Резекция тонкой кишки презентация

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
При внезапной непроходимости, например от гангренозной кишки в ущемленной грыже или от заворота.
Реже при тромбозе брыжеечных сосудов и непроходимости из-за опухоли.
Поскольку анастомоз «конец в конец» точнее восстанавливает естественную целостность кишки, его обычно предпочитают латеральному анастомозу; однако хирург должен быть знаком и с анастомозом «бок в бок», который рекомендуется в случае заметного различия между размерами анастомозируемых кишок.

Предоперационная подготовка
Прежде, чем приступать к операции, опорожняют желудок и устанавливают постоянное желудочное отсасывание.

Разрез и обнажение
Разрез делают поверх того места, в котором подозревают повреждение. Если не известно расположение обструкции тонкой кишки, часто используют нижний средний или правый ректальный разрез, поскольку поражение часто касается нижней подвздошной кишки. Берут культуру перитонеальной жидкости, отмечая ее количество, цвет и консистенцию. Кровянистая жидкость указывает на сосудистую обструкцию. Расширенные петли кишечника осторожно оттягивают или вынимают из брюшной полости и кладут на теплую влажную поверхность, накрывая марлевыми тампонами, смоченными теплым физраствором.

О
Н
М
К

НОВОООБРАЗОВАНИЕ

ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ

ЗАВОТОРТ ТОНКОЙ КИШКИ

ЛЕЙОМИОМЫ ТОНКОЙ КИШКИ

ТУБЕРКУЛЕЗ КИШЕЧНИКА (ХИРУРГИЧЕСКИ ЛЕЧАТ ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ)

НЕОБХОДИМЫЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Иглы для кишечного шва

Некоторые сведения о нитях
Синтетические рассасывающиеся шовные материалы
Эта группа шовных материалов наиболее широко применяется для наложения анастомозов

Полифиламентные материалы.
Все плетеные материалы, применяемые в настоящее время, это комплексные нити!
в которых нить покрыта специальным составом, улучшающим "протягиваемость" нити через ткань. Необходимо отметить, что любая полифиламентная нить обладает эффектом "пилы", то есть при прохождении черезткань вызывает ее повреждение (рис. 2.2). Именно для того, чтобы снизить этот эффект, нить покрывают.

Существуют некоторые общие параметры, характерные для нитей этой группы.
Сроки потери 80% прочности составляют в среднем 2 недели.
При этом в зависимости от исходной прочности нити остаточная прочность может оказаться недостаточной для удержания рубца.
Сроки рассасывания в тканях составляют в среднем 70-90 дней. Эти нити созданы из полимеров, которые распадаются под воздействием кислорода, находящегося в тканях, при невыраженной реакции воспаления.

Полисорб (Polysorb) "Auto Suture". Разработана в 1991 году. Представляет собой полимер, который производится из полигликолевой кислоты и полиглактина.
Дексон (Dexon, Dexon II, Dexon "5") "Davis&Geck". Разработана в 1971 году. Плетеный полифиламентный синтетический шовный материал из гомополимера гликолевой кислоты и покрытый поликапролитом. Время абсорбции составляет 60-90 суток после имплантации. Исследования доказывают, что примерно 65 % его первоначальной прочности сохраняется в течение первых двух недель, а около 35 % - до конца 3-й недели. Нить по сравнению с полисорбом более жесткая, обладает более выраженным "эффектом пилы". Широко применяется для наложения анастомозов. Выпускается как с покрытием, так и без него. Для наложения анастомозов рекомендована нить с покрытием. Вяжется 4 узлами. )
Викрил /Полиглактин 910/ (Vicryl) "Ethicon". Разработана в 1972 году и является производным полиглактина 910. Обладает наиболее выраженным "эффектом пилы" в группе. Комплексную нить викрил рекомендуют завязывать 4 узлами. Без покрытия в настоящее время не применяется.

Монофиламеншные материалы
Отличаются тем, что не имеют плетеной структуры, обладают значительно меньшим "пилящим эффектом".
Биосин (Biosyn) "Auto Suture". Монофиламентная синтетическая рассасывающаяся нить, состоящая на 60 % из гликолида, 14 % диоксанона и 26 % из карбоната триметилена.
Разработанная в 1994 году нить является на сегодняшний день лучшим шовным материалом для наложения анастомозов. Обладает оптимальным временем потери прочности - 80% прочности теряется за 4 недели. Рассасывается за 90 дней. Уникальной особенностью нити является тот факт, что она позволяет вязать два узла (мы рекомендуем завязывать не менее 4 узлов). Является самым прочным материалом среди всех рассасывающихся нитей. Мы считаем эту нить наиболее предпочтительной при наложении любых видов анастомозов.
Ссылка из монографии Егиева В.Н и его коллег: «Однорядный шов в абдоминальной хирургии»

Максон (Maxon, Maxon CV) "Davis&Geck". Синтетический рассасывающийся монофиламентный шовный материал, полученный из сополимера гликолевой кислоты и триметилена карбоната. Сохраняет 50 % первоначальной прочности в течение 26 дней. Рассасывание нити происходит постепенно с 60-го дня имплантации. Полное рассасывание наступает в течение б месяцев. Материал имеет идеальную гладкую поверхность, достаточную гибкость, пластичность, минимальную воспалительную реакцию.

Ход операции
Стенку кишки следует удалить на расстоянии 5—10 см от серьезно пораженной области, даже если придется пожертвовать несколькими футами тонкой кишки. Кишку разрезают с обеих сторон поражения, а оставшуюся кишку накрывают теплыми влажными тампонами.

Кишку и брыжейку разрезают, причем начинать лучше с брыжейки

Хирург должен быть уверен в следующем:
1) что зажимы наложены не слишком низко у основания брыжейки, поскольку можно случайно прервать кровоснабжение длинного сегмента кишки;
2) что резекция доходит до основания брыжейки только при наличии злокачественного заболевания;
и 3) что сохранен большой пульсирующий сосуд, чтобы питать кишку, прилегающую к точке резекции. Кишку нужно очистить от брыжейки не менее, чем на 1 см за предполагаемой линией резекции.

На кишку накладывают пару узких зажимов с атравматическими зубцами. Зажим на жизнеспособной части кишки накладывают наискось, это не только улучшает кровоснабжение противобрыжеечной границы, но и обеспечивает больший просвет для анастомоза.

Резекция при хирургической патологии

Резекция при злокачественном образовании

Кишку разрезают с обеих сторон поражения, а оставшуюся кишку накрывают теплыми влажными тампонами.

Общий принцип наложения швов на кишечнике
Поперечно чтобы не сузить просвет кишки

Швы и виды анастомозов
Швы – однорядные (наиболее предпочитителены) и двухрядные ( более надежные, но более высокий риск некроза и воспаления анастамозов).
Буянов В.М., В.Н.Егиев, Егоров В.И,, С.СМаскин, М.Н.Рудакова, С.Э.Абулов, Счастливцев И.В. Однорядный непрерывный шов в абдоминальной хирургии. Хирургия 2000 г

Швы
Однорядный серозно-подслизистый Пирогова

Однорядный серозно-подслизистый Матешука

Двурядный шов Кирпатовского

Двухрядный по Черни

Двухрядный Альберта

Наиболее предпочтительный при правильном умении его использовать, в противном случае слизистый слой вывернется наружу

Анастомоз «конец в конец»
Анастомоз как правило начинаем шить от противобрыжеечного края.
Первым швом захватываем серозно-мышечно-подслизистые слои приводящей и отводящей петель и завязываем узел со стороны просвета органов.
Затем накладываем непрерывный шов на всю окружность кишечной трубки. Шов накладывается на расстоянии 5-7 мм от края кишечной стенки, шаг шва - 5-7 мм.
Важно точно адаптировать брыжеечные края кишок. После наложения всего анастомоза

Проверка проходимости просвета анастомоза

Анастомоз «конец в бок»
Приводящая петля кишки пересекается с прошиванием аппаратом УО-40, стенка ее очищается от брыжейки на расстоянии 1,5-2 см от края.
Циркулярно рассекается серозно-мышечный слой до появления сосудов и слизистой. В отводящей кишке в противобрыжеечном крае производится разрез, по длине равный диаметру приводящей кишки, без вскрытия просвета слизистой.

Сопоставляются приводящая и отводящая петли кишки, после чего накладывается первый шов (и здесь приводящую кишку мы стараемся прошивать по противобрыжеечному краю). Узел завязывается со стороны просвета органов. Накладывается непрерывный шов на заднюю стенку анастомоза после этого культя приводящей кишки отсекается, а отводящая кишка вскрывается. Накладывается непрерывный шов на переднюю губу анастомоза (мы не производим перехлеста нитей и не завязываем дополнительных узлов). После окончания анастомоза последний шов, как и в предыдущем случае, накладывается "за" или вплотную к первому и нити завязываются узлом наружу.

Формирование межкишечного поперечного анастомоза конец в бок однорядным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом нитью Vicryl Plus 30 на колющей игле а,б – непрерывный обвивной шов задней губы анастомоза, в – непрерывный обвивной шов передней губы анастомоза, г- готовый вид

Анастомоз "бок-в-бок"
Две петли кишки располагаются рядом. В противобрыжеечных краях электрокоагулятором рассекают серозно-мышечную оболочку без вскрытия просветов. Накладывают шов на приводящую и отводящую петли кишки в одном из углов анастомоза и завязывают узел. После этого накладывают заднюю губу анастомоза, следя за тем, чтобы вкол и выкол нити располагались в подслизистом слое. После наложения задней губы анастомоза вскрываютпросвет приводящей и отводящей петель кишки. Продолжают наложение анастомоза с прошиванием передней губы. Завершают анастомоз, как это описано выше, соединением двух нитей и наложением второго узла, расположенного снаружи.

Другие варианты
Одноузловые серо-серозные швы с наложением непрерывного шва в захлест на задней губе (двухрядные швы) – «анастомоз конец в конец»

Шов Шмидена на передней губе с одноузловыми серо-серозными швами

Варианты анастомоза «конец в бок» без наличия аппарата УКО

Закрытие
Можно добавить разгружающие швы.
Послеоперационный уход
С помощью внутривенного введения раствора лактата Рингера устанавливают и поддерживают баланс жидкости. Поддерживается постоянная декомпрессия посредством непрерывного отсасывания желудка, пока не начнется нормальное опорожнение кишечного тракта.