УЗИ
Информативность исследования
варьирует от 50 до 85%.
Ограничение визуализации в связи
с парезом кишечника и ожирением
Недостатки

Эндоскопическая визуализация
Фатерова сосочка и ЭРХПГ
◘ Эндоскопическая папиллотомия показана при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом выявления расширенного в диаметре общего желчного протока, по данным УЗИ, и неэффективности комплексной консервативной терапии в течение 48 ч.
◘ ЭГСД с визуализацией Фатерова сосочка показана всем больным ОП в течении 2 суток с момента госпитализации.

ЛАПАРОСКОПИЯ
Дифференциальный диагноз перитонита различной этиологии.
Клинически диагностированный панкреонекроз для верификации его формы и дренирования (лаважа) брюшной полости при ферментативном перитоните.
Выполнение лапароскопической холецистостомии при гипертензии в билиарном тракте.
Показания
Обязательные методы диагностики

Компьютерная томография
КТ является "золотым стандартом" и самым чувствительным методом исследования (96%) при остром панкреатите и его осложнениях, дающим разностороннюю информацию о состоянии ПЖ и забрюшинного пространства, вовлечении в процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта.

Показания к КТ
Верификация клинической формы острого панкреатита при недостаточной информации по клиническим, лабораторным и инструментальным (УЗИ, лапароскопия) данным.
Оценка распространенности и характера поражения ПЖ и различных отделов забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе в течение 3-10 суток от момента госпитализации
Ухудшение тяжести состояния больного в связи с подозрением на развитие осложненных форм.
Наличие пальпируемого инфильтрата в сочетании с признаками системной воспалительной реакции и интоксикации.
Для планирования и проведения транскутанных диагностических и лечебных пункций и/или дренирования жидкостных образований забрюшинной локализации.
Для определения рационального оперативного доступа и планирования объема хирургического вмешательства

КТ с контрастным усилением
Позволяет с высокой точностью диагностировать наличие панкреонекроза, оценить его распространенность и локализацию, выявить разнообразные ангиогенные осложнения (аррозию панкреатических и парапанкреатических сосудов, образование псевдоаневризм, окклюзию ветвей воротной вены).
Компьютерная томография

ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ И РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПО ДАННЫМ КТ (Balthazar – Ranson)

ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ И РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПО ДАННЫМ КТ (Balthazar – Ranson)

КТ с контрастным усилением
Отечная форма ОП
Панкреонекроз.
Объем >50%
Абсцесс в теле ПЖ и паранефральной клетчатке
Острая псевдокиста ПЖ
Псевдокисты ПЖ
Инфицированный
панкреонекроз

Чрескожная тонкоигольная пункция
под УЗИ и КТ
Является обязательным методом ранней и точной дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза.
Выявление микроорганизмов при немедленной окраске мазка биосубстрата по Грамму является абсолютным доказательством инфицированности панкреонекроза.
Последующее бактериологическое исследование биосубстрата позволяет определить виды микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам
При отрицательном результате следует повторить исследование через 2-3 дня.

Острое жидкостное скопление
Чрескожная тонкоигольная пункция
под контролем КТ
Парапанкреатические абсцессы

Дополнительные методы исследования
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ высокоинформативный метод диагностики ОП, семиотика которого складывается из изменений поджелудочной железы и экстрапанкреатических структур. Чувствительность метода составляет 96,8%, специфичность 87,6%, диагностическая точность 95,8%.

Режим –Т2 TSE
Отечная форма острого панкреатита
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Панкреонекроз

Селективная ангиография сосудов ПЖ
Сохранённая перфузия
поджелудочной железы.
Очаговый перфузионный
блок поджелудочной железы
(очаговый панкреонекроз)
Субтотальный перфузионный блок
панкреатодуоденальной зоны
(распространенный панкреонекроз)
Дополнительные методы исследования

Современные принципы
лечения
ОСТРЫЙ
ПАНКРЕАТИТ
Часть II

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
(Международная Ассоциация Панкреатологов (2002г.)
и IX Всероссийский съезд хирургов (2000г.)
Легкий панкреатит (отечная форма)
*Рекомендация МАП: Легкий панкреатит–
не показание для операции
на поджелудочной железе
Большинство эпизодов острого панкреатита легкие ~ 80%
Купируется в течение 3 -5 дней.
Смертность < 1%
Нет необходимости в интенсивной терапии
Нет необходимости в хирургическом вмешательстве на ПЖ
* МАП - Международная Ассоциация Панкреатологов

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
(Международная Ассоциация Панкреатологов (2002г.)
и IX Всероссийский съезд хирургов (2000г.)
*Рекомендация МАП:
Легкий панкреатит обусловленный ЖКБ – показание для холецистэктомии, с целью профилактики рецидива.
* МАП - Международная Ассоциация Панкреатологов

*Рекомендация МАП:
При легком панкреатите, обусловленном ЖКБ – холецистэктомия должна быть произведена как только купирован острый панкреатит (по клинико-лабораторным и инструментальным данным).
Идеально, в течение той же самой госпитализации.
Принципы лечения легкого билиарного панкреатита
* МАП - Международная Ассоциация Панкреатологов

*Рекомендация МАП:
Эндоскопическая сфинктеротомия (ЭПСТ)
– альтернатива холецистэктомии у пациентов с высоким операционным риском, перенесших острый билиарный панкреатит.
Принципы лечения легкого билиарного панкреатита
* МАП - Международная Ассоциация Панкреатологов

Тактика и методы лечения тяжелого острого панкреатита
Тактика и методы комплексного лечения тяжелого панкреатита определяются фазой патологического процесса и тяжестью состояния больного
Комплексное лечение больного с тяжелым панкреатитом следует проводить в условиях отделения интенсивной терапии или реанимации
Комплексная терапия должна быть начата сразу же после установления диагноза "тяжелый панкреатит"
(в течение 2-х часов с момента поступления)

Основные направления и методы комплексной
терапии тяжелого панкреатита
Восстановление гемодинамики
Регидратация Коррекция нарушений КОС
Поддержание оптимального уровня доставки 02.
Объем инфузии зависит от клинической ситуации (преимущество отдается коллоидам перед изотоническими
растворами кристаллоидов)
Интенсивная терапия

Основные направления и методы комплексной
терапии тяжелого панкреатита (продолжение)
Блокада секреторной функции ПЖ и медиатоза
Соматостатин 0,1 мг 3 раза в сутки п/к 5-7 дней;
Кальцитонин (Миакальцик) 300 МЕ /24 ч в/в в течение 6 дней
Даларгин 10 мг в/ в кап, затем 4 мг /3 раза в сутки в /м
Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы
М -холиноблокаторы (атропин, платифиллин, гастроцепин)
Цитокиновая блокада (пентоксифиллин 20 мл сут в/в кап 5-7 сут)
Антиоксиданты (Аскорбиновая кислота - 5% 10 - 20 мл 5 сут
а-токоферол 2 мл в сут 5 сут

Назначать блокаторы панкреатической секреции необходимо только в первые 5-7 суток развития заболевания, а препараты соматостатина - при развитии аррозивных кровотечений и свищей (панкреатических, кишечных)
Основные направления и методы комплексной
терапии тяжелого панкреатита (продолжение)
Отсутствие доказательных данных об эффективности ингибиторов протеаз (гордокс, контрикал, трасилол) при панкреатите не позволяет рекомендовать в настоящее время их дальнейшее клиническое применение

Анальгетики (ненаркотические - баралгин, кетанол), наркотические (за исключением морфина), длительная перидуральная анестезия
Спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан, галидор)
Основные направления и методы комплексной
терапии тяжелого панкреатита (продолжение)
Стимуляция моторики кишечника (убретид 0,5 мг , повторное введение не ранее, чем через 24 часа; перидуральная анестезия)
Экстракорпоральная детоксикация (гемо-плазмофильтрация)

Пассивная иммунизация (асептическая фаза)
Человеческий иммуноглобулин (50мл в сутки – в течение первых 5 дней)
Пентоглобин (25-50 мл в сутки – 5 доз)
Переливание гипериммунной плазмы (3-4 дозы)
Активная иммунизация (инфекционная фаза)
Рекомбинантный человеческий интерлейкин (Ронколейкин) по 0,5 мг раз в 3 дня,
Т-активин
УФО-крови
Иммуномодулирующая терапия

Энтеральное искусственное питание в ранние сроки заболевания показано при тяжести состояния больного по шкале Ranson ≥3 баллов, по шкале APACHE II ≥ 9 баллов, при верификации клинического диагноза панкреонекроза.
Режим энтерального питания - стартовый по темпу и объему, с постепенным переходом от глюкозо-солевых растворов к олигомерным питательным смесям (берламин, нутризон, нутрилан и др.) в возрастающих концентрациях 5-10-20%.
Нутритивная поддержка

Профилактика транслокации кишечной микрофлоры
Улучшение висцерального кровообращения (антикоагулянты –
гепарин, клексан; дезагреганты - реополиглюкин, трентал).
Детоксикация (внутрикишечный лаваж, энтеросорбция).
Коррекция метаболических осложнений и восстановление
барьерной функции (глутамин, аргинин, антиоксиданты).
Раннее энтеральное питание.
Селективная деконтаминация кишечника (полимиксин 400 мг/сут
+ гентомицин/тобромицин 320 мг/сут. или фторхинолоны – пефлоксацин,
норфлоксацин 800 мг/сут).

*Рекомендация МАП:
Профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия снижает риск инфицирования при доказанном с помощью КТ панкреонекрозе, но не может снизить летальность.
Антибактериальная профилактика
и терапия
* МАП - Международная Ассоциация Панкреатологов

Факторы эффективности
антибактериальной терапии
Основой выбора антибактериальных препаратов в лечении панкреатогенной инфекции являются данные микробиологического исследования
С целью профилактики должны использоваться антибиотики, спектр действия которых, охватывает грамотрицательные, грамположительные и анаэробные микроорганизмы возбудителей панкреатогенной инфекции по принципу дезэскалационной терапии
Способность проникать в ткань ПЖ через гематопанкреатический барьер и превышать МПК для большинства бактерий

Тактика применения антибиотиков
при остром панкреатите
Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к
назначению антибактериальных препаратов, создающих
эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения.
Развитие фатального сепсиса при панкреонекрозе требует
немедленного назначения антибактериальных препаратов с
максимальным эффектом и минимальным побочным действием.
Обязательное применение антифунгальных средств (флуканозол)
в программе профилактики и лечения панкреатогенной
инфекции.
Фактор эффективности должен доминировать по отношению к
фактору стоимости.

Карбапенемы (Тиенам 500 мг 2-3 раза в сут в/в кап; Меронем 500-1000
мг в/в кап 1 раз в сут).
Фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 - 750 мг 2 раза в сут, офлоксацин
(Таривид) 400 - 800 мг 2 раза в сут в/в кап, пефлоксацин (Абактал) 400
мг 2 раза в сут в/в кап).
Цефалоспорины III - IV поколения (Цефтриаксон 1 -2 г 1 - 2 раза в сут.,
Цефобид 1 -2 г 3 раза в сут., Цефатаксим 1 - 3 г 4 раза в сут.
Защищенные пенициллины (Пиперациллин 2 - 6 г 4 раза в сут,
Мезлоциллин 2 - 6 г 4 раза в сут).
Все антибиотики (за исключением карбопенемов) необходимо комбинировать
с Метронидозолом 100 мг 3 раза в сутки в/в кап.
Курс антибиотикотерапии не менее 14 дней, всегда дополняется
антимикотической терапией (кетоконазол (Низорал) 200 мг в сут,
флуконазол (Дифлюкан) 50 - 400 мг в сут)
Антибиотикотерапия

ПЕРИОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Первый период (1886 – 1925)
Хирургическая активность 70%
Летальность 80-90%
Авторы: Senn N., Lord Moynihan

ПЕРИОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Второй период (1926 - 1952)
Хирургическая активность 0%
Летальность 20-30%
Авторы: Ravdin, Brook

ПЕРИОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Третий период (1953 - 1985)
Хирургическая активность 30%
Летальность при панкреонекрозе 50 -80%
Авторы: Hollender LF, Gillet H, Sava G. La

ПЕРИОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Четвертый период с 1986
Хирургическая активность 5-10%
Летальность 1 - 10%
Авторы: Beger H.G., Büchler M, Bradley EL

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ
ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
(Beger H.J. 1997)
ТЯЖЕЛЫЙ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Сроки
заболевания
ПАНКРЕОНЕКРОЗ
ОСТРОЕ ЖИДКОСТНОЕ
СКОПЛЕНИЕ
ИНФИЦИРОВАННЫЙ
СПОНТАННАЯ
РЕГРЕССИЯ
СТЕРИЛЬНЫЙ
ПСЕВДОКИСТА
ИНФИЦИРОВАННАЯ
ПСЕВДОКИСТА
ПАНКРЕАТОГЕННЫЙ
АБСЦЕСС
1- 4
сутки
6- 28
сутки
4- 7
неделя

Ферментативный перитонит.
Стерильный некроз более 50% ткани ПЖ.
Стерильный панкреонекроз + стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне проводимой интенсивной терапии
Показания к операции при тяжелом остром панкреатите
Абсолютные показания
Инфицированный панкреонекроз (ретроперитонеонекроз, гнойный перитонит)
Панкреатогенный абсцесс, инфицированная киста.
Билиарный панкреатит
Определенные показания

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
(ИНФИЦИРОВАННЙЙ ПАНКРЕОНЕРОЗ, ПАНКРЕАТОГЕННЫЙ АБСЦЕСС, ИНФИЦИРОВАННАЯ КИСТА)
*Рекомендация МАП :
Тонкоигольная пункция должна быть сделана с целью диагностики инфицированного панкреонекроза у пациентов панкреонекрозом с септическим синдромом.
*Рекомендация МАП:
Инфицированный панкреатический некроз у больных с клиническими симптомами и симптомами сепсиса - показание для хирургического вмешательства, включая традиционное вмешательство, дренирование под контролем УЗИ или КТ.
* МАП - Международная Ассоциация Панкреатологов

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
(БИЛИАРНЫЙ ПАНКРЕАТИТ)
*Рекомендация МАП:
Тяжелый билиарный панкреатит – показание для диапевтических вмешательств, но не для срочной холецистэктомии.
Показания к диапевтическим вмешательствам:
Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 48 часов
Вклиненный камень БДС
Нарастание билирубина на 10 ед.в сутки
Прогрессирование явлений острого холецистита и/или холангита
Высокий операционный риск
* МАП - Международная Ассоциация Панкреатологов

Показания к срочной операции
Острый гангренозный холецистит
Перитонит
Невозможность выполнения диапевтических вмешательств
Неэффективность диапевтических вмешательств
Осложнения диапевтических вмешательств
*Рекомендация МАП:
При тяжелом остром билиарном панкреатите холецистэктомия должна быть отсрочена до достаточного разрешения воспалительной реакции и клинического восстановления.
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
(БИЛИАРНЫЙ ПАНКРЕАТИТ)
* МАП - Международная Ассоциация Панкреатологов

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
(ФЕРМЕНТАТИВНЫЙ ПЕРИТОНИТ)
Рекомендация IX Всероссийского съезда хирургов:
Ферментативный перитонит не служит показанием к лапаротомии, эвакуацию жидкости необходимо производить путем лапароскопии или лапароцентеза с последующим дренированием брюшной полости.

Рекомендация IX Всероссийского съезда хирургов :
Стойкая или прогрессирующая ПОН, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 сут, что свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции.
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
(НАРАСТАЮЩАЯ ПОН ПРИ СТЕРИЛЬНОМ ПАНКРЕОНЕРОЗЕ )
*Рекомендация МАП:
Пациенты со стерильным панкреонекрозом (доказанным при пункции) должны лечиться консервативно и только переносить вмешательство в отдельных случаях – при прогрессирующей ПОН и клиническом ухудшении
* МАП - Международная Ассоциация Панкреатологов

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
(СТЕРИЛЬНЫЙ НЕКРОЗ БОЛЕЕ 50% ТКАНИ ПЖ)
Рекомендация IX Всероссийского съезда хирургов:
Оперативное лечение показано больным, у которых, по данным КТ с контрастным усилением, распространенность некроза превышает 50% паренхимы ПЖ и/или диагностировано обширное распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений.

ВЫБОР ВРЕМЕНИ ОПЕРАЦИИ
*Рекомендация МАП:
Ранняя операция - в течение 14 дней после начала болезни не рекомендуется у больных с панкреонекрозом, если нет определенных показаний.

МЕТОДЫ ДРЕНИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ
2. «Открытые» операции
3. «Полуоткрытые» операции
1. «Закрытые» операции

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ И РЕЖИМА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
*Рекомендация МАП:
”Традиционные” и другие формы оперативного лечения должны носить органосохраняющий подход, который включает дренирование или некроэктомию, объединенный с послеоперационной концепцией лечения, которое максимизирует послеоперационную эвакуацию забрюшинного экссудата, секвестров и выпота.
* МАП - Международная Ассоциация Панкреатологов

«Закрытые» операции

«Открытые» операции

Панкреатооментобурсостомия
Люмбостомия
«Открытые» операции

Мини-доступы к различным отделам
ПЖ и забрюшинного пространства

Операции из мини-доступов
Хирургический набор мини-ассистент

«Полуоткрытые» операции

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ И РЕЖИМА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
Различные методы дренирующих операций не являются конкурирующими, так как при соблюдении методологии и обоснованных показаниях призваны обеспечить адекватную и полную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции.