Патология внчс. Ортодонтическая и ортопедическая помощь. Окклюзионные каппы презентация

Строение височно-нижнечелюстного сустава

Нормальное функционирование сустава

Остеопа́тия —система альтернативной медицины, рассматривающая в качестве первичной причины болезни нарушение структурно-анатомических отношений между различными органами и частями тела — «остеопатическую дисфункцию».
Постурология –учение о вертикальном положении тела и способах его удержания.

окклюзия
– взаимоотношение зубов, жевательной мускулатуры и височно-нижнечелюстного сустава при функции и дисфункции.
НАРУШЕНИЕ ОККЛЮЗИИ
ДИСФУНКЦИЯ ВНЧС

Нарушение окклюзии
Препятствия для движения нижней челюсти
Изменение траектории движения нижней челюсти
Нарушение координации жевательных мышц (латеральной крыловидной мышцы)
Дискоординация смещения головки нижней челюсти и суставного диска

Нарушения функциональной окклюзии, ведущие к возникновению дисфункции ВНЧС
Зубочелюстные аномалии;
Дефекты зубных рядов;
Нерациональное протезирование;
Неграмотно проведенное ортодонтическое лечение;
Завышающие пломбы;
Патологическая стираемость твердых тканей зубов;
Заболевания пародонта, ведущие к нарушению окклюзионных взаимоотношений.

Классификация заболеваний ВНЧС
МКБ 10 (K07.6):
Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена). «Щелкающая челюсть».
Рецидивирующий вывих и подвывих височно-нижнечелюстного сустава.
Боль в височно-нижнечелюстном суставе, не классифицированная в других рубриках.
Остеофит височно-нижнечелюстного сустава.
Другие уточненные болезни височно-нижнечелюстного сустава.
Болезни височно-нижнечелюстного сустава неуточненные.

Классификация П.Г. Сысолятина, В.М. Безрукова, А.А. Ильина (1997).
АРТИКУЛЯРНЫЕ: (имеет место поражение суставных тканей)
1. Воспалительные (артриты).
2. Невоспалительные.
2.1. Внутренние нарушения.
2.2. Остеоартрозы:
- не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (первичные или генерализованные)
- связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичные)
2.3. Анкилозы.
2.4. Врожденные аномалии
2.5. Опухоли
НЕАРТИКУЛЯРНЫЕ (связанные с поражением жевательных мышц).
1. Бруксизм.
2. Болевой синдром дисфункции ВНЧС.
3. Контрактура жевательных мышц.

Внутренние нарушения ВНЧС
– разнообразные нарушения взаимоотношений элементов сустава, в частности, различные смещения внутрисуставного диска.
Передний вправляемый вывих диска;
Передний невправляемый вывих диска с ограничением открывания рта;
Передний невправляемый вывих диска без ограничения открывания рта.

Передний вправляемый вывих диска

Передний вправляемый вывих диска
Жалобы: - щелчки во время открывания и закрывания рта.
Осмотр: - пальпация околосуставных тканей болезнена;
- напряжение и болезненность при пальпации жевательных мышц;
- ограничения открывания рта нет;
- девиации нижней челюсти.

Девиация — это отклонение нижней челюсти от движения по средней линии, но с её возвращением на прямолинейную изначальную ось в завершающей стадии открывания рта.
Дефлексия — это тоже отклонение нижней челюсти, но без возвращения в конце на среднюю линию.

Передний невправляемый вывих диска
Жалобы: - внезапное ограничение открывания рта;
- ощущение препятствия на пути головки нижней челюсти;
- периодическая или постоянная боль в области сустава
Осмотр: - пальпация области ВНЧС умеренно болезненна;
- резкое ограничение экскурсии головки нижней челюсти;
- амплитуда открывания рта от 0,5 до 2,0 см.;
- дифлексии нижней челюсти;
- выдвижение челюсти вперед и смещение ее в здоровую сторону невозможно.

АРТРИТ
— воспалительное заболевание ВНЧС.
Острый (травмы);
Хронический (повышенная нагрузка на сустав вследствие дефектов зубных рядов, дислокации диска)

Жалобы: - боль в проекции ВНЧС;
- ограничение открывания рта.
Осмотр: - незначительная припухлость кпереди от козелка уха;
- при открывании нижняя челюсть смещается в больную сторону;
- пальпация околосуставных тканей болезненна;
- экскурсии головки нижней челюсти ограничены

АРТРОЗ
— дистрофическое заболевание ВНЧС, приводящее к деструкции и деформации костной ткани головки нижней челюсти.

Жалобы: - значительное ограничение движения в больном суставе;
- хруст, ощущение песка в суставе;
- ступенеобразные движения;
- боли во время функции, которые иррадиируют в ухо, глаз;
- затрудненный прием пищи и речь.
- головные боли;
- парестезия СОПР, снижение слуха, глоссалгия;
Осмотр: - ограничение открывания рта;
- при пальпации – крепитация и болезненность околосуставных тканей.

Диагностика заболеваний ВНЧС
Жалобы;
Анамнез;
Объективное обследование;
Дополнительные методы обследования.

Анамнез
Последовательность появления симптомов;
Вероятные причины возникновения заболевания;
Наличие сопутствующей патологии;
Выявление двигательных парафункций.

Пальпация ВНЧС

Пальпация жевательных мышц
Собственно жевательная мышца пальпируется со стороны кожных покровов и бимануально (пинцетная пальпация).

Височные мышцы пальпируются одновременно справа и слева со стороны кожных покровов.

Верхнюю половину медиальной крыловидной мышцуы пальпируют вдоль крыловидно-челюстной складки, а её внутренний отдел пальпируется со стороны кожных покровов, прижимая мягкие ткани к внутренней поверхности угла нижней челюсти.

Нижнюю головку латеральной крыловидной мышцы пальпируют, заводя мизинцы за бугры верхней челюсти и прижимая мягкие ткани к наружной пластинке крыловидного отростка клиновидной кости.

Электромиография

Определение амплитуды открывания рта
3 – 4 см.
1 – 1,5 см.
Менее 1 см.

Определение траектории движения нижней челюсти

Оценка состояния зубочелюстного аппарата

Клинико-лабораторные методы обследования
Окклюдограмма;
Аксиография;
Изучение окклюзионных взаимоотношений в артикуляторе;

Окклюдограмма

Лабораторно-инструментальные методы обследования
Рентгенография височной кости и височно-нижнечелюстного сустава;
Линейная томография ВНЧС;
Ортопантомография;
Магнитно-резонансная компьютерная томография;
Компьютерная томография.

Магнитно-резонансная компьютерная томография
- «золотой стандарт» при визуализации мягкотканных структур. Позволяет выявить:
Дислокации суставного диска;
Выпот в полость сустава;
Изменения в суставных хрящах;
Мягкотканные опухоли сустава и околочелюстных тканей;
Гипертрофию жевательных мышц.

Позволяет оценивать соотношение костных структур сустава;
Выявляет костные патологии головки нижней челюсти и височной кости.
Компьютерная томография

Лечение

Медикаментозное лечение
НПВС:
-Ибупрофен назначают взрослым и детям старше 12 лет внутрь, в таблетках по 200 мг 3-4 раза в сут.
max продолжительность приема-5 дней
-Диклофенак назначают взрослым и подросткам с 15 лет внутрь, в таблетках по 25-50 мг 2-3 раза в сут.
-Нимесулид назначают взрослым и детям с 12 лет по 100 мг 2 раза в сут
max продолжительность приема-15 дней
Все медикаменты назначает терапевт или невропатолог, а стоматолог может информировать пациента об их применении.

При острой и подострой стадиях артрита, артроза:
Микроволны-для купирования воспаления, улучшения обмена, функции сустава, обезболивания. Аппараты: Луч – 2, -3 Излучатель диаметром 3,5 см помещают впереди козелка уха. Мощность – 1-2 Вт, время- 6-7 мин. Количество процедур – 3- 5.
УФ- облучение-для противоспалительного эффекта. Аппараты ОКН-11, ОН-7, УГН-1.
Курс- 4-6 процедур.

При острой и подострой стадиях артрита, артроза:
Флюктуоризация-для противовоспалительного, обезболивающего эффекта, улучшения кровообращения. Аппараты: АСБ-2, ФС – 100-4. Методика: 1 электрод впереди козелка уха, ротовой электрод с активной верхушкой – за бугор в/ч на уровне 18 или 28 зуба. 10 процедур по 10 мин.
Лазер- для купирования воспалительного процесса, обезболивающего действия. Аппарат УФЛ- 01 и др. Время облучения- 2 мин на поле, 3 воздействия по 10 мин ежедневно.

При подострой и хронической стадии артрита, артроза:
ИК- облучение- для улучшения кровоснабжения, обезболивания. Аппарат ЛСП-4, Соллюкс. Облучение с расстояния 40 см. Время 20-30 мин, до 20 процедур.
Парафинотерапия- для улучшения кровоснабжения. Т= 55-60°С, по 20-60 мин, курс – 10-12 процедур ч/з день.
Массаж ручной- для улучшения трофики, снятия застойных явлений, спазма в мышцах щечной области. Используют поглаживание, растирание, разминание области сустава и прилежащих мышц, воротниковой зоны. 10 процедур по 10-15 мин, ежедневно или ч/з день.
При хроническом артрите в стадии ремиссии:

Определение
Избирательное пришлифовывание зубов - коррекция функциональной окклюзии путем сошлифовывания выявленных преждевременных контактов на естественных и искусственных зубах.
Основной принцип - сохранение или создание стабильной окклюзии, т.е. обеспечение фиссурно-бугорковых контактов зубов при минимальном удалении твердых тканей.

Инструменты и материалы для избирательного пришлифовывания
Копировальная бумага разной толщины (8-200 мкм), восковые пластинки??
Средней зернистости карборундовые и с алмазным покрытием головки
( шаровидные, конусовидные, пламевидные, зонтикообразные)
Тонкозернистые полировочные головки, абразивные диски, твердые и мягкие резиновые полиры
Препараты для ремтерапии

Предварительное пришлифовывание
а-сошлифовывания контактных поверхностей нижних передних зубов; b- сошлифовывание ретенционных пунктов; с- сошлифовывание выдвинутого моляра по уровню окклюзионной поверхности; d- удлиненный зуб в конце зубного ряда препятствует артикуляции
е- укорочение дистального бугра верхнего моляра позволяет нижнему зубу выровняться

Выявление супраконтактов с помощью окклюдограммы
Просим больного несколько раз плотно сомкнуть боковые зубы
Накладываем восковую пластинку на нижний зубной ряд и пациент смыкает зубные ряды в положении центральной окклюзии.
Продавленные на пластинке места через образовавшиеся отверстия обозначаем на зубах мягким карандашом.
Восковой оттиск с участками преждевременных окклюзионных контактов: а — нормальные окклюзионные контакты; б — преждевременные контакты

Преждевременные контакты зубов по Jankelson
Класс I — вестибулярные скаты щечных бугров нижних моляров, премоляров и вестибулярная поверхность нижних передних зубов.
Класс Ia — оральные скаты щечных бугров верхних моляров, премоляров и оральная поверхность передних верхних зубов.
Класс II — оральные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров.
Класс IIа — вестибулярные скаты язычных бугров нижних моляров и премоляров.
Класс III — вестибулярные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров.
Класс IIIa — оральные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров

Лечебная пришлифовка по Jankelson
Полностью сохраняется высота бугров для стабилизации высоты прикуса
Реставрируется анатомическая форма зубов (при выраженной стираемости и уплощении их контура в области экватора)
Устраняются преждевременные контакты в центральной и дистальной окклюзии
При острой необходимости сроки между посещениями можно сократить на 3—7 дней
Менять последовательность вмешательств противопоказано
Методика функционального окклюзионного пришлифовывания

1-е посещение:
Выявляются преждевременные контакты III класса в дистальной окклюзии
Восковую пластину с копировальной бумагой помещают на верхний зубной ряд. Преждевременные окклюзионные контакты- окрашенные щёчные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров.
Корректируют с помощью алмазного бора конусовидной формы, медиальнее и дистальнee отмеченного преждевременного контакта
При этом контуры небного бугра заостряются и контакт переводится на его верхушку
Следующий этап через 3—5 дней
Коррекция контактов (указана стрелкой):- III класс на щёчной поверхности нёбных бугров верхних моляров

2-е посещение:
Проверяются результаты предыдущего этапа
Выявляются преждевременные контакты I класса в центральной окклюзии
Восковую пластину с копировальной бумагой помещают на нижний зубной ряд. Преждевременные окклюзионные контакты- на вестибулярной поверхности щёчных бугров нижних моляров и премоляров, а также на вестибулярной поверхности коронок резцов и клыков.
Начинают с углубления фиссуры на вестибулярной поверхности моляров, затем премоляров. Алмазный бор помещают на 2—3 мм ниже преждевременного контакта под углом 45° к диаметру коронки, в области экватора. Движения производят от фиссуры в медиальном и дистальном направлениях
Коррекция контактов (указана стрелкой): -I класс на щёчной поверхности бугров нижних моляров

2-е посещение:
Коррекцию центральной группы нижних зубов начинают с выравнивания окклюзионной кривой, укорочения выдвинувшихся участков коронок резцов. На вестибулярной поверхности коронок преждевременные контакты сглаживают в медиодистальном направлении с сохранением выпуклой формы зубов.
Движение направляют в сторону режущего края. При этом край зауживается, на нем устраняются участки повышенной стираемости.
Следующий этап через 7-10 дней
исправление супраконтактов на передних зубах при центральной окклюзии

3-е посещение:
Проверяются результаты предыдущего этапа
Выявляются преждевременные контакты II класса в центральной окклюзии
Восковую пластину с копировальной бумагой помещают на верхний зубной ряд. Преждевременные окклюзионные контакты- небная поверхность нёбных бугров верхних моляров и премоляров
Пришлифовывание проводится легкими сглаживающими движениями бора, расположенного под углом 45° к экватору коронки, в направлении от экватора к верхушке
Следующий этап через 3-5 дней
Коррекция контактов (указана стрелкой):— II класс на нёбной поверхности нёбных бугров верхних моляров

4-е посещение:
Проверяются результаты предыдущего этапа
Выявляются преждевременные контакты III класса в центральной окклюзии
Восковую пластину с копировальной бумагой помещают на верхний зубной ряд. Преждевременные окклюзионные контакты- окрашенные щёчные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров.
Следующий этап через 10-14 дней

5-е посещение
Проверку и регистрацию осуществляют с помощью восковых оттисков всех трех классов окклюзионных контактов в дистальной и центральной окклюзиях.
Восковые контрольные оттиски сравнивают с первичным, полученным до пришлифовывания, и оставляют их в архиве.
На следующее посещение полируют все шероховатые поверхности.
Наблюдение за пациентом осуществляют на протяжении полугода.

Сплинт-терапия
Окклюзионная шина - это съемная пластинка из прозрачной пластмас­сы для верхней или нижней челюсти, перекрывающая частично или полнос­тью окклюзионную поверхность всех зубов и используемая для расслабле­ния жевательных мышц, изменения положения головок ВНЧС.

Как работает окклюзионная шина?

Разобщающая шина
Окклюзионная поверхность: небольшие отпечатки вершин бугорков
Режим пользования: как можно чаще

Релаксационная шина
Окклюзионная поверхность: контакт всех бугорков противолежащих зубов с плоской шиной
Режим пользования: ночью, в напряженных ситуациях
клыковое ведение в боковой окклюзии

Стабилизирующая шина
Окклюзионная поверхность: более глубокие отпечатки вершин бугорков, отчетливое клыковое и резцовое ведение Режим пользования: как можно чаще

Репозиционная шина
Окклюзионная поверхность: глубокие отпечатки вершин бугорков обеих челюстей
Выделяют:
-протрузионные
-дистракционные
Режим пользования: 24 ч в сутки

Оформление окклюзионной поверхности
При боковых движениях НЧ-ведение клыковое.
При сагиттальных движениях- «плоский старт и отвесное резцовое и клыковое ведение»
а-релаксационная
б-стабилизирующая
в-репозиционная

Критерий выбора шины на В или НЧ
Та челюсть, на которой:
-отсутствует больше зубов
-концевые дефекты
-подвижные зубы
-протезы или реставрации , неудовлетворяющие нормальной окклюзии
Функциональная поверхность на ВЧ и НЧ шине

Выбор шины вестибулярном и отвесном расположении резцов ВЧ
а-шина на ВЧ; б-шина на НЧ

Нижнечелюстная шина с вестибулярным уступом
а- начальная точка; б- конечная точка движения

Вывод
Окклюзионные шины – простое и универсальное средство лечения патологии мышечно-суставного комплекса. Однако их применение может дать положительный эффект только в комплексной терапии с физиолечением, лекарственными препаратами, психотерапии.
Пациенты, пользующиеся шинами должны находиться под постоянным контролем врача – стоматолога, и при первых же симптомах ухудшение течения заболевания необходимо либо заменить конструкцию шины, либо полностью прекратить сплинт-терапию.