Паркинсонизм и болезнь Паркинсона. Классификация, диагностика и лечение презентация

Этиологическая структура паркинсонизма
1. Первичный паркинсонизм
Болезнь Паркинсона
Ювенильный паркинсонизм
2. Вторичный (симптоматический) паркинсонизм
Сосудистый паркинсонизм
Лекарственный паркинсонизм Постэнцефалитический паркинсонизм
Паркинсонизм при гидроцефалии
Посттравматический паркинсонизм
Токсический паркинсонизм
Паркинсонизм при опухолях мозга

3. Паркинсонизм при мультисистемных нейродегенеративных заболеваниях ЦНС (паркинсонизм "плюс")
3.1. Преимущественно спорадические формы
мультисистемная атрофия
прогрессирующий надъядерный паралич
болезнь диффузных телец Леви
кортикобазальная дегенерация
паркинсонизм-деменция-БАС
болезнь Альцгеймера

3.2. Наследственные формы
болезнь Гентингтона
гепатолентикулярная дегенерация
спиноцеребеллярные дегенерации
семейная кальцификация базальных ганглиев

Частота основных видов паркинсонизма
1. Болезнь Паркинсона - 80%
2. Вторичный паркинсонизм - 10%
3. Мультисистемные дегенерации ЦНС - 10%

Диагностика паркинсонизма
Брадикинезия в сочетании с не менее чем одним из следующих симптомов:
1. мышечная ригидность
2. тремор покоя с частотой 4-6 Гц
3. постуральная неустойчивость

Клинико-диагностические критерии болезни Паркинсона
Критерии, подтверждающие диагноз болезни Паркинсона (не менее трех признаков)
Асимметричное начало
Тремор покоя
Медленное прогрессирующее течение
Длительное течение заболевания (10 лет или более)
Высокая эффективность препаратов леводопы
Лекарственные дискинезии, вызванные терапией леводопой
Отсутствие очаговых изменений при нейровизуализационных исследованиях головного мозга

Патоморфология болезни Паркинсона
дегенерация и депигментация нейронов черной субстанции
дегенерация нейронов голубого пятна и покрышки ствола мозга
-тельца Леви (альфа-синуклеин)

Нейрохимические нарушения при паркинсонизме
уменьшение синтеза дофамина
увеличение количества ацетилхолина
увеличение количества глутамата, аспартата
уменьшение количества норадреналина, серотонина, энкефалинов

Патогенез болезни Паркинсона
внешние факторы
окислительный стресс
увеличение возбуждающих аминокислот
деградация белков
избыточное накопление ионов кальция
нарушение обмена железа
воспаление глии
недостаточность нейротрофических факторов
дефекты митохондрий
активация апоптоза
гибель нигростриарных
нейронов
возраст
наследственность

Стадии болезни Паркинсона
(По Хен и Яру)
Незначительные симптомы гемипаркинсонизма
Умеренные симптомы билатерального паркинсонизма
Присоединение постуральных нарушений
Выраженная постуральная нестабильность, может самостоятельно передвигаться
Обездвиженность, прикованность к креслу, кровати

Особенности поздних стадий болезни Паркинсона
Моторные флуктуации
Лекарственные дискинезии
Акинетические кризы
Вегетативные расстройства
Когнитивные нарушения

Механизмы моторных
флюктуаций и дискинезий
Уменьшение числа пресинаптических
терминалей
Пульсирующая стимуляция рецепторов
Изменение чувствительности рецепторов
Изменение функционального состояния
стриарных нейронов
Изменение периферической
фармакокинетики леводопы

Лекарственные дискинезии
Хореоатетоз мышц конечностей, шеи
Оромандибулярная дискинезия
Спастическая кривошея
Торсионная дистония
Дистония конечностей
Нарушения позы
Миоклонии, тики

Лечение болезни Паркинсона
1. Фармакотерапия
симптоматическая терапия
нейропротекторная терапия
2. Медико-социальная реабилитация
диспансерное наблюдение
школы для больных и их родственников
обучающие программы
психотерапевтические занятия
группы поддержки
3. ЛФК, физиотерапия
4. Нейрохирургическое лечение
5. Вспомогательная терапия (коррекция побочных эффектов, вегетативных, когнитивных и др. расстройств)

Противопаркинсонические средства
1. Антихолинергические средства
2. Препараты амантадина
3. ДОФА-содержащие средства
4. Агонисты дофаминовых
рецепторов
5. Ингибиторы МАО типа В
6. Ингибиторы КОМТ

ХОЛИНОЛИТИКИ
За
Относительно эффективны при треморе
Против
Отсутствие влияния на гипокинезию и ригидность
Высокая частота побочных эффектов (галлюцинаций, дезориентации, когнитивных нарушений) у пожилых

АМАНТАДИН
За
Возможность нейропротекторного действия
Коррекция дискинезий на поздней стадии
Возможность парентерального введения при декомпенсациях и акинетических кризах (ПК-Мерц)
Против
Малая эффективность в монотерапии
Возможность развития толерантности
Наличие побочных эффектов (галлюцинаций, ухудшение когнитивных функций)

ПРЕПАРАТЫ ЛЕВОДОПЫ
За
Высокая эффективность
Обеспечение контроля трех основных симптомов
Значительное улучшение качества жизни
Против
Нейротоксический эффект ?
Неизбежное развитие флуктуаций и дискинезий
Отсутствие влияния на прогрессирование заболевания и некоторые симптомы

СЕЛЕГИЛИН
За Против
Нейропротекторный эффект?
Удлинение действия леводопы при феномене истощения дозы
Малая эффективность при монотерапии
Усиление побочных эффектов леводопы (дискинезий)
Ограничение возможности назначения некоторых антидепрессантов

ИНГИБИТОРЫ КОМТ
За Против
Отсутствие необходимости титрации дозы
Уменьшение моторных флуктуаций
Уменьшение риска развития изнашивания дозы
Эффективны только в комбинации с препаратами леводопы
Усиление лекарственных дискинезий
Гепатотоксичный эффект Толкапона

Преимущества агонистов дофамина
Cелективное воздействие на различные подгруппы дофаминовых рецепторов
Прямая стимуляция постсинаптических ДА рецепторов
Отсутствие свободных радикалов при метаболизме
Отсутствие конкуренции с белками пищи
при транспорте через ЖКТ и ГЭБ
Более длинный Т1/2 период, чем у препаратов леводопы, более продолжительная стимуляция рецепторов

Преимущества агонистов дофамина
Снижение риска возникновения или уменьшение моторных флуктуаций и лекарственных дискинезий, вызванных длительным приемом леводопы
Возможность уменьшения суточной дозы леводопы
Нейропротективные свойства в эксперименте in vitro и in vivo

Применение агонистов ДА-рецепторов
Ранние стадии БП
нейропротекция
монотерапия
комбинация с амантадином, холинолитиком, селегилином
Поздние стадии БП
комбинация с леводопой
уменьшение дозы леводопы (10-30%)
уменьшение двигательных флюктуаций
уменьшение лекарственных дискинезий

АГОНИСТЫ ДОФАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
За
Возможность нейропротекторного эффекта
Эффективность на ранней стадии БП сопоставима с леводопой
Позволяют отсрочить развитие флуктуаций
Не индуцируют дискинезии
Влияние на тремор
Коррекция флуктуаций и дискинезий
Против
Увеличение стоимости лечения

Агонисты ДА-рецепторов

Эрголиновые агонисты ДА рецепторов
(побочные эффекты)
Периферический вазоспазм
Стенокардия
Артериальная гипотензия
Ринит
Эритромелалгия
Плеврит
Плевральный и легочный фиброз
Ретроперитонеальный фиброз

Мирапекс (прамипексол):
основные преимущества
Эффективен при всех стадиях болезни Паркинсона: улучшает качество жизни пациентов
Быстрое развитие клинического эффекта
Позволяет отсрочить назначение леводопы при ранних стадиях болезни
Позволяет снизить суточную дозу леводопы и продолжительность периодов «выключения» при поздних стадиях болезни Паркинсона

Мирапекс (прамипексол):
основные преимущества
Может сочетаться с леводопой и противопаркинсоническими препаратами других групп
Удобный подбор дозы
Период полувыведения от 8 до 12 часов
Биодоступность более 90 %
В значительной степени выводится почками
Минимальный метаболизм в печени

Мирапекс (прамипексол):
рекомендуемая дозировка

Аргументы для раннего назначения Прамипексола
Улучшение качества жизни пациентов
Улучшение повседневной активности
Уменьшение ригидности, гипокинезии, тремора
Позволяет отсрочить развитие двигательных флуктуаций, дискинезий
Позволяет отсрочить необходимость назначения леводопы
Вызывает более медленный темп уменьшения накопления β-CIT

Факторы, влияющие на выбор терапии
степень тяжести БП
возраст
эффективность препарата когнитивные нарушения
сопутствующие заболевания
социальные аспекты
побочные эффекты
фармакоэкономические аспекты

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
Возраст Начало Продолжение лечения лечения
До 50 лет Агонист При
+ амантадин недостаточной
+ холинолитик эффективности
+ селегилин добавляют
низкие дозы
леводопы
(100-200 мг/сут)

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
Возраст Начало Продолжение лечения лечения
50-70 лет Агонист Добавить
низкие
+ амантадин дозы леводопы
+ селегилин (300-400 мг/сут)
Леводопа
+ агонист, при
недостаточном
контроле
симптомов

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
Возраст Начало Продолжение
лечения лечения
Старше Препараты Агонисты
70 лет леводопы
+ ингибиторы КОМТ,
МАО
(титрование
от 200-400 до при появлении
600-800 мг/сут) флуктуаций и
дискинезий

Болезнь Паркинсона
Функциональные
нарушения
Нелекарственные
методы
Нет
Обучение, группа
поддержки,ЛФК,
питание, психотерапия
Фармакотерапия
Да
Леводопа
агонисты ДА-рецепторов,
амантадины, холинолитики
Нейропротекция
Алгоритм терапии болезни Паркинсона Н.В.Федорова с соавт., 2005