Цитомегаловирусная инфекция у имунокомпетентных лиц. Вирус герпеса V типа презентация

Цитомегаловирусная инфекция
(ЦМВИ, цитомегалия)
хроническая антропонозная болезнь вирусной этиологии
характеризуется многообразием форм патологического процесса от латентной инфекции до клинически выраженного генерализованного заболевания
оппортунистическая инфекция, индикатор дефицита клеточного звена иммунного ответа
включена в группу СПИД-ассоциированных болезней.
Семейство Herpesviridae
Подсемейство Betaherpesviridae
Род Cytomegalovirus
Вид Cytomegalovirus hominis
3 штамма: AD 169, Davis и Kerr
• крупный ДНК-геном
• невысокая цитопатогенность в культуре клеток
• медленная репликация
• низкая вирулентность
• слабо чувствителен к действию интерферона

эпидемиология
доля серопозитивных лиц среди взрослого населения РФ - 73–98%
источник инфекции — человек с манифестной / латентной формой ЦМВИ
вирус может находиться
в любой биологической жидкости
в органах и тканях, используемых
для трансплантации
механизмы передачи:
контактный, вертикальный,
аэрогенный, артифициальный
пути передачи:
половой, парентеральный,
вертикальный, контактно-бытовой
входные ворота
- слизистые оболочки ДП, ЖКТ, половых путей
- плацента и плодные оболочки плода
естественная восприимчивость высокая,
чаще латентная инфекция
сезонность, вспышки, эпидемии не характерны
Основные пути передачи для детей

эпидемиология
доля серопозитивных лиц среди взрослого населения РФ - 73–98%
источник инфекции — человек с манифестной / латентной формой ЦМВИ
вирус может находиться
в любой биологической жидкости
в органах и тканях, используемых
для трансплантации
механизмы передачи:
контактный, вертикальный,
аэрогенный, артифициальный
пути передачи:
половой, парентеральный,
вертикальный, контактно-бытовой
входные ворота
- слизистые оболочки ДП, ЖКТ, половых путей
- плацента и плодные оболочки плода
естественная восприимчивость высокая,
чаще латентная инфекция
сезонность, вспышки, эпидемии не характерны
Основные пути передачи для взрослых

эпидемиология
Группа риска:
медицинские
работники
недоношенные
новорождённые
рождённые от
серопозитивных
матерей
реципиенты
крови и органов
онкологические и
гематологические больные
ВИЧ-инфицированные
работники
коммерческого секса

эпидемиология
Группа риска:
медицинские
работники
недоношенные
новорождённые
рождённые от
серопозитивных
матерей
реципиенты
крови и органов
онкологические и
гематологические больные
ВИЧ-инфицированные
работники коммерческого секса
ЦМВИ – наиболее частая врожденная инфекция
тяжелые поражения плода при ЦМВИ могут развиваться в любом триместре беременности
(в отличие от других инфекций группы TORCH)

патогенез
ворота инфекции
СО ВДП, ЖКТ,
половых органов
плацента и плодные оболочки
кратковременная виремия
локализация
внедрение в лейкоциты и мононуклеары
персистенция в органах, богатых лим­фоидной тканью
латентная стадия
эпителиотропен
(слюнные железы, канальцы почек)
возможно бессимптомное вирусовыделение
подавление клеточного иммунитета
— уклоняется от элиминации NK
— нарушает функцию АПК
(снижает экспрессию HLA-I и II,
изменяет алгоритм цитокиновой
секреции, нарушает миграцию ДК)
— супрессия прямого
Т-клеточного ответа
— предотвращает активацию CD4+ Т-л
— нарушает гуморальный ответ
— углубляет иммуносупрессию в инфицированном организме
— ингибирует апоптоз

вторичная инфекция
реактивация/реинфекция другим штаммом
сдерживание репликации и виремии антителами
меньше риск передачи плоду инфекции
патогенез
ворота инфекции
СО ВДП, ЖКТ,
половых органов
плацента и плодные оболочки
тяжёлое поражение плода
первичное инфицирование
активная репликация
виремия
медленное нарастание IgG
более лёгкое течение ЦМВИ
выкидыш,
мёртворождение, пороки развития
бессимптомная форма
низкой степени активности -
вирус в моче или слюне
высокой степенью активности -
вирус определяют в крови
острая врождённая ЦМВИ
бессимптомная форма

классификация
• Врождённая ЦМВИ
бессимптомная форма
манифестная форма
(цитомегаловирусная болезнь)
•Приобретённая ЦМВИ
Острая ЦМВИ
– бессимптомная форма
– цитомегаловирусный мононуклеоз
Латентная ЦМВИ
Активная ЦМВИ (реактивация, реинфекция)
– бессимптомная форма
– ЦМВ-ассоциированный синдром
– манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь)

плод
транс-плацентарный
клиническая картина
новорождённый
ребёнок до 1 года
взрослое население
лица с ИДС
реципиенты тканей и органов
дети младшего возраста
в ранние сроки (до 20 нед)
выкидыш
мёртворождение
пороки развития
инаппарантная форма
умеренно выраженное заболевание
формирование поздних осложнений
через родовые пути
через грудное молоко
контактно-бытовой
латентная, субклиническая форма
латентная, субклиническая форма
половой
артифициальный
гемотрансфузии
латентная форма
мононуклеозо-
подобный синдром (5%)
острая ЦМВИ
↑ риска отторжения трансплантанта
тяжёлая ЦМВИ
«ЦМВ-ассоциированный синдром»,
в поздние сроки
острая врождённая ЦМВИ
бессимптомная форма

клиническая картина
Первичное инфицирование иммунокомпетентных лиц
бессимптомное течение
5% случаев – мононуклеозоподобный синдром:
высокая лихорадка
выраженный, длительный астенический синдром
ОАК — относительный лимфоцитоз, атипичные лимфоциты
ангина и увеличение лимфатических узлов не характерны!
Заражение путём гемотрансфузии / трансплантации инфицированного органа
острая форма заболевания
переходит в латентную с пожизненной персистенцией
иммуносупрессия → реинфекция / реактивация → репликация → манифест. ф.
ЦМВИ у иммуносупрессивных лиц
постепенное развитие заболевания
появление симптомов-предвестников – «ЦМВ-ассоциированный синдром»

Имунокомпетентные лица к ЦМВ
Цитомегаловирус (ЦМВ) может вызвать тяжелое заболевание у пациентов с ослабленным иммунитетом либо путем реактивации скрытой ЦМВ-инфекции, либо путем приобретения первичной ЦМВ-инфекции.
Клинические синдромы, которые могут наблюдаться в этой ситуации, включают энцефалит, пневмонит, гепатит, увеит, ретинит, колит и отторжение трансплантата. Кроме того, ЦМВ-инфекция, поражающая человеческий эмбрион, хозяин с незрелыми иммунологическими ответами, часто ассоциируется с серьезными осложнениями, такими как микроцефалия, умственная отсталость, спастический паралич, гепатоспленомегалия, анемия, тромбоцитопения, глухота и атрофия зрительного нерва, ведущие к слепоте.

Первичное инфицирование цитомегаловирусом иммунокомпетентных лиц обычно протекает бессимптомно и лишь в 5% случаев в виде мононуклеозоподобного синдрома, отличительными признаками которого выступают высокая лихорадка, выраженный и длительный астенический синдром, в крови — относительный лимфоцитоз, атипичные лимфоциты. Ангина и увеличение лимфатических узлов не характерны.
Заражение вирусом путём гемотрансфузий или при трансплантации инфицированного органа приводит к развитию острой формы заболевания, включающего высокую лихорадку, астению, боли в горле, лимфаденопатию, миалгию, артралгию, нейтропению, тромбоцитопению, интерстициальную пневмонию, гепатит, нефрит и миокардит.
При отсутствии выраженных иммунологических нарушений острая ЦМВИ переходит в латентную с пожизненным присутствием вируса в организме человека. Развитие иммуносупрессии ведёт к возобновлению репликации ЦМВ, появлению вируса в крови и возможной манифестации заболевания. Повторное попадание вируса в организм человека на фоне иммунодефицитного состояния также может быть причиной виремии и развития клинически выраженной ЦМВИ.
При реинфекции манифестация ЦМВИ происходит чаще и протекает более тяжело, чем при реактивации вируса.

диагностика
Исследование крови пациента на наличие специфических антител класса IgM и/или антител класса IgG Увеличение титра анти-ЦМВ IgG в ≥ 4 раза в «парных сыворотках» с интервалом в 14–21 сут.
ПЦР
Метод амплификации
нуклеиновых кислот (NAAT)
Морфологическое
исследование
Культуральный метод
Вирусологический метод
Иммунологический метод
ЦМВИ легких.
Цитомегалы с узкой каймой цитоплазмы и крупными внутриядерными включениями

дифференциальная диагностика
Врождённая ЦМВИ
– с инфекциями TORCH-комплекса, бактериальной инфекцией, гемолитической болезнью новорождённых, родовой травмой, наследственными синдромами.
специфическая лабораторная диагностика в первые недели жизни
гистологическое исследование плаценты с привлечением молекулярных методов
Мононуклеозоподобный синдром
– с ЭБВИ, герпесвирусами 6 и 7 типов, острой ВИЧ-инфекцией
ЦМВ-заболевание органов дыхания у детей раннего возраста
– с коклюшем, бактериальным / герпетическим трахеобронхитом
Манифестная ЦМВИ у больных с иммунодефицитом
– с др. оппортунистическими инфекциями, лимфопролиферативными заболеваниями, ВИЧ-энцефалитом
Полинейропатия и полирадикулопатия ЦМВ-этиологии
– с герпесвирусной полирадикулопатией, синдромом Гийена–Барре, токсической полинейропатией
оценка иммунного статуса
стандартные лабораторными анализы
МРТ головного и спинного мозга
ПЦР крови, СМЖ, лаважной жидкости, плеврального выпота, биопсийных материалов

лечение
ганцикловир
валганцикловир
фоскарнет натрия
цидофовир
иммуноглобулин человека
антицитомегаловирусный
(неоцитотект)
Препараты интерферонового ряда, иммунокорректоры при ЦМВИ не эффективны.
конкурентное ингибирование
вирусной ДНК-полимеразы
прямое включение
в вирусную ДНК
ингибирование вирусной
ДНК-полимеразы
при активной ЦМВИ у беременных
лечение, вторичная профилактика и предупреждение манифестной ЦМВИ
токсичны!

лечение
Лечебный курс:
ганцикловир в/в, 5 мг/кг, 2 р/сут или валганцикловир 900 мг 2 р/сут, min 14–21сут
Поддерживающая терапия:
валганцикловир 900 мг/сут не менее месяца
Превентивная терапия активной ЦМВИ у иммуносупрессивных больных с целью профилактики развития ЦМВ-заболевания:
валганцикловир 900 мг/сут в течение не менее месяца до отсутствия ДНК ЦМВ в крови
Критерии для назначения превентивной терапии:
глубокая иммуносупрессия (при ВИЧ-инфекции — Т-л CD4+ < 50 кл/мкл)
ДНК ЦМВ в цельной крови > 2,0 lg10 ген/мл
ДНК ЦМВ в плазме
Поддерживающее лечение у больных ВИЧ-инфекцией, перенёсших ЦМВ-ретинит
на фоне ВААРТ
до момента повышения Т-л CD4+ >100 кл/мкл не менее 3 мес
лечение увеита (синдром восстановления иммунной системы) – системное / периокулярное введение стероидов

лечение
Превентивная терапия активной ЦМВИ
- во время беременности с целью профилактики вертикального заражения плода:
неоцитотект 1 мл/кг в сутки в/в 3 введения с интервалом в 2–3 нед.
- у новорождённых, детей младшего возраста для предупреждения развития манифестной формы заболевания:
неоцитотект 2–4 мл/кг в сутки в/в 6 введений под контролем наличия ДНК ЦМВ в крови
Терапия при развитии у ребёнка
- угрожающей жизни манифестной ЦМВИ
ганцикловир, 6 мг/кг, в/в, каждые 12 ч. в течение 2 нед
далее при наличии эффекта - 10 мг/кг, через день, в течение 3 мес
- ЦМВИ и других инфекционных осложнений
возможно применение пентаглобина, 5 мл/кг/сут, 3 дня (повтор. курс при необх.-сти)
Монотерапия неоцитотектом у больных, страдающих манифестной ЦМВИ, угрожающей наступлением тяжёлых последствий, не показана.

лечение
Критерии эффективности терапии:
нормализация состояния пациента
отчётливая положительная динамика по результатам инструментальных исследований
исчезновение ДНК ЦМВ в крови

прогноз
При ранней поставке диагноза
ЦМВ-пневмонии, эзофагита, колита, ретинита, полинейропатии и своевременном начале этиотропной терапии прогноз для жизни и сохранения трудоспособности благоприятен.
Позднее выявление цитомегаловирусной патологии сетчатки и развитие её обширного поражения ведёт к стойкому снижению зрения или к его полной потере.
ЦМВ-поражение лёгких, кишечника, надпочечников, головного и спинного мозга могут стать причиной инвалидности пациентов или привести к летальному исходу.