Симуляционный курс по неотложным состояниям презентация

План
Введение
Основная часть
1Алкогольный абстинентный синдром
2 Героиновый абстинентный синдром
Основные типичные клинические проявления
Диагностика
Неотложная помощь
Особенности
Показания к госпитализации
Заключение
Использованная литература

Введение
Абстинентный синдром (синдром отмены) – комплекс психических, соматовегетативных и неврологических нарушений, возникающих у зависимых лиц после прекращения приёма психоактивного вещества (ПАВ).
Возникает только во второй стадии зависимости от ПАВ, поэтому постановка такого диагноза (т.е. диагноза синдрома отмены) автоматически ведёт к установлению диагноза синдрома зависимости второй стадии
В практической работе врачам чаще всего приходится сталкиваться с тремя основными разновидностями абстинентного синдрома (или их сочетанием):

Алкогольный абстинентный синдром :
Основные типичные клинические проявления
Тревога и двигательное беспокойство (вплоть до психомоторного возбуждения)
Выраженный тремор рук и туловища
Тахикардия, гиперемия кожных покровов, гипергидроз
Артериальная гипертензия
Бессонница
Выраженное влечение к алкоголю (после тяжелых запоев может наблюдаться отвращение к алкоголю)

АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ : Диагностика
Алкогольный абстинентный синдром развивается из-за снижения концетрации этанола в крови, что приводит к гиперреактивности возбуждающих (катехоламиновых и глутаматных) сис-тем организма, регулирующих транспорт ионов и метаболизм.
Клиническим проявлением синдрома являются нарушения водно-электролитного равнове-сия, функций нервной системы (расстройства восприятия, судорожный синдром, геморрагический инсульт, вегетативные нарушения), деятельности сердечно-сосудистой (нарушения ритм сердца, гипер- или гипотензия) и других функциональных систем.
Алкогольный абстинентный синдром развивается через 12—18 ч после прекращения приема этанола, его длительность зависит от тяжести клинической картины и в среднем составляет 6 дней. Наибольшая острота клинических проявлений наблюдается на 2-3-и сутки от начала заболе-вания.
Дифференциальная диагностика не трудна, однако в тканях и жидкостях организма практи-чески всегда имеется этанол и следы психотропных средств (попытки самостоятельно купировать абстинентный синдром), что "маскирует" другие заболевания (черепно-мозговую травму, перело-мы ребер, тиреотоксикоз, гипотиреоз, артериальную гипертензию, заболевания печени, острый панкреатит, гипотермию и др.).

Неотложная помощь:
1. Инфузионная терапия:
— пункция или катетеризация периферических или центральных вен:
— глюкоза — 400 мл 5% раствора внутривенно:
— глюкоза — 400 мл 10% раствора внутривенно;
— полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль) — 250 мл внутривенно;
— гемодез (поливидон), -— 400 мл внутривенно;
— натрия гидрокарбонат — 250-300 мл 4% раствора внутривенно. Общий объем инфу-зионной терапии — из расчета 20-30 мл/кг массы тела.
2. Седативная терапия:
— реланиум (диазепам) но 10 мг в 10 мл 40% раствора глюкозы внутривенно медленно; по-вторное введение не ранее, чем через 15 мин до достижения седатации; после достижения седа-тивного эффекта поддерживать его повторным введением препарата с интервалом 3-4 ч;
Контроль за уровнем артериального давления.

3. "Метаболическая" терапия:
— тиамин до 100 мг, ввести внутривенно в первые минуты восле постановки системы для внутривенного введения раствора;
— магния сульфат — 5—10 мл 25% раствора внутривенно капельно в 400 мл 5% раствора глюкозы;
— унитиол (димеркапрол) из расчета 1 мл на 10 кг массы тела внутривенно;
— аскорбиновая кислота из расчета 0,3 мл на 10 кг массы тела внутривенно;
— кальция хлорид — по 10 мл 10% раствора внутривенно медленно;
— панангия — по 10 мл в 400 мл 10% раствора глюкозы цнутривенно капельно;
— солкосерил по 2 мл в 10 мл 5% раствора глюкозы внутривенно;
— токоферола ацетат — по 2 мг/кг массы тела внутримышечно;
— эссенциале-форте — по 5 мл внутривенно.

Примечание
При осмотре больного с алкогольным абстинентным синдромом особое внимание обраща-ют на:
— динамику артериального давления, частоту дыхания;
— температуру тела (гипотермии практически всегда сопутствует гипогликемия, гипер-термии часто сопутствуют инфекции или осложнения в ответ на лечение нейролептиками);
— сознание (наличие нарушений сознания свидетельствует о тяжелом и крайне тяжелом абстинентном синдроме, требующем немедленной госпитализации больного);
— наличие признаков черепно-мозговой травмы (сочетание спутанного сознания и призна-ков черепно-мозговой травмы практически всегда сопровождается развитием субдуралъной ге-матомы);
— запах, исходящий от больного (ориентирует в составе выпитого, или говорит о наличии заболевания),
— клинические признаки цирроза печени (в таких случаях дозы депримирующих средств снижают вдвое);
— размер щитовидной железы (тиреотоксикоз может имитировать тяжелый абсти-нентный синдром, при переохлаждении у лиц с нераспознанным гипотиреозом быстро развивает-ся гипотиреоидная кома);
— возможность употребления психотропных (и других) препаратов и токсичных спиртов (неизвестные жидкости и препараты берут для химико-токсикологического исследова-ния).

Показания к госпитализации и особенности
— осложненный абстинентный синдром всех степеней тяжести.
Особенности:
- Не рекомендуется применение любых нейролептиков до консультации психиатра или нарколога в связи с высоким риском побочных эффектов препаратов данной группы у больных алкоголизмом (исключение – тиаприд)
- Противопоказано применение димедрола и сходных препаратов для седации в связи со способностью препаратов данной группы провоцировать судорожные припадки и развитие делирия у больных алкоголизмом.
Своевременное и адекватное лечение алкогольного абстинентного синдрома препятствует развитию серьёзных и опасных осложнений, экономит силы и время медицинского персонала отделения.

Героиновый абстинентный синдром
В настоящем разделе методического пособия героиновый абстинентный синдром (ГАС) рассматривается как пример синдрома отмены опиатов и опиоидов.
В отличие от больных алкоголизмом, больные героиновой наркоманией обычно не скрывают факт зависимости и сами настаивают на лечении абстинентного синдрома в том случае, если в силу каких-либо причин наркотик им недоступен.
Абстинентный синдром имеет типичную клиническую картину, что в сочетании с данными анамнеза и объективного осмотра больного позволяет в короткие сроки установить правильный диагноз.
Героиновые наркоманы обычно поступают в соматический стационар в связи с передозировкой наркотика или развитием хирургических гнойных осложнений (абсцессы, флегмоны, острый тромбофлебит и др.). Реже госпитализация может быть связана с бактериальным эндокардитом, сепсисом, обострением хронического вирусного гепатита, пневмонией, оппортунистическими инфекциями (СПИД) и др.
Достаточно часто наркоманы самостоятельно обращаются в соматический стационар с целью облегчения тяжёлого синдрома отмены, симулируя при этом острое соматическое заболевание.

Диагностика
Героиновый абстинентный синдром возникает в результате снижения концентрации диаце-тилморфина (героина) и эндогенных олигопептидов в плазме крови ниже уровня, привычного для больного.
Ранние клинические признаки (4 -10 ч) включают зевоту, слезотечение, насморк, (гипергид-роз; через 12-18 ч появляются инсомния, нарастающая тревога, раздражительность, анорексия, "гусиная кожа", озноб, жар, акатизия, тремор, тахикардия, одышка, гипертермия; через 24 ч выяв-ляют тошноту, рвоту, боли в животе, диарею, спастичность, эякуляцию, костно-мышечные боли (в конечностях, пояснице, суставах), острый интоксикационных психоз, судорожный синдром, де-гидратацию, гипертермию. Острый период героинового абстинентного синдрома длится 2-4сут.

Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев пациенты не скрывают причины своего состояния. Следует исклю-чить абстинентные синдромы иной химической этиологии. Необходимо выявить и оценить сопут-ствующие патологические состояния (черепно-мозговая травма, острая пневмония, диабет и др.), в том числе нарушение целости кожи, создающее риск для инфицирования. Во всех случаях целесо-образно выяснить подробности о наркотике, типе растворителя, используемого для приготовле-ния, и взять биологические среды для химико-токсикологического исследования.

Неотложная помощь
1. Показаны:
— физический и эмоциональный покой;
— контроль за поведением больного.
2. Седативно-гипнотическая и анальгетическая терапия (проводить при всех степенях тяжести):
— диазепам по 10—20 мг в 10 ул 40% раствора глюкозы внутривенно медленно — до дос-тижения седатации (под контролем за частотой дыхания и уровнем артериального давле-ния!); повторное введение — не ранее, чем через 15 мин, седатив-ный эффект поддержи-вать повторным введением реланиума каждые 2-3 ч; вместо реланиума (диазепама) мож-но исполиовать хлордиазепоксид до 300 мг/сут per os, разделив дозу на 6 приемов, или другой препарат бензодиазешшовой группы з эквивалентной дозе;
— клофелин (клонидин) по 0,1 мг per os 2—3 раза в сутки под контролем за уровнем артери-ального давления;
— мапротиллин (людиомил,) пс 25 мг (5 мл) в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно ка-пельно;
— при невозможности достигнуть седатации перечисленными средствами назначить бупре-норфин (бупренекс) по 0,3 мг внутримышечно (контролировать частоту дыхания, уровень артериального давления и проявления героинового абстинентного синдрома! Другие аго-нисты-антагонисты не назначать!).

Инфузионная терапия
Общий объем инфузионной терапии - 20-30 мл/кг массы тела:
— пункция или катетеризация периферических или центральных вен;
— глюкоза — 400 мл 5% раствора внутривенно;
— глюкоза 400 мл 10% раствора внутривенно;
— полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль) — 250 мл внутривенно;
— гемодез (поливидон), желатиюль — 400 мл внутривенно;
— натрия гидрокарбонат — 250 (300) мл 4% раствора внутривенно.
Другая медикаментозная repai ни:
— аскорбиновая кислота — 0,3 мл/кг массы тела 5% раствора внутривенно;
— тиамин, пиридоксин — по 2 мл внутримышечно;
— унитиол (димеркапрол) — 1 мл/кг массы тела 5% раствора внутривенно:
— лазикс (фуросемид) — 20-40 мг внутривенно на фоне инфузионной терапии, под контро-лем за уровнем артериального давления.

Примечание
1. Бупренорфин не назначать до появления выраженных признаков героинового абстинент-ного синдрома.
2. Буторфанол и налбуфин способны обострить клинические проявления героинового аб-стинетпного синдрома.
3. Седативные и антипсихотические нейролептики резко обостряют акати-зию.
4. Токсичные добавки, применяемые для усиления действия героина (или для обмана), такие как амфетамины, депрширующие средства, антигистамтные препараты, хинин, тальк, мел, стрихнин, осложняют течение героинового абсти-'' нентного синдрома и вызывают течение его.

заключение
Окончательный диагноз абстинентного синдрома и синдрома зависимости может установить только психиатр (нарколог). Во избежание возможных юридических конфликтов с пациентами и их родственниками врачам других специальностей не рекомендуется ставить указанный диагноз окончательно в тех случаях, где возможна консультация психиатра (нарколога).
Исключение: явная клиническая картина синдрома отмены, пациент сам подтверждает приём ПАВ, консультация психиатра или нарколога невозможна, прием ПАВ подтвержден анализами.
Врачи непсихиатрических специальностей имеют право ставить предварительный диагноз абстинентного синдрома (синдрома отмены ПАВ) и обязаны оказывать неотложную помощь при тяжелом и осложненном абстинентном синдроме.
Тяжелый абстинентный синдром опасен высоким риском соматоневрологических осложнений и внезапной смерти, поэтому всегда является неотложным состоянием и требует лечения. По различным данным до половины всех случаев внезапной смерти связано с приемом ПАВ (интоксикация или синдром отмены).

Использованная литература
1) Авруцкий Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии. – М.: «Медицина», 1979.
2) Бабаян Э.А., Руденко Г.М., Тихонова Ю.В., Музыченко А.П., Чемесов Ю.В. Инструкции по применению лекарственных препаратов для лечения больных алкоголизмом (Издание официальное Фармакологического комитета МЗ СССР). – М., 1985. – 148 с.
3) Голышева В.А., Сбросов И.Ф., Кузнецов И.А. Купирование острых явлений абстиненции при алкоголизме, опийных и иных наркоманиях: Методические рекомендации для врачей лечебно-профилактических учреждений. – Пермь, 1996. – 48 с.
4) Гофман А.Г, Граженский А.В., Крылов Е.Н., Магалиф А.Ю. Патогенетическая терапия алкогольного абстинентного синдрома: Учебно-методическое пособие. – М., 1995. – 19 с.