Средства, влияющие на систему крови презентация

Гемостатики
Антиагреганты
Антикоагулягты прямого действия
Антикоагуляны непрямого действия
Содержание лекции

Лекарственные средства, влияющие на кроветворение
А)средства, влияющие на лейкопоэз
Б)средства, влияющие на эритропоэз Лекарственные средства, влияющие на тромбообразование.
А)Средства, снижающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты).
В) Средства, влияющие на свертывание крови:
средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты)
средства, повышающие свертывание крови (гемостатики)
С) Средства, влияющие на фибринолиз:
фибринолитические (тромболитические средства)
антифибринолитические средства ( ингибиторы фибринолиза)

- Сосудистая стенка
- Тромбоциты и клеточные элементы крови
- Плазменные компоненты – белки, пептиды и небелковые медиаторы гемостаза, цитокины, гормоны.
- Костный мозг, печень, селезенка тоже могут рассматриваться как компоненты системы гемостаза, поскольку в них синтезируются тромбоциты и плазменные компоненты системы гемостаза.
Морфологические компоненты системы гемостаза:

- Прокоагулянты
- Ингибиторы коагуляции, антикоагулянты.
- Профибринолитики.
- Ингибиторы фибринолиза.
Функциональные компоненты системы гемостаза:

состоит из четырех последовательных процессов:
1) локальный спазм сосудов ограничивает первоначальную кровопотерю и ведет к накоплению тромбоцитов и плазменных факторов свертывания в месте повреждения сосудистой стенки;
2) адгезия и агрегация тромбоцитов способствуют образованию тромбоцитарного тромба;
3) активация свертывающей системы крови сопровождается формированием фибринного тромба;
4) механизмы фибринолиза восстанавливают кровоток, удаляя из просвета сосудов тромботические массы.
Физиологический гемостаз

Тромбоцитарный тромб представляет собой группу активированных тромбоцитов, соединенных друг с другом молекулами фибриногена и прикрепленных фактором Виллебранда к субэндотелиальному матриксу в месте повреждения сосудистой стенки.
Тромбоцитарный тромб способен останавливать кровотечение в капиллярах и мелких венах, однако его прочность недостаточна, чтобы противостоять высокому внутрисосудистому давлению в артериальной системе. Здесь тромбоцитарный тромб нуждается в быстром укреплении фибрином, который образуется в процессе ферментативного свертывания крови.

Тромбоцит и тромб

1. Тромбин
2. Пленка фибринная
3. Губка гемостатическая
4. Губка гемостатическая коллагеновая
5. Гемостатическая марля
7. Адреномиметики (адреналина гидрохлорид)
8. Перекись водорода
9. Вяжущие средства
10. Тахокомб
11. Алюминия хлорид (капрамин, алюмогель)
ГЕМОСТАТИКИ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ

1.Фибриноген
2. Витамин К ( синтетический аналог – Викасол)
3. Препараты кальция
4. Медицинский желатин
5. Гемофобин
6. Адроксон
7. Протамина сульфат
Капилляроукрепляющие средства
1.Аскорбиновая кислота
2. Рутин
3. Растительные средства (лист крапивы, трава тысячелистника, водяной перец, кора калины, цветы арники)
ГЕМОСТАТИКИ СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ

Антиагреганты

Тромбоциты выделяют биологически активные вещества, участвующие в свертывании крови, реакциях воспаления, иммунитета, регуляторы сердечно-сосудистой системы. Из a-гранул активированных тромбоцитов выделяется тромбоцитарный фактор роста. Он вызывает миграцию гладкомышечных клеток через поры внутренней эластической мембраны в интиму.
Пролиферирующие гладкомышечные клетки образуют материал для соединительной ткани — фибриллы коллагена, эластические волокна и гликозаминогликаны. Это становится началом формирования атеросклеротической бляшки.

Антиагреганты тормозят адгезию, агрегацию тромбоцитов, формирование тромбоцитарного тромба, а также секрецию тромбоцитами биологически активных веществ.
Эндогенными антиагрегантами являются гепарин, простациклин, простагландины D2, F2a и Е2.
Простациклин, повышая активность аденилатциклазы тромбоцитов, стимулирует синтез цАМФ. В свою очередь цАМФ ингибирует фосфолипазы А2 и С, протеинкиназу С, нарушает освобождение ионов кальция и увеличивает его депонирование, снижает функцию сократительного аппарата тромбоцитов; цГМФ тормозит активность фосфолипазы С.

Классификация антиагрегантов

В настоящее время созданы антагонисты тромбоцитарных рецепторов:
рецепторов АДФ — тиклопидин, клопидогрел;
рецепторов ФАТ (фактор, активирующий тромбоциты)— кетотифен (также блокирует освобождение гистамина и его H1- рецепторы),препараты гинкго двулопастного (танакан, кадсуренон);
a2-адренорецепторов —a-адреноблокаторы;
рецепторов серотонина — кетансерин;
гликопротеиновых рецепторов Ilb/IIIa — моноклональные антитела, циклические пептиды, вещества непептидной природы.
БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ НА ТРОМБОЦИТАХ

Производное тиенопиридина. Является антагонистом рецепторов АДФ (пуриновые рецепторы Р2Y) на мембране тромбоцитов, значительно ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызываемую АДФ, а также препятствует агрегации при действии малых концентраций коллагена, тромбина, серотонина, адреналина и ФАТ. Ингибирует фосфолипазу С и уменьшает освобождение ионов кальция; увеличивает в тромбоцитах уровень цАМФ, устраняя тормозящее действие АДФ на активность аденилатциклазы.
ТИКЛОПИДИН (ТАГРЕН, ТИКЛИД)

Под влиянием тиклопидина нарушается связывание фибриногена с гликопротеиновыми рецепторами IIb/IIIa, так как снижается стимулируемая АДФ экспрессия этих рецепторов.
Тиклопидин улучшает эластичность эритроцитов, уменьшает вязкость крови и содержание фибриногена, тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток в интиме сосудов.

вторичная профилактика инфаркта миокарда и ишемического инсульта у пациентов с нестабильной стенокардией и нарушениями мозгового кровообращения;
диабетическая микроангиопатия
перемежающаяся хромота.
Показания

Диспепсия,
желудочно-кишечные кровотечения,
пептическая язва желудка,
лейкопения, тромбоцитопения (в первые 3 — 4 мес лечения необходимо проводить анализ крови каждые две недели),
повышает в крови активность ферментов печеночного происхождения.
Побочные эффекты:

Препарат следует отменять за 10 — 14 дней до операции, чтобы уменьшить опасность кровотечений.
При проведении экстренной операции удлиненное время кровотечения, связанное с приемом тиклопидина, можно нормализовать в течение 2 ч с помощью внутривенной инъекции метилпреднизолона.

индивидуальная непереносимость,
язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки,
тяжелые заболевания печени,
тяжелые заболевания системы крови,
кровотечения,
беременность,
лактация,
дети до 18 лет.
Противопоказания

Производное тиенопиридина
В шесть раз сильнее тиклопидина подавляет активацию и агрегацию тромбоцитов, селективно и необратимо блокируя рецепторы АДФ. Уменьшает АДФ-зависимую экспрессию гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, что нарушает связывание с ними фибриногена.
Тормозит освобождение из тромбоцитов Р-селектина, обеспечивающего их агрегацию с лейкоцитами.
КЛОПИДОГРЕЛ (ПЛАВИКС)

Торможение агрегации начинается через 2 ч после приема клопидогрела внутрь в дозе 400 мг.
Максимальное действие развивается через 4 — 7 дней курсовой терапии в дозах 50 — 100 мг/сут.
Агрегация не восстанавливается в течение всего периода циркуляции тромбоцитов (7 — 10 дней).
Препарат препятствует образованию атеросклеротических бляшек.

Биодоступность клопидогрела составляет 50%, связь с белками плазмы — 94 — 98 %.
Он является пролекарством и при участии изофермента 1А цитохрома Р-450 печени преобразуется в активный метаболит.
Период полуэлиминации клопидогрела — 8 ч. Препарат выводится с мочой и желчью.

Клопидогрел назначают внутрь для профилактики инфаркта миокарда, ишемического инсульта, тромбоза периферических артерий, сердечно-сосудистой смерти у больных атеросклерозом, в недавнем времени перенесших инфаркт миокарда или ишемический инсульт.
Препарат предупреждает тромбозы после установки внутрисосудистых стентов
Показания:

Клопидогрел реже тиклопидина вызывает
гастроинтестинальные события,
кровотечения,
лейкопению,
тромбоцитопению,
кожные высыпания.
Побочные эффекты:
Противопоказания к применению клопидогрела такие же, как у тиклопидина.

КИСЛОТА АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ (АСПИРИН) - наиболее популярный антиагрегант. В дозах 75 — 150 мг в сутки она ацетилирует и необратимо ингибирует ЦОГ-1 тромбоцитов, при этом последовательно нарушается синтез циклических эндопероксидов и тромбоксана А2.
В итоге при действии кислоты ацетилсалициловой уменьшается количество мощного стимулятора агрегации — тромбоксана А2, и остается неизмененным уровень ингибитора агрегации -простациклина.
БЛОКАТОРЫ СИНТЕЗА ТРОМБОКСАНА А2

Для ингибирования ЦОГ в эндотелии сосудов необходимы большие дозы препарата вследствие низкой чувствительности фермента. Кроме того, активность ЦОГ в эндотелии снижается обратимо, в течение 24 — 48 ч.
После однократного приема исходное содержание тромбоксана А2 восстанавливается через 7 — 10 дней, когда в кровь поступают новые тромбоциты из костного мозга.

Кислота ацетилсалициловая обладает также свойствами антикоагулянта. Она уменьшает в крови концентрацию зависимых от витамина К факторов свертывания — II (протромбин), VII (проконвертин, аутопротромбин I), IX (аутопротромбин II) и X (аутопротромбин III, фактор Стюарта— Прауэра), повышает фибринолитическую активность плазмы.

В дозах 75 — 325 мг/сут. назначают с лечебной и профилактической целями при
различных формах ишемической болезни сердца (острый инфаркт миокарда, нестабильная и стабильная стенокардия, безболевая ишемия, состояние после аорто-коронарного шунтирования),
ишемическом инсульте, транзиторных ишемических атаках,
Фибрилляции предсердий,
облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей,
венозных тромбозах и легочных эмболиях,
после операции протезирования клапанов сердца.
Покзания:

желудочно-кишечные расстройства,
кровотечения
геморрагический инсульт
тромбоцитопения, лейкопения, гемолиз, апластическая или макроцитарная анемия,
бронхоспазм, бронхиальная астма,
анафилаксия,
обратимое поражение печени,
гиперкальциемия,
обострение подагры,
учащение приступов вазоспастической вариантной стенокардии.
Побочные эффекты

индивидуальная непереносимость,
гемофилия,
указания в анамнезе на желудочно-кишечные кровотечения, пептическую язву или другие потенциальные источники желудочно-кишечного и урогенитального кровотечения,
тяжелая почечная недостаточность,
гипопротромбинемия, тромбоцитопения, анемия,
ангионевротический отек в анамнезе,
тяжелые заболевания печени,
бронхиальная астма,
полипы носа,
беременность,
кормление грудным молоком.
Противопоказания

ДИПИРИДАМОЛ (КУРАНТИЛ, ПЕРСАНТИН) — производное пиримидина, антиагрегант, вазодилататор и индуктор интерферона. Расширяет коронарные артериолы, активирует микроциркуляцию в головном мозге, сетчатке глаза, почечных клубочках. Препятствует дистрофическим нарушениям в плаценте, улучшая плацентарный кровоток. Умеренно снижает системное АД.
СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ СОДЕРЖАНИЕ АДЕНОЗИНА И цАМФ В ТРОМБОЦИТАХ

Дипиридамол, ингибируя фосфодиэстеразу III и аденозиндезаминазу, повышает в крови содержание эндогенных антиагрегантов — аденозина и цАМФ, стимулирует высвобождение простациклина эндотелиальными клетками, тормозит захват АТФ эндотелием, что ведет к увеличению его содержания на границе между тромбоцитами и эндотелием.
Препарат в большей степени подавляет адгезию тромбоцитов, чем их агрегацию.
Механизм действия

Дипиридамол повышает фагоцитарную активность, пролиферацию и дифференцировку иммунокомпетентных клеток, стимулирует синтез интерферона.
При приеме внутрь по 50мг 1 раз в неделю вдвое снижает заболеваемость гриппом и ОРЗ в период эпидемии. При таком назначении хорошо переносится.

тошнота,
боль в животе,
головная боль,
тахикардия,
синдром «коронарного обкрадывания»,
артериальная гипотензия,
тромбоцитопения,
кровотечение,
кожная сыпь.
Побочное действие

индивидуальной непереносимости,
остром инфаркте миокарда,
атеросклерозе коронарных артерий,
артериальной гипотензии,
тяжелом нарушении функции печени,
геморрагическом диатезе,
кормлении грудным молоком,
в II — III триместрах беременности,
детям до 12 лет.
Дипиридамол противопоказан при

Оксигенильное производное диметилксантина, структурный аналог теобромина.
Подобно другим ксантинам ингибирует фосфодиэстеразу III и задерживает инактивацию цАМФ. Накопление цАМФ сопровождается расширением сосудов, умеренным усилением сердечных сокращений, повышением диуреза, снижением агрегации тромбоцитов и эритроцитов.
Пентоксифиллин стимулирует освобождение простациклина из эндотелиальных клеток, уменьшает содержание фибриногена и увеличивает количество тканевого активатора плазминогена, является антагонистом цитокинов — фактора некроза опухоли-a, интерлейкинов-1 и 6.
ПЕНТОКСИФИЛЛИН (АГАПУРИН, ПЕНТИЛИН, ТРЕНТАЛ, ХИНОТАЛ)

Наиболее важный эффект пентоксифиллина — улучшение эластичности эритроцитов.
Пентоксифиллин, предотвращая потерю эритроцитами ионов калия, придает устойчивость к гемолизу.
При терапии пентоксифиллином улучшение реологических свойств крови наступает через 2 — 4 нед. Такое замедленное действие обусловлено влиянием препарата не на циркулирующие эритроциты, а на клетки эритропоэза в костном мозге.

Пентоксифиллин хорошо всасывается из кишечника.
Максимальная концентрация в крови появляется через 2 — 3 ч.
В печени образуются 7 метаболитов пентоксифиллина, из которых 2 обладают антиагрегантным влиянием.
Метаболиты экскретируются с мочой.
Период полуэлиминации пентоксифиллина составляет 1 ч.
Препарат вводят в артерию, вену, мышцы, принимают внутрь.
Фармакокинетика

болезнь Рейно,
расстройства мозгового и коронарного кровообращения,
сосудистые нарушения в сетчатке глаза и органе слуха,
трофические осложнения.
Показания

снижение аппетита,
тошнота,
диарея,
головокружение,
покраснение лица,
сердцебиение, тахикардия,
сонливость или бессонница,
кожные аллергические реакции.
При быстром вливании в артерию и вену пентоксифиллин снижает АД.
В больших дозах он может вызывать кровотечения, усиливать декомпенсацию сердца.
Побочные эффекты

кровотечения,
кровоизлияние в мозг и сетчатку глаза,
острый инфаркт миокарда,
нестабильная стенокардия,
атеросклерозе сосудов головного мозга и сердца,
тяжелая сердечная недостаточность,
индивидуальная непереносимость,
беременность,
вскармливание грудным молоком.
внутривенные инъекции пентоксифиллина не рекомендуются при аритмии.
Противопоказания

АНТИКОАГУЛЯНТЫ прямого действия

Препятствуют образованию фибринных тромбов.
Их классифицируют на антикоагулянты прямого и непрямого действия.
Антикоагулянты прямого действия инактивируют циркулирующие в крови факторы свертывания.
Антикоагулянты непрямого действия (оральные) являются антагонистами витамина К и нарушают зависимую от этого витамина активацию факторов свертывания в печени.
Антикоагулянты

снижают ферментативную активность тромбина (фактор свертывания IIа) в крови.
Различают две группы антикоагулянтов в зависимости от механизма ингибирования тромбина.
Первая группа — селективные, специфические ингибиторы, независимые от антитромбина III (олигопептиды — гирудин, аргатробан; препарат для приема внутрь -ксимелагатран). Они нейтрализуют тромбин, блокируя его активный центр.
Вторую группу составляет гепарин — активатор антитромбина III.
Антикоагулянты прямого действия

состоит из остатков N-ацетил-D-глюкозамина и D- глюкуроновой кислоты (или ее изомера L-идуроновой кислоты), депонирован в секреторных гранулах тучных клеток.
Гепарин обладает сильным отрицательным зарядом, который ему придают эфирносульфатные группы. Он связывается с гепаритиновыми рецепторами эндотелия сосудов и адсорбируется на тромбоцитах и других форменных элементах крови, что нарушает адгезию и агрегацию из-за отталкивания отрицательных зарядов.
Концентрация гепарина в эндотелии в 1000 раз больше, чем в крови.
ГЕПАРИН (лат. hepar — печень)

Гепарин служит матрицей для связывания антитромбина III с факторами свертывания и изменяет стереоконформацию его активного центра. В комплексе с гепарином антитромбин III инактивирует факторы свертывания группы сериновых протеаз — IIа (тромбин), IХа (аутопротромбин II), Ха (аутопротромбин III, фактор Стюарта — Прауэра), ХIа (плазменный предшественник тромбопластина), ХIIа (фактор Хагемана), а также калликреин и плазмин. Гепарин ускоряет протеолиз тромбина в 1000 — 2000 раз.
При отсутствии антитромбина III возникает резистентность к гепарину.

с профилактической целью у ортопедических, хирургических, неврологических и терапевтических больных с высоким риском тромбоза сосудов нижних конечностей,
при гемодиализе, операциях с искусственным кровообращением,
ревматизме,
бронхиальной астме,
гломерулонефрите,
фибрилляции предсердий до и после операции кардиоверсии.
Показания:

С лечебной целью:
острая тромбоэмболия легочной артерии,
нестабильная стенокардия,
острый инфаркт миокарда,
периферические тромбозы,
ишемический (тромбоэмболический) инсульт,
синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
ПОКАЗАНИЯ

С лечебной целью гепарин вливают в вену в виде болюса и капельно, для профилактики вводят под кожу.
Контроль осуществляют измерением АЧТВ или времени свертывания крови. Эти показатели допустимо увеличивать соответственно в 1,5 — 2 раза (до 30 — 35 с) и 2 — 2,5 раза (до 11 — 14 мин).
Для остановки кровотечений используют химический антагонист гепарина — положительно заряженный белок ПРОТАМИНА СУЛЬФАТ.
Этот препарат вводят в вену, 1 мг протамина связывает 100 ЕД гепарина Следует помнить, что протамина сульфат может вызывать анафилактический шок, при передозировке усиливает кровотечение. Комплекс гепарина и протамина, освобождая тромбоксан А2 вызывает легочную гипертензию и правожелудочковую сердечную недостаточность.

кровотечения
тробоцитопения
аллергические реакции (кожная сыпь, артралгия, миалгия),
гематомы в месте инъекций,
обратимая алопеция (облысение),
остеопороз,
гипоальдостеронизм,
рост в крови активности ферментов
печеночного происхождения.
Побочные эффекты

индивидуальной непереносимости,
внутренних кровотечениях,
недавнем (в течение 10 дней) кровотечении, геморрагическом инсульте (в том числе в анамнезе),
недавней (в течение двух месяцев) травме или операции на головном и спинном мозге,
недавней (в течение 10 дней) травме или операции с повреждением внутренних органов,
геморрагическом диатезе,
неконтролируемой артериальной гипертензии (АД >180/120 мм Hg),
ортостатической гипотензии, подозрении на расслаивающую аневризму аорты или острый панкреатит,
остром перикардите,
инфекционном эндокардите,
диабетической геморрагической ретинопатии,
тяжелой тромбоцитопении,
печеночной и почечной недостаточности,
лучевой терапии.
с осторожностью применяются при беременности.
Антикоагулянты прямого действия противопоказаны при

Преимущества по сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ) имеет НМГ.
НМГ получают ионообменной и аффинной хроматографией, мембранной фильтрацией, частичной деполимеризацией НФГ.
НМГ способен инактивировать только фактор Ха, но не тромбин. Соотношение активности НМГ против фактора Ха и тромбина составляет 4:1 или 2:1, у НФГ — 1:1.
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ ГЕПАРИН (НМГ).

НМГ не снижает агрегацию тромбоцитов, повышает эластичность эритроцитов, тормозит миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, стимулирует секрецию эндотелием активатора плазминогена тканевого типа и липопротеин-ассоциированного ингибитора свертывания.

биодоступность при инъекции под кожу достигает 90 % (у препаратов НФГ - 15-20 %);
связь с гепарин-нейтрализующими белками крови, эндотелием и макрофагами незначительная;
период полуэлиминации составляет 1,5 — 4,5 ч, длительность действия — 8 — 12 ч (вводят 1 — 2 раза в сутки).
Особенности фармакокинетики НМГ

НМГ применяют по тем же показаниям, что и НФГ (нефракционированный гепарин).
НМГ эффективнее предупреждает венозный
тромбоз и эмболию легочной артерии у ортопедических больных, оказывает лечебное действие при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без зубца Q.
НМГ вводят под кожу без регулярного контроля показателей свертывания крови.
НМГ реже НФГ вызывает кровотечения и тромбоцитопению.

Сравнительная характеристика препаратов НМГ

Фраксипарин и клексан

АНТИКОАГУЛЯНТЫ непрямого действия

Антикоагулянты непрямого действия (оральные антикоагулянты) устраняют активирующее влияние жирорастворимого витамина К на факторы свертывания крови.
Антикоагулянты непрямого действия

Это объединенное название для группы производных нафтохинона:
витамин К1 содержится в растениях (шпинат, цветная капуста, плоды шиповника, хвоя, зеленые помидоры, корка апельсина, зеленые листья каштана, крапива), выпускается под названием фитоменадион;
витаминК 2 синтезируется микрофлорой толстого кишечника;
витамин К3 —синтетическое соединение (его бисульфитное производное водорастворимый препарат викасол).
Витамин К

Витамин К необходим для активации факторов свертывающей и противосвертывающей систем.
Витамин К1 обладает антигипоксическим влиянием, так как способствует транспорту водорода от НАД•Н к КоQ, минуя флавопротеин II (НАД•Н-дегидрогеназа); усиливает синтез альбуминов, белков миофибрилл, фактора эластичности сосудов, поддерживает активность АТФ-азы, креатинкиназы, ферментов поджелудочной железы и кишечника.

Антикоагулянты непрямого действия являются стереоструктурными аналогами витамина К.
По конкурентному принципу они блокируют НАД•Н-эпоксидредуктазу и, возможно, хинонредуктазу.
При этом нарушается восстановление неактивного окисленного эпоксида витамина К в активный гидрохинон. Прекращается карбоксилирование II, VII, IX, X факторов свертывания, а также противосвертывающих протеинов С и S.
Являются производными 4-оксикумарина и фенилиндандиона
Период полуэлиминации факторов свертывания
длительный, поэтому антикоагулянты действуют после латентного периода (8 — 72 ч).

Антикоагулянты непрямого действия

являются средствами выбора для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей и связанных с ним тромбоэмболических осложнений;
профилактики тромбоэмболии после протезирования клапанов сердца и при фибрилляции предсердий;
вторичной профилактики ишемической болезни сердца у Пациентов, перенесших инфаркт миокарда при наличии высокого риска системных тромбоэмболий.
Показания

При терапии антикоагулянтами непрямого действия у 3 — 8 % больных возникают кровотечения, при этом у 1 % пациентов они становятся фатальными.
диспепсические расстройства,
синдром «пурпурных пальцев»,
геморрагические некрозы кожи
гепатит.
При приеме неодикумарина больные отмечают его неприятный вкус.
У 1,5 — 3 % людей наблюдается повышенная чувствительность к фенилину в виде сыпи, лихорадки, лейкопении,головной боли, нарушений зрения, токсического поражения почек.
Побочные эффекты

Варфарин применяют в одно и тоже время по строгим (1 раз в месяц) контролем МНО –международное нормализованное отношение
При кровотечениях применяют витамин К1 (ФИТОМЕНАДИОН)
Варфарин

Апискабан (Эликвис)
Дабигатран (Прадакса)
Ривароксабан (Ксарелто)
Новые пероральные антикоагулянты