Рак шейки матки и беременность презентация

Опухоли, ассоциированные с беременностью
Рак шейки матки
Рак молочной железы
Лимфомы
Меланомы
Практическая онкология, Т.3, №3-2002, А.Ф.Урманчеева

Эпидемиология РШМ
0,17-4,1% среди всех злокачественных опухолей у беременных
1,3-4,2% женщин страдают РШМ во время беременности (каждый 50-й случай)
1-13 случаев на 10 000 беременностей, включая послеродовый период
1 случай на 1 000-2 500 родов
Средний возраст РШМ в сочетании с беременностью – 30 лет
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014, с.571
Практическая онкология, Т.3, №3-2002, А.Ф.Урманчеева

Меланома 1:1000 – 10.000
Рак молочной железы 1:3000 – 10.000
Рак шейки матки 1:2000 — 10.000
Лимфомы 1:1000 – 6.000
Лейкозы 1:75.000 – 100.000
Рак яичников 1:10.000 – 100.000
Рак толстой кишки 1:13.000
N.Pavlidis, «Cancer and pregnancy: Poena magna, not anymore»,2008

Этиология
Редко встречается у девственниц
Раннее начало половой жизни
Частота РШМ выше у замужних женщин, чем у одиноких
Большое количество половых партнеров
Низкий социальный статус
Число беременностей, циркумцизия, ВПЧ 16 и 18 типов
Курение, приём оральных контрацептивов
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014, с.571

Патогенез РШМ

Снижение степени дифференцировки опухоли – основной признак прогрессии.
Высоко злокачественный характер. Низкодифференцированный рак выявляется в 2 раза чаще, чем у небеременных.
*В 73% случаев у больных РШМ I стадии, оперированных во время или непосредственно после беременности, глубина прорастания опухоли в строму превышала 1 см. У небеременных этот показатель не превышал 30%.
Более глубокая инвазия опухоли у беременных.*
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014, с.571

Снижение дифференцировки
Склонность к метастазироавнию
Быстрое распространение рака за пределы шейки матки*
*Метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаруживаются в 2 раза чаще у беременных, чем у небеременных пациенток.
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014, с.571

Метастазирование реализуется уже в первом триместре беременности
На более поздних сроках нарастает степень поражения регионарного лимфатического аппарата.
Однако в I триместре беременности симптом маточного кровотечения нередко расценивается как начинающийся выкидыш, а во II и III триместрах — как акушерская патология: предлежание или ПОНРП, после родов – осложнения послеродового периода.

Клиническая картина
Формой роста опухоли (эндофитная, экзофитная, смешанная или язвенно-инфильтративная)
Стадией заболевания
Вариантом распространения заболевания (влагалищный, маточный, параметральный или метастатический)
Клиническая картина обусловлена:
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014

Симптомы РШМ у беременных
НИИ онкологии им. Проф. Петрова

Гистологическая картина
Плоскоклеточный рак – 72,4%
Железистый рак – 4,0%
Низкодифференцированные формы – 23,6%
Практическая онкология, Т.3, №3-2002, А.Ф.Урманчеева

Плоскоклеточный ороговевающий РШМ. Предоперационного лечения
не проводилось. Имеют место слабые элементы патоморфоза, относящиеся
к спонтанным. Ок. гематоксилин-эозин, ув. 120x

АНАМНЕЗ
Выявляются следующие
патологические
признаки:
бели (водянистые или
сукровичные цвета
«мясных помоев» с
гнилостным запахом);
кровотечения (контактные, при физическом напряжении или ациклические);
боли;
нарушение функций соседних органов;
ухудшение общего состояния больной.
Диагностика
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014, с.571

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Осмотр шейки матки в зеркалах (кольпоскопия), ректовагинальная и бимануальная пальпация, взятие мазков с поверхности влагалищной части шейки матки и из цервикального канала
! Применение данных методов диагностики показано на любом сроке беременности.
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014, с.571

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Взятие мазков на онкоцитологию (обнаружение преклинических форм рака на 0–Iа стадии, когда шейка не имеет видимых изменений);
Проба Шиллера, что позволяет разграничить нормальную (гликогенсодержащую) слизистую от патологически измененной (не содержащих гликоген) тканей с целью последующего проведения биопсии йоднегативных пятен;
Молекулярно-генетическая диаг-
остика ВПЧ с использованием
Digene–теста. Возможно определить
количество единиц вируса; если мы
знаем концентрацию вируса в организ-
ме, то можем прогнозировать развитие
болезни и принимать меры.
Применение данных методов
диагностики показано на любом
сроке беременности!
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014, с.571

Проба Шиллера
Шейка в зеркалах
Ацетобелый эпителий

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Инцизионная биопсия очага поражения шейки матки (инфильтрации, изъязвления или опухоли с явными клиническими проявлениями) на границе измененной и нормальной ткани. Необходимо избегать получения некротических и воспалительных изменений, которые обычно сопровождают рост опухоли и протекают под этой маской.
Полное обследование эндоцервикального канала (при отсутствии явного роста) путем выскабливания или аспирации в зависимости от патанатомического состояния шейки матки.
Кольпоскопическое обследование с применением операционного микроскопа для точного установления границ патологического процесса, прицельной биопсии и удаления.
Цистоскопия, проведение которой позволяет определить вовлечение в процесс мочевого пузыря.
Конусовидная биопсия у пациенток с позитивной цитологией, но без явных проявлений (эта диагностическая процедура является терапевтической, и одновременно позволяет выявлять очаги возможного развития рака на месте).
Применение данных методов диагностики показано на любом сроке беременности!
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014

Метастазирование РШМ

Цитологическое обследование всех беременных на ранних сроках беременности при первом гинекологическом осмотре
Патологические мазки III, IV, V классов по Папаниколау
Кольпоскопия. При необходимости проведение противовоспалительного лечения. Повторное цитологическое исследование.
Патология не выявлена
Патология сохраняется
Прицельная биопсия
CIN 3
CIN3, инвазия?
Инвазивный рак
CIN 2
CIN 1
Сохранение беременности, через 6-8 нед после срочных влагалищных родовповторное углубленное исследование
Медицинский аборт, через 4 нед - конизация
Атипичная конизация или клиновидная биопсия в I/II триместрах (как исключение – при настойчивом желании женщины сохранять беременность
Микроинвазивный рак IA 2
CIN 3
Микроинвазивный рак IA 1
1 этап
2 этап

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Доброкакчественными заболеваниями шейки матки (эктопия, эктропион, цервицит) на основании данных цитологического исследования мазка и кольпоскопии.
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014

Лечение
Выбор метода лечения определяется:
Стадией заболевания
Сроком беременности
Решением матери в отношении сохранения беременности
Практическая онкология, Т.3, №3-2002, А.Ф.Урманчеева

Задачи лечения
Улучшить жизнь матери
Вылечить опухоль
Защитить плод от тератогенного воздействия противоопухолевой терапии
Сохранить женскую репродуктивную систему
N.Pavlidis, «Cancer and pregnancy: Poena magna, not anymore»

Лечение инстраэпителиального РШМ (0 стадия)
Не требуется немедленного активного вмешательства
Ведение родов через естественные пути
Конизация ШМ через 6-8 нед после завершения беременности
Практическая онкология, Т.3, №3-2002, А.Ф.Урманчеева

Лечение микроинвазивного РШМ(IA1-IA2)
Желание сохранить беременность
лечение может быть отложено до окончания беременности
Желание сохранить детородную функцию
после родов (влагалищных или абдобинальных) через 4-8 нед выполняется широкая конизация ШМ
Отсутствие намерения сохранить фертильность
выполняется КС + простая гистерэктомия.
Практическая онкология, Т.3, №3-2002, А.Ф.Урманчеева

Лечение РШМ IB и II стадий
Комбинация хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения
1 триместр
Радикальная гистерэктомия (удаление матки с плодом in situ
2 триместр
Радикальная гистерэктомия с подвздошной лимфаденэктомией
3 триместр
Пролонгирование беременности до 28 или 32 нед.
КС с одномоментной радикальной гистерэктомией с подвздошной лимфаденэктомией
Практическая онкология, Т.3, №3-2002, А.Ф.Урманчеева

Лечение РШМ III и IV стадий
Сочетанная лучевая терапия в комбинации с химиотерапией.
Лечение начинать незамедлительно!
Если плод жизнеспособен, то выполняют КС и через 2-3 нед назначается лучевая терапия.
В 1 и 2 триместрах – наружное облучение без предварительного прерывания беременности.
При дозе 4000 сГр происходит спонтанное прерывание беременности (в 30% может потребоваться хирургическое вмешательство)
Практическая онкология, Т.3, №3-2002, А.Ф.Урманчеева

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Частота рецидивов после органосохраняющего лечения начальных форм РШМ составила 3,9%, при этом частота рецидивов в популяции — 1,6–5,0%.
Частота наступления беременности после органосохраняющего лечения начальных форм РШМ составляет от 20,0 до 48,4%.
После органосохраняющего лечения возможно развитие следующих осложнений:
- бесплодия;
- невынашивания беременности (ИЦН);
- ранений мочевого пузыря, мочеточника и кишки.
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014

Фертильность после лечения РШМ
Больные микроинвазивным РШМ IA1, у которых
лечение было ограничено широкой конизацией
ШМ, при отсутствии рецидива беременность
допускается через 2-3
года лечения.
После перенесенной
радикальной гистерэктомии
в комбинации с лучевой и
химиотерапией, но с
оставлением яичников,
больные РШМ T1B-2N0-1M0 могут иметь детей с
помощью ЭКО и имплантации оплодотворённой
яйцеклетки пациентки суррогатной матери.
Практическая онкология, Т.3, №3-2002, А.Ф.Урманчеева

Предполагаемые эффекты лучевой терапии в зависимости от срока беременности
9-10 день. Летальный эффект.
2-6 неделя. Пороки развития и задержка роста.
12-16 неделя. Задержка роста и умственного развития. Микроцефалия.
20-25 неделя и до рождения. Бесплодие. Онкологические заболевания. Генетические дефекты.
N.Pavlidis, «Cancer and pregnancy: Poena magna, not anymore»

Заместительная гормонотерапия
Коррекция гипоэстрогенных явлений, связанных с
преждевременной менопаузой у молодых пациенток РШМ после
радикального хирургического и комбинированного лечения
Практическая онкология, Т.3, №3-2002, А.Ф.Урманчеева
Эстрогенной заместительной терапии: дифигель, климара, прогинова, эстрофем
Комбинированные эстроген/гестагенных препаратов индивина, климодиен, ливиал

Прогноз
При выполнении полного комплекса диагностических мероприятий возможно поставить диагноз предракового состояния и начальных форм РШМ на 0–Iа стадиях в 90–95% случаев. Прогноз в этом случае благоприятный.
Беременность является неблагоприятным фактором прогноза РШМ. Начиная со II триместра беременности промедление с лечением ухудшает прогноз заболевания на 5% каждый месяц.
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014