Слайд 2
![Подагра Относится к группе микрокристаллических артритов, характеризующихся выпадением кристаллов солей](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-1.jpg)
Подагра
Относится к группе микрокристаллических артритов, характеризующихся выпадением кристаллов солей в синовиальную
жидкость с развитием синовита. Это:
Подагра- болезнь отложения кристаллов уратов
Пирофосфатная артропатия (псевдоподагра)- болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция
Гидроксиапатитная артропатия -болезнь отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Слайд 3
![Подагра-«капкан для стопы» (греч.)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-2.jpg)
Подагра-«капкан для стопы» (греч.)
Слайд 4
![Распространенность Подагрой страдает около 2% населения, мужчины в 10 раз](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-3.jpg)
Распространенность
Подагрой страдает около 2% населения, мужчины в 10 раз чаще
Возраст- старше
40 лет, тенденция к омоложению болезни
Рост заболеваемости, особенно в странах с высоким уровнем жизни, что связывают с употреблением продуктов с высоким содержанием пуринов (мясо, рыба) и алкогольных напитков
Среди всех РЗ доля больных подагрой составляет 8%. Диагноз часто устанавливается несвоевременно, в среднем через 5 лет от начала болезни
Слайд 5
![Определение Подагра- хроническое ревматическое заболевание, связанное с нарушением обмена мочевой](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-4.jpg)
Определение
Подагра- хроническое ревматическое заболевание, связанное с нарушением обмена мочевой кислоты, клинически
проявляющееся рецидивирующим артритом, образованием подагрических узлов (тофусов) и поражением внутренних органов
1. Первичная подагра (идиопатическая)
2. Вторичная
Слайд 6
![Первичная подагра В основе- первичная гиперурикемия, в норме мочевая кислота](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-5.jpg)
Первичная подагра
В основе- первичная гиперурикемия, в норме мочевая кислота в крови
не более 0,3 ммоль/л (до 0,24- для женщин)
В развитии болезни- генетические дефекты функции ферментов, участвующих в метаболизме пуринов,
или дефекты выведения мочевой кислоты почками
У 30% б-х- отягощенная наследственность преимущественно по мужской линии
Слайд 7
![3 типа гиперурикемии Метаболический- увеличение синтеза эндогенных пуринов (высокая урикозурия+](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-6.jpg)
3 типа гиперурикемии
Метаболический- увеличение синтеза эндогенных пуринов (высокая урикозурия+ норм.клиренс МК)
Почечный
(гипоэкскреторный)- нарушение выведения мочевой кислоты (низкая урикозурия+низкий клиренс МК)
Смешанный- сочетание 2-х причин (нормальная урикозурия+низкий клиренс МК)
Слайд 8
![Факторы, усиливающие нарушения метаболизма Употребление пищи, богатой пуринами: мясо, печень,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-7.jpg)
Факторы, усиливающие нарушения метаболизма
Употребление пищи, богатой пуринами: мясо, печень, почки, бульоны,
бобовые
Употребление жирной пищи и алкоголя (блокада почечной экскреции МК)
Нарушение жирового обмена (ожирение)
Малая физическая активность
Артериальная гипертензия (замедление выведения МК)
Слайд 9
![](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-8.jpg)
Слайд 10
![Вторичная подагра Развивается на фоне другого заболевания или приема медикаментов](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-9.jpg)
Вторичная подагра
Развивается на фоне другого заболевания или приема медикаментов
При гемобластозах (ХМЛ,
ИП, ММ и др) вследствие гиперурикемии при распаде опухолевых клеток крови
При заболеваниях почек с торможением канальцевой экскреции МК
При длительном применении лекарств- цитостатиков, диуретиков, салицилатов
Слайд 11
![Патогенез подагры Высокий уровень МК в крови ? повышение МК](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-10.jpg)
Патогенез подагры
Высокий уровень МК в крови ? повышение МК в синовиальной
жидкости и кристаллизация уратов
Кристаллы урата натрия откладываются в суставах (суставной хрящ и синовиальная оболочка), в связках, сухожилиях, хряще ушной раковины, почках
Округлые образования из кристаллов урата натрия- тофусы (хорошо видны в области ушной раковины)
Слайд 12
![Тофусы ушных раковин](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-11.jpg)
Слайд 13
![Кристаллы уратов в синовиальной жидкости](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-12.jpg)
Кристаллы уратов в синовиальной жидкости
Слайд 14
![Через дефекты хряща МК проникает до субхондральной кости ? тофусы](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-13.jpg)
Через дефекты хряща МК проникает до субхондральной кости ? тофусы с
деструкцией костного вещества (с-м «пробойника»)
Микротофусы в интерстиции, канальцах, чашечках, лоханках почек ? уратная нефропатия с тяжелой АГ и ХПН
Слайд 15
![Приступ острого артрита Выпадение кристаллов уратов в синовиальной жидкости ?](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-14.jpg)
Приступ острого артрита
Выпадение кристаллов уратов в синовиальной жидкости ? фагоцитоз их
нейтрофилами? высвобождение лизосомальных ферментов? воспалительная реакция
Начинается внезапно среди полного здоровья, чаще ночью (именно ночью происходит перенасыщение СЖ мочевой кислотой)
Слайд 16
![](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-15.jpg)
Слайд 17
![Резчайшие боли в суставе с его припухлостью и яркой гиперемией.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-16.jpg)
Резчайшие боли в суставе с его припухлостью и яркой гиперемией. Боли
усиливаются при малейших движениях и даже от прикосновения одеяла. Лихорадка до 40* с ознобом.
Классическая локализация- 1 плюсне-фаланговый сустав у 50% (низкая Т* способствует выпадению кристаллов)
Слайд 18
![Типичная продолжительность приступа без лечения- 5-6 дней с полным восстановлением](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-17.jpg)
Типичная продолжительность приступа без лечения- 5-6 дней с полным восстановлением функции
сустава
У 15% б-х затяжное течение приступа (до 1,5 мес.)
Может быть атипичная локализация и олиго- или полиартрит (ЛС, ЛЗС, КС, мелкие суставы кисти) Исключение:ТБС
Слайд 19
![В ближайшие 1-2 года- вторая атака, постепенно частота приступов увеличивается-](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-18.jpg)
В ближайшие 1-2 года- вторая атака, постепенно частота приступов увеличивается- они
становятся более продолжительными и менее интенсивными, в процесс вовлекаются все новые суставы
За 10 лет развивается хроническая подагра: хронический артрит, тофусы, поражение почек
Слайд 20
![Хрон.подагрический артрит Развивается в тех суставах, в которых было несколько](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-19.jpg)
Хрон.подагрический артрит
Развивается в тех суставах, в которых было несколько острых приступов
Боли
в суставах при движениях, скованность, дефигурация суставов, подвижность чаще не нарушена
На фоне хрон.артрита могут возникать острые приступы
Через 5 лет от начала заболевания- рентгенологические изменения
Слайд 21
![Рентгенологические изменения С-м пробойника- внутрикостные кисты, обусловленные тофусами Сужение суставной](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-20.jpg)
Рентгенологические изменения
С-м пробойника- внутрикостные кисты, обусловленные тофусами
Сужение суставной щели (деструкция хряща)
Краевые
костные эрозии
Внутрисуставной остеолиз- деструкция эпифиза
1 стадия: крупные кисты; 2 ст:+ эрозии; 3 ст:+ остеолиз эпифиза
Слайд 22
![С-м пробойника, краевые эрозии](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-21.jpg)
С-м пробойника, краевые эрозии
Слайд 23
![Тофусы- тканевые скопления уратов Образуются через 4-5 лет, через 20](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-22.jpg)
Тофусы- тканевые скопления уратов
Образуются через 4-5 лет, через 20 лет- обнаруживаются
у 80% б-х
Имеют вид желтовато-белых зерен размерами от 1-2 мм до 1см и более, плотные, безболезненные, при самопро- извольном вскрытии- выделяется белая кашицеобразная масса
Локализация- ушные раковины, пальцы кистей и стоп, локтевые и коленные суставы, ахиллово сухожилие
Слайд 24
![](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-23.jpg)
Слайд 25
![Тофусы кистей](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-24.jpg)
Слайд 26
![](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-25.jpg)
Слайд 27
![Подагрическая почка= уратная нефропатия Частота поражения почек- 75% Варианты: 1)хрон.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-26.jpg)
Подагрическая почка= уратная нефропатия
Частота поражения почек- 75%
Варианты: 1)хрон. интерстициальный нефрит (вследствие
отложения уратов в интерстиции) Изолированный мочевой с-м, АГ у 40%, терминальная ХПН- 10%
2)мочекаменная болезнь с вторичным пиелонефритом- наиболее частый вариант. Уратные камни образуются при кислой рeакции и стазе мочи на фоне урикозурии
Слайд 28
![Степени тяжести подагры Легкое течение: приступы артрита -1-2 раза в](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-27.jpg)
Степени тяжести подагры
Легкое течение:
приступы артрита -1-2 раза в год, не
более 2 суставов;
Rg- отсутствие костно-суставной деструкции;
отсутствие поражения почек
единичные тофусы или их отсутствие
Слайд 29
![Средняя степень тяжести Частота приступов артрита- 3-5 раз в год](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-28.jpg)
Средняя степень тяжести
Частота приступов артрита- 3-5 раз в год
Поражение 3-4 суставов
Умеренно-выраженная
костно-суставная деструкция
Множественные мелкие тофусы
Мочекаменная болезнь
Слайд 30
![Тяжелое течение Частота приступов артрита – более 5 в год](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-29.jpg)
Тяжелое течение
Частота приступов артрита – более 5 в год
Множественное поражение суставов
Резко
выраженная костно-суставная деструкция
Множественные крупные тофусы
Выраженная уратная нефропатия
Слайд 31
![Пример формулировки диагноза Первичная подагра с метаболическим типом гиперурикемии. Хронический](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-30.jpg)
Пример формулировки диагноза
Первичная подагра с метаболическим типом гиперурикемии. Хронический артрит средней
степени тяжести, рентгенологическая стадия 2. Хрон. интерстициальный нефрит с изолированным мочевым синдромом.
Осл.: ХПН 2 А стадии (по Рябову)
Слайд 32
![Критерии диагностики (Рим, 1963) Повышение содержания МК в сыворотке более](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-31.jpg)
Критерии диагностики (Рим, 1963)
Повышение содержания МК в сыворотке более 0,42 ммоль/л
для мужчин и более 0,36 ммоль/л для женщин
Наличие тофусов
Обнаружение кристаллов уратов в СЖ или тканях
Наличие в анамнезе острого артрита
Диагноз достоверен при наличии 2 и более критериев
Слайд 33
![Диагностика Кристаллы уратов в синовиальной жидкости могут быть обнаружены при](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-32.jpg)
Диагностика
Кристаллы уратов в синовиальной жидкости могут быть обнаружены при поляризационной микроскопии:
1)Имеют
характерную иглообразную форму
2)Отрицательное двойное лучепреломление
3)Внутриклеточное расположение
Слайд 34
![Лечение подагры Купирование приступа артрита Лечение в межприступный период Профилактика](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-33.jpg)
Лечение подагры
Купирование приступа артрита
Лечение в межприступный период
Профилактика рецидива артрита
Профилактика проявлений хронической
подагры (тофусов и МКБ)
ВО ВРЕМЯ ПРИСТУПА: постельный режим, возвышенное положение конечности, молочно-растительная диета, НПВП
Слайд 35
![При тяжелых некупирующихся приступах- ГКС (преднизолон 30 мг/сут) в течение](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-34.jpg)
При тяжелых некупирующихся приступах- ГКС (преднизолон 30 мг/сут) в течение 1-2
дней с постепенной отменой к 10 дню
Колхицин- блокирует фагоцитоз клеток, что препятствует высвобождению медиаторов воспаления из нейтрофилов- 1 мг каждые 2 часа до купирования приступа( суточная доза не более 4-5 мг)
Слайд 36
![Лечение в межприступный период Молочно-растительная диета Исключение продуктов, богатых пуринами](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/283729/slide-35.jpg)
Лечение в межприступный период
Молочно-растительная диета
Исключение продуктов, богатых пуринами и жиров
Обильное питье
до 2 л/сут с включением щелочных минеральных вод
Ограничение поваренной соли до 2-4 г/сут
Запрещение алкоголя, в т.ч. пива