Слайд 2
![В настоящее время ранения сердца не являются неизбежно летальными, однако](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-1.jpg)
В настоящее время ранения сердца не являются неизбежно летальными, однако в
прежние времена так не считали.
Известный хирург Т. Бильрот писал: «Хирург, который попытался бы сделать операцию на сердце, потерял бы всякое уважение своих коллег...».
Слайд 3
![При ранениях сердца наиболее часто повреждается левый желудочек, далее -](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-2.jpg)
При ранениях сердца наиболее часто повреждается левый желудочек, далее - правый
желудочек, еще реже - предсердия.
Наиболее редко отмечены торакоабдоминальные ранения.
При ранениях сердца могут повреждаться все его структуры: венечные сосуды, проводящие пути, клапаны, перегородки сердца и другие образования.
Слайд 4
![](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-3.jpg)
Слайд 5
![Ранение сердца является абсолютным показанием к экстренной операции при наличии](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-4.jpg)
Ранение сердца является абсолютным показанием к экстренной операции при наличии условий
и квалификации врача!!!
При абсолютной невозможности произвести операцию допустимы пункции перикарда для декомпрессии сердца с дренированием плевральной полости (при необходимости) и реинфузией крови.
При позднем поступлении пострадавшего с подозрением на ранение сердца, гемоперикард и тампонаду в специализированное лечебное учреждение (2 – 3 дня после ранения), также применимо консервативное лечение пункциями или перикардиоцентезом.
Слайд 6
![Основным лечебным-диагностическим методом при тампонаде сердца остается пункция перикарда. Способ](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-5.jpg)
Основным лечебным-диагностическим методом при тампонаде сердца остается пункция перикарда.
Способ Ларрея
– при положении пациента полусидя, под местным обезболиванием вколите иглу в угол между левым краем мечевидного отростка и общей хрящевой частью VII-X ребер, предпосылая анестетик, введите иглу на глубину 1,5 – 2 см, затем конец иглы направьте вверх параллельно грудине на глубину 3 – 4 см, при этом ощутите прокол перикарда. Игла оказывается в передненижнем синусе перикарда, в котором обычно скапливается эксудат, кровь и др.
Слайд 7
![А - Способ Марфана Б - Способ Ларрея](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-6.jpg)
А - Способ Марфана
Б - Способ Ларрея
Слайд 8
![Способ Марфана – при положении полусидя, под местным обезболиванием вколите](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-7.jpg)
Способ Марфана – при положении полусидя, под местным обезболиванием вколите
иглу под мечевидным отростком строго по средней линии, в зависимости от телосложения введите иглу на глубину 5 – 6 см у худощавых и 10 – 12 см у тучных.
Способ Пирогова-Делорма. Вкол иглы у самого края грудины слева на уровне IV – V межреберья на глубину 2 – 4 см. Модификация А.Р.Войнич- Сяноженцкого – вкол иглы справа от грудины.
Способ Куршмана. Делают прокол в пятом межреберном промежутке, отступя на 4—6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь, почти параллельно внутренней поверхности грудной клетки.
Слайд 9
![Места пункции перикарда. 1)по Марфану; 2) по Пирогову—Делорму; 3) по Ларрею; 4) по Куршману.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-8.jpg)
Места пункции перикарда.
1)по Марфану;
2) по Пирогову—Делорму;
3) по Ларрею;
4) по Куршману.
Слайд 10
![Обезболивание: общее с интубацией трахеи и ИВЛ, желательно с мониторингом](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-9.jpg)
Обезболивание: общее с интубацией трахеи и ИВЛ, желательно с мониторингом АД,
ЦВД, ЭКГ и сатурации кислорода.
Обязательно предусмотреть систему для реинфузии и аппарат для дефибрилляции сердца. Очень важна согласованная работа хирурга и анестезиолога, применение адреномиметиков должно быть ограничено (угроза фибрилляции желудочков).
При ушивании раны сердца не желательна тахикардия и артериальная гипо- или гипертония (угроза прорезывания швов), коррекцию АД проводите инфузионной терапией (после ликвидации тампонады), кортикостероидами, лидокаином.
Весьма желательна адекватная гемотрансфузия и коррекция кислотно-щелочного и электролитного состояния (избегать ацидоза и гипокалиемии).
Слайд 11
![Техника операции: Выполните передне-боковую торакотомию в IV-V межреберье. При необходимости](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-10.jpg)
Техника операции:
Выполните передне-боковую торакотомию в IV-V межреберье.
При необходимости пересеките
хрящи двух соседних ребер и перевяжите ВГА. Перикард вскройте продольным разрезом на 10 мм кпереди от диафрагмального нерва, если экспозиция недостаточна, возможен крестообразный разрез перикарда без пересечения диафрагмального нерва.
Аспирируйте и реинфузируйте жидкую кровь, удалите сгустки.
Для временной остановки кровотечения из раны желудочков примените прием Лиллехая – четыре пальца левой руки подведите под сердце, а первым пальцем левой руки бережно и аккуратно прижмите рану сердца, правая рука свободна для наложения шва.
Слайд 12
![](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-11.jpg)
Слайд 13
![Рану сердца ушейте атравматической иглой и нерассасывающейся нитью (пролен 2/0](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-12.jpg)
Рану сердца ушейте атравматической иглой и нерассасывающейся нитью (пролен 2/0 –
3/0).
Вколы и выколы производите на расстоянии 7 – 10 мм от края раны.
Вкол иглы для ушивания ран желудочков возможен на всю глубину.
Возможно применение:
непрерывного шва – для небольших ран желудочков,
П-образного с прокладками из аутоперикарда или тефлона для всех ран желудочков (наиболее предпочтительный шов),
кисетного – для ран предсердий (при боковом отжатии зажимом Сатинского).
Обязательно произведите ревизию задней стенки сердца!!!
Слайд 14
![После наложения швов на рану сердца необходимо убедиться в отсутствии](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-13.jpg)
После наложения швов на рану сердца необходимо убедиться в отсутствии других
ран и тщательно очистить полость перикарда от крови и сгустков. Чтобы избежать опасности тампонады сердца при повторных кровотечениях, перикард ушивают редкими кетгутовыми узловыми швами.
Слайд 15
![](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-14.jpg)
Слайд 16
![Задняя поверхность сердца, также как область синусного узла (водитель ритма](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-15.jpg)
Задняя поверхность сердца, также как область синусного узла (водитель ритма первого
порядка, расположен в борозде между верхней полой веной и правым предсердием), область коронарного синуса – рефлексогенные зоны, все манипуляции необходимо производить крайне бережно.
Слайд 17
![Рану перикарда ушейте редкими швами (во-первых, для дренирования перикардиального экссудата](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-16.jpg)
Рану перикарда ушейте редкими швами (во-первых, для дренирования перикардиального экссудата в
плевральную полость, во-вторых, для того, чтобы избежать вывиха сердца).
Выполните ревизию легких и грудной стенки.
Послойно ушейте рану с оставлением толстого “активного” дренажа в плевральной полости.
Дренаж удалите через 1 – 2 суток (при нормальных рентгенограммах грудной клетки и минимальном выделении экссудата по дренажу).
Слайд 18
![](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-17.jpg)
Слайд 19
![Осложненные ранения сердца. Раны вблизи коронарных артерий требуют особой тщательности](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-18.jpg)
Осложненные ранения сердца.
Раны вблизи коронарных артерий требуют особой тщательности наложения П-образных
швов.
При ранении коронарной артерии наложить сосудистый шов в общехирургической операционной не представляется возможным, но, так как пациент с поврежденной (как правило полный перерыв) артерией не погиб сразу “просеянный и пощаженный судьбой материал”, можно надеяться, что перевязка этой коронарной артерии не будет фатальной.
Но вначале пытайтесь пальцевым прижатием остановить кровотечение и наблюдайте за изменениями на ЭКГ, если не возникла фибрилляция желудочков и не появились монофазные изменения или другие признаки ишемии миокарда, выполните перевязку артерии.
Вполне вероятно, что пациенту в дальнейшем потребуется аорто-коронарное шунтирование, но вынужденная перевязка артерии - это единственный способ спасти жизнь раненому.
Слайд 20
![](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-19.jpg)
Слайд 21
![Повреждение внутрисердечных структур (клапанного аппарата, перегородок) также невозможно устранить в](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-20.jpg)
Повреждение внутрисердечных структур (клапанного аппарата, перегородок) также невозможно устранить в общехирургическом
отделении.
Если пациент успешно перенес ушивание раны стенки сердца, необходимо сделать все, чтобы срочно доставить его в кардиохирургический центр, так как, если посттравматический порок гемодинамически значим, возможно быстрое нарастание сердечной недостаточности.
Слайд 22
![Завязывание швов на ране работающего сердца чрезвычайно важный момент. Прорезывание](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-21.jpg)
Завязывание швов на ране работающего сердца чрезвычайно важный момент. Прорезывание швов
грозит увеличением раны и существенно осложняет ход операции. Желательно, чтобы однорядный шов обеспечил адекватный гемостаз и прочность.
• “Уходить” из плевральной полости можно только после подъема артериального давления, чтобы избежать повторных кровотечений – “входить быстро, уходить медленно”.
Слайд 23
![Угроза образования тромбов на нитях в просвете желудочков сильно преувеличена,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-22.jpg)
Угроза образования тромбов на нитях в просвете желудочков сильно преувеличена, необходимо
избежать попадания в шов внутрисердечных структур – папиллярных мышц и сухожильных хорд, так как это может привести к ятрогенной недостаточности клапана (митрального).
Слайд 24
![](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-23.jpg)
Слайд 25
![Послеоперационное ведение включает адекватное обезболивание, восполнение кровопотери, восстановление гемодинамики, антибиотикотерапию,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-24.jpg)
Послеоперационное ведение включает адекватное обезболивание, восполнение кровопотери, восстановление гемодинамики, антибиотикотерапию, ЛФК,
перевязки.
При появлении признаков послеоперационной тампонады или плеврита осуществляют пункцию этих серозных полостей.
Критериями показаний к активизации больных являются размеры и локализация раны, отсутствие ЭКГ-признаков ишемии и нарушений ритма, а также данные гемодинамики.
Обычно сроки, когда больным разрешают вставать составляют 8-25 сут. после операции.
Период реабилитации больных во многом идентичен таковому при инфаркте миокарда.
Слайд 26
![Прогноз Повреждение только одной камеры сердца, колотые раны, отсутствие значительных](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/406759/slide-25.jpg)
Прогноз
Повреждение только одной камеры сердца, колотые раны, отсутствие значительных дефектов внутрисердечных
структур, стабильная гемодинамика при поступлении или ее быстрая стабилизация в результате реанимационных мероприятий, позволяющая перевести больного в операционную для торакотомии, статистически значимо повышают выживаемость больных.