Современные методы диагностики в акушерстве. (Лекция 6) презентация

План лекции
Актуальность темы
Опрос
Объективное исследование
Определение сроков беременности, диагностика беременности
Диагностика состояния плода
Выводы

Методы обследования беременных и рожениц
ОПРОС БЕРЕМЕННЫХ
Паспортные данные
Жалобы
Условия труда и быта
Наследственность и перенесенные заболевания
Менструальная функция
Детородная функция или акушерский анамнез
А) паритет
Б) течение предыдущих беременностей
В) исход
Г) течение предыдущих родов
Д) послеродовые осложнения
Е)Срок начала половой жизни до наступления первой беременности

Объективное исследование
Рост
Вес (кахексия, ожирение) Измерение прироста массы тела – в норме за 40 нед. – 10 –12 кг., за неделю 250 – 300 г (максимум – 400 При отставании темпов прибавки массы в динамике – можно заподозрить ФПН.
Телосложение
Кожные покровы и характер оволосения
Исследование внутренних органов – согласно общепринятым в клинике методикам

Рутинные методы объективного обследования:
Осмотр формы живота
Измерение ВДМ и окружности живота.
При ФПН сопровождающейся ЗВРП – отставание темпов и прекращение в 36 нед. (в норме 38 нед.). Точность диагностики до 25 нед – 32%; до 32 нед. – 42 – 62% и свыше 32 нед. – 62 – 94%.

Определение массы плода:
индекс Рудакова – МП = ВДМ × ОЖ или
формула Джонса – МП = (ВДМ – 11) × 155; где 11 – условный коэффициент при массе беременной до 90 кг, если масс более – 90 кг – то коэффициент – 12.

Исследование таза
Distantia cristarum –
между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей
28-29 см
Distantia spinarum –
между передне-верхними остями подвздошных костей
25-26 см

Distantia trochanterica между большими вертелами бедренных костей
30 –31 см
Cоnjuqata externa – наружный прямой размер таза – между серединой верхнего края симфиза и верхний угол ромба Михаэлиса – 20-21 см

Истинная коньюгата - Cоnjuqata externa минус 11 см
(N –12,5-13 см)
Индекс Соловьева – окружность лучезапястного сустава – в среднем 14 см

Определение сроков беременности
по последней менструации
по овуляции
по первой явке
по дате зачатия
по данным УЗИ до 15 недель беременности.

Эхограмма плода в 10 нед.

Диагностика ранних сроков беременности
Сомнительные признаки:
Извращение аппетита
Изменение обонятельных ощущений
Лабильность нервной системы
Пигментация кожи (лицо, околососковая область, белая линия живота)

Вероятные признаки:
Прекращение менструаций,
Появление молозива,
Изменение величины, формы и консистенции матки,
Цианоз слизистой шейки матки и влагалища.
Достоверные признаки беременности:
Визуализация в матке плодного яйца при УЗИ.

Специальные методы обследования – гинекологический осмотр

Специальные методы обследования в первом триместре беременности
Осмотр в зеркалах
Вагинальное исследование:
Признак Снегирева – изменение консистенции во время пальпации – размягченная матка несколько уплотняется
Признак Губарева - Гауса –смещаемость шейки
Признак Гентера – перегиб матки к переди и гребневидное утолщение по передней стенке матки

Увеличение матки – после 5-6 недель
Признак Горвица-Гегара – размягчение матки в области перешейка – пальцы рук сходятся
Признак Пискачека – ассиметрия матки, выпячивание одного из углов.

Гормональные методы обследования.
Определение гормонов крови – прямой метод
Реакция Цондека – Ашгейма – определение гонадотропных гормонов в моче
Экспресс метод – по моче
Помимо этого:
Амниоскопия
Амниоцентез
Кордоцентез

Прощупывание частей плода
Выслушивание сердечных тонов плода
Ощущение шевеления плода исследуемым лицом
Рентгенологическое изображение скелета плода – сейчас только по жизненным показаниям матери (например: перелом костей таза, злокачественная опухоль костей таза и т.д.)
ЭКГ или ФКГ плода
УЗИ плода – самый достоверный метод
Достоверные признаки беременности

Определение положения плода в матке – приемы Леопольда.

Ультразвуковая
диагностика.
Неинвазивность
Безопасность
Высокая информативность
Относительная несложность
Эхография.
полная информация о функциональном состоянии плода
объективная оценка развития плода на протяжении всей беременности
диагностика патологических изменения фето-плацентарной системы на самых ранних этапах развития.

В I триместре беременности можно установить:
факт беременности
маркеры хромосомной патологии
осложнения беременности
многоплодную беременность
ИЦН
срок беременности
пороки развития плода

Во II - III триместрах беременности
эхографию проводят для:
определения срока гестации
контроля за состоянием и развитием плода,
оценки его зрелости,
установлении его массы и роста,
определения количества околоплодных вод,
пола плода,
пороков его развития и др.

Диагностика задержки внутриутробного развития плода
Кардиотокография
Допплерометрия
Эхография .
Основные показателями в ультразвуковой фетометрии
бипариетальный размер головки,
средний диаметр живота
длина бедра.
наибольшее значение имеет средний диаметр живота, а наименьшее бипариетальный размер головки.

Симметричная и ассиметричная формы задержки внутриутробного развития плода.
Эхографическими критериями симметричной формы считается:
пропорциональное отставание всех основных ультразвуковых параметров, численное значение которых находятся ниже индивидуальных колебаний, присущих данному сроку беременности.

Симметричная форма задержки внутриутробного развития плода может быть диагностирована при первом ультразвуковом исследовании только в случае точно установленного срока беременности. Когда же срок не установлен, необходимо проводить динамические ультразвуковые исследования.

Ультразвуковое исследование плаценты
Толщина плаценты.
Измерение ее имеет большое практическое значение в диагностике различных осложнений беременности. В зависимости от патологии беременности может отмечаться как уменьшение, так и увеличение толщины плаценты.
Площадь плаценты
H. Holand c соавт. (1980), с помощью УЗИ определили площадь плаценты. При осложненном течении беременности нередко наблюдается уменьшение площади плаценты.

Эхоструктура плаценты и степень ее зрелости. Ультразвуковая оценка зрелости плаценты, предложенная P. Grannum и соавт. в 1979 году, которые выделили 4 стадии зрелости плаценты и провели их корреляцию со степенью зрелости легких плода, долгие годы является наиболее признанной и распространенной.
К эхографическим критериям преждевременного созревания плаценты относят обнаружение:
II стадии зрелости до 32 недель,
III стадии до 36 недель беременности
III cтадии до 34 недель встречается в 13,5 раз чаще у беременных, родивших детей массой тела менее 2500 г.

Причинно-следственные связи между преждевременным созреванием плаценты, плацентарной недостаточностью и задержкой внутриутробного развития плода.
Преждевременное созревание плаценты - надежный признак фето-плацентарной недостаточности,
выявление преждевременного “старения“ плаценты - фактор риска возникновения фетоплацентарной недостаточности , обязательное показание к динамическому наблюдению с использованием эхографии, кардиотокографии и допплерометрии.
Эхографическое исследование околоплодных вод:
Маловодие, многоводие

Допплерометрия (И.Х.Допплер - 1842 г.)
Наибольшую практическую
ценность имеет исследование кровотока в:
маточных артериях,
артериях пуповины
аорте плода.
Основные качественные показатели ДП:
СДО – систоло-диастолическое отношение (СДО = С / D)
IR – индекс резистентности
(IR = C – D / C )
PI – пульсационный индекс
(PI = C – D / Ccp.)

Допплерометрия
При прогрессирующей беременности при допплерометрии в артерии пуповины регистрируется снижение диастолического компонента, а численные значения индексов сосудистой резистентности увеличивается. Это свидетельствует о повышении сосудистого периферического сопротивления плодовой части плаценты.

Артерия пуповины - наиболее доступный сосуд для допплерометрии в акушерской практике.
Артерия пуповины - наиболее доступный сосуд для допплерометрии в акушерской практике.
Снижении васкуляризации микрососудов ворсин
Поражение микрососудов ворсин
Ухудшение кровоснабжения плода
Фето-плацентарная недостаточность
Задержка внутриутробного развития плода.

Изменения кровотока, регистрируемые только в маточных артериях - ранний диагностическим признаком фетоплацентарной недостаточности.
А. Pagere et al. (1996), предлагает при нормальных показателях кровотока в маточных артериях и осложненном течении беременности родоразрешение производить в среднем в сроке 37,6 недель, а при нарушении кровотока в маточных артериях - в 31,1 недели беременности .
Изменения кровотока, регистрируемые только в маточных артериях - ранний диагностическим признаком фетоплацентарной недостаточности.
А. Pagere et al. (1996), предлагает при нормальных показателях кровотока в маточных артериях и осложненном течении беременности родоразрешение производить в среднем в сроке 37,6 недель, а при нарушении кровотока в маточных артериях - в 31,1 недели беременности .

Допплерометрия
Анализ КСК в аорте плода и средней мозговой артерии позволяет судить о степени тяжести нарушений собственно плодовой гемодинамики и ее компенсаторных возможностей.

КСК в маточной артерии (N)

Критический кровоток в артерии пуповины

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОЙ ФПН
нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне маточных артерий,
снижение диастолического компонента кровотока
появление дикротической выемки в фазе ранней диастолы.
фето-плацентарная недостаточность

Интенсивность маточно-плацентарного кровотока зависит от структурных изменений в спиральных артериях, заключающихся в элостозе и дегенерации мышечного слоя с увеличением просвета плацентарного ложа. За счет этого увеличивается периферическая сопротивляемость.

Появление нулевого или реверсного кровотока в аорте плода - более чувствительным прогностическим признаком тяжелой гипоксии плода и неблагоприятного перинатального исхода по сравнению с аналогичными показателями кровотока в артерии пуповины. Было показано, что внутриутробная гибель плодов наступает в течение 24 часов от момента регистрации реверсного диастолического кровотока в аорте плода.

“brain sparing effect“-перераспределение крови с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов и в частности головного мозга.
Увеличение мозгового кровотока- компенсаторная централизация плодового кровообращения при ФПН в условиях снижения плацента-
рной перфузии
При тяжелой гипоксии
плода отмечается уменьше-
ние численных значений
индексов сосудистого сопро-тивления в мозговых
артериях.

Кардиотокография
Специфичность метода от 86 до 91%,чувствительность - 82,7-87%, прогностическая ценность отрицательного результата - 84-87%, прогностическая ценность положительного результата - 84,7-86%
Антенатальная диагностика состояния плода
Перинатальный Комитет Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) в 1987 году рекомендовал при подозрительных или патологических кардиотокографиях определять рН крови плода.
Оценка эффективности проводимой терапии при наличии гипоксии плода и осложненном течении беременности.

Наружная кардиотокография

Основным недостатком визуальной кардиотокографии является субъективизм в их оценке. По данным D. Arduani (1993), даже при оценке базального ритма, проводимой ведущими специалистами по кардиотокографии, в 30% случаев отмечались существенные расхождения в интерпретации данного параметра.

Основные параметры КТГ
Осциляции
Базальный ритм
Вариабильность базального ритма
Акцелерации
Децелерации
НСТ – нестрессовый тест
STV

Заключения и типы КТГ
Нормальный тип КТГ (наблюдение в обычном режиме)
Сомнительный тип КТГ (динамическое наблюдение через - 3 дня)
Патологический тип КТГ (вопрос экстренного родоразрешения)

Нормальный тип КТГ

Патологический тип КТГ – тяжелая гипоксия плода (монотонный тип КТГ)

Патологический тип КТГ – тяжелая гипоксия плода (выраженная тахикардия)

Патологический тип КТГ – хроническая гипоксия плода (глубокая децелерация)

Нормальные параметры КТГ
ЧСС – 120 – 160
Вариабильность 10 – 25
Акцелерации – 2 и более за 10 мин.
Децелерации отсутствуют
НСТ – положительный

Число децелераций при плацентарной недостаточности и не осложненной беременности иногда не отличается , но их амплитуда и продолжительность существенно больше при плацентарной недостаточности, особенно в сроках 27 - 35 недель беременности. Кроме того, у плодов с ЗВРП при хронической плацентарной недостаточности отмечается снижение вариабильности сердечного ритма.

За последние годы проведено большое количество исследований доказывающих преимущество совместного применения кардиотокографии и допплерометрии. В частности Z. Weiner c соавт. (1993), в случаях со сниженным STV и нормальными кривыми кровотока в артерии пуповины у 70% плодов диагностировал дистресс, что наглядно демонстрирует преимущество совместного применения этих двух методов диагностики.

Литература
Основная:
1. Савельева г.М. Акушерство: Акушерство: Учебник для мед. вузов, 2007
2. Айламазян, Э. К.. - Акушерство: Учебник для мед. вузов / авт. текста Э. К. Айламазян . - 5-е изд., доп.. - Санкт-Петербург : Спец.лит., 2005. - 527 с. : ил., твердый (Учебник для медицинских вузов)
Дополнительная
1. АЛГОРИТМЫ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ПО ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ, ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ, ОФТАЛЬМОЛОГИИ, НЕЙРОХИРУРГИИ, УРОЛОГИИ, ОНКОЛОГИИ, ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ, ВПХ, АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4-6 КУРСОВ ПО СПЕЦ. 060101-ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО / СОСТ. А.В. АНДРЕЙЧИКОВ И ДР. - КРАСНОЯРСК: КРАСГМА,
2010
2. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ В АКУШЕРСТВЕ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ЛЕЧ. ФАКУЛЬТЕТА / РЕД. В.Б. ЦХАЙ. - КРАСНОЯРСК: КРАСГМА2007
3. ЦХАЙ В.Б. ПЕРИНАТАЛЬНОЕ АКУШЕРСТВО: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ. - РОСТОВ-Н-Д.
ФЕНИКС, 2007
4. АКУШЕРСТВО. КУРС ЛЕКЦИЙ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ / ПОД РЕД. А.Н. СТРИЖАКОВА, А.И. ДАВЫДОВА. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009
5. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ / ПОД РЕД. Г.М. САВЕЛЬЕВОЙ И Г.Т. СУХИХ. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА2009
6. АКУШЕРСТВО. ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ: МЕТОД. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4-6 КУРСОВ ЛЕЧ. ФАКУЛЬТЕТА / АВТ. ТЕКСТА В.Б. ЦХАЙ И ДР. - КРАСНОЯРСК: КРАСГМА, 2007
7. РУКОВОДСТВО ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА / ПОД РЕД. Н.Н. ВОЛОДИНА, В.И. КУЛАКОВА, Р.А. ХАЛЬФИНА. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007
8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ /Е.Н. КОПТИЛОВА И ДР. - Н.НОВГОРОД: ИЗД-ВО НИЖЕГОРОДСКОЙ ГОСМЕДАКАДЕМИИ, 2007
9. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ / ПОД РЕД. Т.Е. БЕЛОКРИНИЦКОЙ РОСТОВ-НА-ДОНУ: ФЕНИКС, 2007
10. АКУШЕРСТВО: НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО / ПОД РЕД. Э.К. АЙЛАМАЗЯНА, В.И. КУЛАКОВА, В.Е. РАДЗИНСКОГО, Г.М. САВЕЛЬЕВОЙ. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА,2007
11. СИДЕЛЬНИКОВА В.М. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. - М.: МЕДПРЕССИНФОРМ, 2009
ЭЛЕКТРОННЫЕ РЕСУРСЫ
1. ИБС КРАСГМУ
2. БД МЕДАРТ
3. БД МЕДИЦИНА
4. БД EBSCO