Рак поджелудочной железы презентация

*

Оба пола
Заболеваемость
Смертность
80% - женщины, 20% - мужчины
Медиана возраста манифестации – 69 лет

Гистологическая классификация рака ПЖ (экзокринные эпителиальные опухоли)
«Протокового» происхождения
Протоковая аденокарцинома (80% всех опухолей ПЖ) и относящиеся к ней аденоплоскоклеточный рак, коллоидный рак, медуллярный рак, остеокластическая гигантоклеточная карцинома и др.
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (инв.)
Внутрипротоковая тубулопапиллярная опухоль (инв.)
Муцинозная кистозная опухоль (инв.)
«Непротокового» происхождения
Ацинарноклеточная аденокарцинома
Солидно-псевдопапиллярная опухоль
Панкреатобластома

Классификация
Локализация
Головка и шейка – 70%
Тело – 15-20%
Хвост – 5-10%
Проток ( вирсунгов, санториниев) < 1%

Классификация TNM (2010)
Tis
T1 – опухоль ограничена поджелудочной железой до 2 см в наибольшем измерении
Т2 – опухоль ограничена поджелудочной железой более 2 см в наибольшем измерении
Т3 – опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы без вовлечения чревного ствола или верхней брыжеечной артерии
Т4 – опухоль распространяется на чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию (первично нерезектабельная опухоль)
Региональные л.у.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов
N1 – наличие метастазов в регионарных лимфоузлах

Основные факторы риска
Курение ( RR = 2, при индексе интенсивности курения >40 пачка-лет RR = 5)
Избыточный вес (особенно возникший в молодом возрасте) и характер питания:
Употребление красного мяса повышает риск
Употребление богатых фолатами и ликопином продуктов (томаты и т.д.) снижает риск
Мясо птицы, молочные продукты, кофе не оказывают влияния на риск

Сахарный диабет II типа (RR = 2 при продолжительности>5 лет)
! СД в некоторых случаях может быть следствием манифестации рака ПЖ
Хронический панкреатит и злоупотребление алкоголя (RR = 26)
! У 4% лиц, имеющих ХП, в течение 20 лет возникнет РПЖ
! 30 % лиц с ХП имеют мутации р16 и 10% имеют мутации К-Ras

Генетические факторы:
Отягощенный наследственный анамнез
( ? Мутации генов K-ras, CDKN2, p53, SMAD4 и др.)
Наследственные заболевания:
наследственный панкреатит, синдром атипичной множественной меланомы родинок, мутации BRCA-1 и -2 и др.
(семейный аденоматозный полипоз, наследственный неполипозный рак прямой кишки, с. Гарднера повышают риск незначительно)

Патогенез
ИЭН = предрак
Длительность развития до манифестации в среднем 21, 4 года, что приводит к аккумуляции комплекса генетических мутаций (что, вероятно, является причиной низкого ответа РПЖ на ХТ и ЛТ, а также высокой частоты рецидивов)

Клиника
Ранняя диагностика затруднена – начальные симптомы неспецифичные (снижение аппетита, недомогание, тошнота)
В дальнейшем возникают:
Боли в эпигастрии – у 1/3 пациентов отсутствуют, у 1/3 – средней интенсивности, у 1/3 - мучительные.
Особенности:
- могут усиливаться ночью (положение лежа)
- иррадиация в спину (поясничную область) - неблагоприятный признак, свидетельствует о ретроперитонеальном распространении опухоли с вовлечением n.splanchicus

Желтуха - нередко первое проявление рака головки ПЖ
! Перед появлением иктеричности нередко пациенты отмечают потемнение мочи, изменения стула(ахолический кал), зуд
! Объективно также можно выявить пальпируемый желчный пузырь, экскориации
Синдром мальабсорбции – диарея, стеаторея, зловонный кал + снижение массы тела ( с течением времени существенное)

Манифестация сахарного диабета в течение года (менее 1% всех случаев манифестации)
!Однако следует обратить внимание на появление СД у лиц старше 70 лет при отсутствии большинства факторов риска СД
Депрессии (частота выше, чем у пациентов с иными опухолями ЖКТ; риск суицидов возрастает в 11 раз)
Мигрирующий тромбофлебит

В дальнейшем может развиваться асцит, спленомегалия, гепатомегалия, mts Мари-Джозеф в параумбиликальные л.у., выступ Блюмера при ректальном исследовании, mts Вирхова и др.
Дифференциальный диагноз: гастрит, пептические язвы желудка, рак желудка, хронический и острый панкреатит, холецистит, холелитиаз, холангит, абдоминальная аневризма аорты, ишемия кишечника и др.

Диагностика
Жалобы, анамнез, объективное обследование
Инструментальные исследования
КТ – основной метод / МДКТА*(определение стадии, отдаленных mts)
УЗИ чрескожно/ эндоскопически
МРТ
ПЭТ
Диагностическая лапароскопия
Пункция (чрескожная или эндоскопическая)/биопсия первичной опухоли

КТ – относительно чувствительный метод диагностики РПЖ (специфичность ниже, иногда трудно дифференцировать с хроническим панкреатитом)
УЗИ чрескожно – чувствительность снижена (около 60%) нередко из-за наличия газа в 12 пк, желудке, толстой кишке
! Более 40% опухолей размером <3 см не визуализируются с помощью КТ и УЗИ

УЗИ эндоскопическое – более высокая чувствительность + возможность проведения пункционной биопсии

ЭндоУЗИ – наиболее чувствительный и специфичный метод диагностики

Показания к диагностической лапароскопии (NCCN 2018)
СA19-9> 150
Асцит небольшого объема
Опухоли тела ПЖ
Погранично-резектабельные опухоли
Размер > 3 см
Лимфаденопатия общего желчного протока
Цель: уточнение статуса резектабельности опухоли (как в одну, так и в другую «сторону»)

Лабораторная диагностика
ОАК: м.б. анемия, тромбоцитопения
БАК: повышение билирубина за счет связанной фракции, щелочной фосфатазы, ГГТП и реже АСТ, АЛТ, амилазы, липазы
! Уровни амилазы сыворотки и / или липазы повышены менее чем у половины пациентов с резектабельными РПЖ и повышены у только четверти пациентов с нерезектабельными опухолями.

Онкомаркеры
СА 19-9 ( N до 37 Е/ml): чувствительность 75-85% ( >100 E/ml высокоспецифично для РПЖ в отсутствие билиарной обструкции, заболеваний печени и ПЖ), но низкая специфичность
! Малочувствителен для небольших опухолей и много ЛПР – не подходит для скрининга
! Маркер ответа на ХТ и ЛТ
! При уровне >300 менее 4% имеют резектабельные опухоли
! <100 – реже имеют не визуализируемые mts
! > 50 предоперационно – высокий риск рецидива
СEА (N до 2.5 мг/мл) : чувствительность 40-45%, низкая специфичность

Лечение
Для дальнейшей тактики лечения РПЖ классифицируют на
Неметастатический (Mo):
резектабельный
погранично-резектабельный
нерезектабельный (Т4)
2. Метастатический (М1)

Критерии M. Anderson

Хирургическое лечение
ПДР (операция Уиппла)
Тотальная панкреатэктомия
Дистальная панкреатэктомия
РЧА/резекция отдаленных mts при олигометастатическом РПЖ
+симптоматические операции:
билиодигестивные вмешательства, гастроеюностомия, стентирование участка кишечника, эндоскопическая блокада чревного сплетения.

Операция Уиппла - (гастро)панкреатодуоденальная резекция:
Показана при раке головки ПЖ
Резецируется головка и шейка ПЖ с опухолью, часть 12пк, желчный пузырь + антральный отдел желудка + дренирование оставшейся дистальной части + анастомозы
Смертность вследствие ПДР – 6,6%
Осложнения: задержка опорожнения желудка, несостоятельность анастомозов (в особенности оставшейся части ПЖ), мальабсорбция и мальдигестия, эндокринная недостаточность и др.

Дистальная резекция ПЖ – при раке хвоста и тела ПЖ
Тотальная панкреатэктомия – при раке головки ПЖ с вовлечением шейки.
!У пациентов развивается инсулин-зависимый диабет, который нередко трудно контролировать.

Основные схемы ХТ:
FOLFIRINOX ( лейковорин/5-ФУ + оксалиплатин + иринотекан) – рекомендован в качестве первой линии неоА/А ХТ и терапии метастатического рака = самая эффективная схема
! Имеет ограничения вследствие высокой токсичности: ECOG 0-1, общий билирубин < 1.5 ВГН, отсутствие серьезных осложнений и сопутствующих заболеваний и др.
Gemcap (гемцитабин+капецитабин)
Гемцитабин (моноХТ) или + паклитаксел/ препарат платины
! Эффективность комбинации с эрлотинибом не доказана

Лучевая терапия
Применение ЛТ возможно в случае локорегионарного рецидива после хирургического лечения, а также продолженного роста первичной нерезектабельной опухоли после ХТ при отсутствии отдаленных метастазов.
Изучается вопрос применения неоадьювантной ЛТ в сочетании с ХТ

Прогноз
У пациентов, способных пройти успешную резекцию (около 20% больных), медиана выживаемости = 12-19 месяцев, а 5-летняя OS составляет 15-20%.
У больных с неоперабельным РПЖ, сочетание коэффициента нейтрофилов-альбумина (NAR) и CA 19-9 позволяет разделить их на три группы:
1) NAR ≤ 0,13 и СА 19-9 ≤ 770 U/mL - медиана выживания 20,5 месяцев
2) NAR > 0,13 или СА 19-9 > 770-медиана выживания 9,7 месяцев
3) NAR > 0,13 и СА 19-9 > 770-медиана выживания 4,1 месяцев