Внутриутробные инфекции у новорожденных детей презентация

Эпидемиология
Истинная частота ВУИ не установлена
По данным Минздравсоцразвития РФ – 2,3% у новорожденных
Диагноз «Внутриутробное инфицирование» не существует!!!
Термин «инфицирование» отражает только сам факт попадания инфекционного агента в организм

TORCH-синдром
Т – токсоплазмоз (toxoplasmosis)
R – краснуха (rubella)
С – цитомегалия (cytomegalovirus)
Н – герпес (herpes simplex virus)
О –другие инфекции (other)

Внутриутробная инфекция является причиной широкого спектра антенатальной патологии:
- бесплодия
- прерывания беременности в I и II триместрах
- преждевременных родов
- фето-плацентарной недостаточности
- синдрома задержки роста плода (СЗРП)
- аномалий развития плода
- инфекционных заболеваний плода
- мертворождения

Пути инфицирования
Антенатальный (трансовариальный, трансплацентарный, восходящий путь)
Интранатальный (контактный путь) – источник инфекции – родовые пути матери

Этиология и патогенез
Антенатальное инфицирование - ЦМВ, вирус краснухи, герпеса, токсоплазма, энтеровирусы.
Интранатальная контаминация – ЦМВ, вирус герпеса II типа, ВИЧ, микоплазма, уреаплазма, хламидии.

Осложнения беременности, позволяющие предположить развитие ВУИ у плода и новорожденного
Воспалительные заболевания урогенитального тракта (пиелонефрит, цистит, кольпит, эндометрит, сальпингоофорит, цервицит)
Неблагоприятное течение беременности (угроза прерывания, ФПН)
ОРВИ у матери с интоксикацией, лихорадкой, сыпью
ЗВУР плода
Преждевременные роды

Риск инфицирования плода резко повышается, если
Беременная женщина инфицируется данным возбудителем впервые (во время данной беременности)
В этом случае (при первичном инфицировании) специфические АТ (JgМ, JgG) обнаруживаются у ранее серанегативных женщин

Время инфицирования
.

Клинические проявления ВУИ у ребёнка
ЗВУР
Недоношенность
Желтуха
Гепатоспленомегалия
Гепатит
Геморрагический синдром
Различные неврологические нарушения, энцефалит, на НСГ: кисты, кальцификаты
Пневмония
Кардит
Поражения глаз: хориоретинит, катаракта
Гематологические нарушения: тромбоцитопения, анемия

Диагностика
Лабораторные методы диагностики:
Прямые:
вирусологический
молекулярно-биологический (ПЦР, ДНК- гибридизация)
иммунофлюоресценция
Непрямые (серологические):
ИФА (количественное определяют специфические АТ к АГ возбудителя)

Иммуноферментный анализ
ИФА проводится до введения препаратов крови (плазма, иммуноглобулины)
Обязательно одновременное серологическое исследование матери и ребенка!
Метод «парных сывороток» с интервалом в 7 – 14 дней, в одной и той же лаборатории и одним методом, с количественным определением специфических АТ JgМ, JgG и их авидности!
Критерий активного течения ВУИ - обнаружение специфических АТ класса JgМ, либо низкоавидных АТ JgG с нарастанием их титра в динамике

Основы Иммунологии:
AФФИНОСТЬ, АВИДНОСТЬ
Авидность - прочность связи между антигеном и антигенсвязывающим центром специфического антитела. Величина авидности зависит от аффиности и количества связывающих центров.
Аффинность - степень сродства (сила взаимодействия) активного центра антитела к антигенной детерминанте.

Интерпретация результатов анализа
Индекс авидности менее 30% - свежая первичная инфекция
Индекс авидности более 50% - высокоавидные АТ – маркер перенесенной в прошлом инфекции или персистирующая инфекция

Полимеразная цепная реакция
Для ПЦР используют биологический материал: кровь, ликвор, слюна, моча, смывы из трахеи, ротоглотки, мазки с коньюктивы, из уретры.

Другие методы обследования
Дополнительное диагностическое исследование:
Нейровизуализация (НСГ, КТ)
Клинический анализ ликвора
ЭЭГ
Биохимический анализ крови
УЗИ абдоминальное

ЦМВИ
Возбудитель Cytomegalovirus hominis - ДНК-содержащий вирус семейства Herpesviridae, подсемейства Betaherpesvirinae
Заражение беременной происходит контактным и воздушно-капельным путем
Зарегистрировано 4 штамма ЦМВ

Источник и пути инфицирования
Источник внутриутробного инфицирования - мать, впервые заболевшая ЦМВИ во время беременности или инфицированная ранее (реже)
Внутриутробная ЦМВИ развивается в результате анте- или интранатального инфицирования плода
При антенатальном инфицировании плода –трансплацентарный путь передачи ЦМВ
При интранатальном инфицировании вирус поступает в организм за счет аспирации или заглатывания инфицированных околоплодных вод

Патогенез‏
ЦМВ-вирус, попавший в организм, попадает внутрь клеток и начинает реплицироваться
Репликация ЦМВ в клетках мишенях сопровождается изменением морфологии клеток: увеличением клеток, децентрализацией ядра, появлением внутриядерных и цитоплазматических включений и перинуклеарной зоной просветления вокруг ядра – клетки «совиный глаз»

Патогенез
Результатом репликации является формирование дочерних вирусов, которые выходят из инфицированной клетки, покрываются внешней оболочкой
ЦМВ репродуцируется в лимфоцитах, моноцитах, персистирует в лимфоидных органах
Вирус имеет выраженный тропизм к эпителию слюнных желез
После инфицирования вирус присутствует в организме в латентной форме

Классификация ЦМВ-инфекции у новорожденных
Манифестная форма. Поражение костного мозга, печени, ЖКТ, ЦНС
Субклиническая форма. Клинические и инструментальные признаки отсутствуют, диагноз выставляется на основании лабораторных данных. В течение 3-6 месяцев жизни формируется задержка психомоторного развития, хориоретинит, тугоухость, позже- дефекты зубов
Осложнения. ДЦП, эпилепсия, атрофия зрительных нервов, нарушения интеллекта,глухота, цирроз печени, кистозная дисплазия почек

Показания для обследования новорожденных
Анамнестические данные:
Перенесенные матерью в период беременности гриппоподобные заболевания;
Выявление у матери во время беременности сероконверсии к вирусу цитомегалии;
Выявление у матери во время беременности маркеров активной репликации вируса цитомегалии;
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери (выкидыши, мертворождения и т.д.)

Показания для обследования новорожденных
Клинические данные:
Недоношенность, признаки ЗВУР
Поражение ЦНС (судороги, синдром угнетения, микроцефалия, гидроцефалия, а также нейросоно-графические находки - кисты, кальцификаты и др.);
Желтуха, повышение непрямого билирубина
Гепатоспленомегалия, повышение активности аминотрансфераз;
Геморрагический синдром;
Анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
Хориоретинит, катаракта
Нейросесорная тугоухость

Методы диагностики
1. Маркеры активной репликации ЦМВ:
ДНК-емия (ПЦР). У матери - в крови, отделяемом из цервикальноого канала, у новорожденных – в крови, моче, слюне, ликворе;
2. Иммунологические маркеры активной ЦМВИ:
Выявление анти-ЦМВ-IgM и/или низкоавидных анти- ЦМВ-IgG у ранее серонегативных лиц (при обследовании матери), нарастание титров анти-ЦМВ-IgG в «парных сыворотках», методом ИФА или ХЛИА

Терапия ЦВИ-инфекции у беременных
Иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный (цитотект, неоцитотект) 200 МЕ/кг/сут 3 дня – с 12 недели

Препараты для лечения тяжелых форм ЦМВ-инфекции у новорожденных
Валганцикловир 16 мг/кг 2 раза в сутки внутрь от 6 нед. до 6 месяцев (не зарегистрирован в России в форме суспензии для детей)
Ганцикловир 6 мг/кг 2 раза в сутки день внутривенно (более токсичен, чем валганцикловир)

Терапия субклинической формы ЦМВИ у новорожденных
При субклинических формах цитомегаловирусной инфекции назначается цитотект:
1 мл/кг/сутки с введением через 1 день,
Или по 4 мл/кг/сутки с введением через каждые 4 дня
Курс лечения – не менее 6 инъекций

Цитотект
Цитотект - специфический гипериммунный антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения.
Действие основано на нейтрализации вируса цитомегалии специфическими анти-ЦМВ-АТ класса IgG, содержащимися в препарате.

Герпетическая инфекция
Герпетическая инфекция - это группа инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae

Герпетическая инфекция
ВПГ-инфекция распространение среди взрослых, антитела к ВПГ1,2 выявляются с частотой от 7 до 40%
ВПГ-1 передается контактным и воздушно-капельным путем, является возбудителем лабиального герпеса
ВПГ-2 возбудителем генитального герпеса, передается половым путем
Высокий риск герпетической инфекции у новорожденного ребенка наблюдается в случаях проявления генитального герпеса у беременной женщины незадолго до родов

Пути инфицирования
Плод и новорожденный могут приобрести ВПГ в анте-, интра и неонатальном периодах.
Антенатальное инфицирование является причиной неонатального герпеса не более чем в 5% случаев.
В 75-80% случаев заражение происходит в перед родами после разрыва околоплодных оболочек или в процессе родов посредством контакта плода с выделениями ВПГ из половых путей матери.

Патогенез ВПГ-инфекции
ВПГ при первичном инфицировании проникает через кожу, слизистые и начинает реплицироваться в эпителиальных клетках, затем происходит контакт с окончаниями сенсорного нейрона. Капсид вируса траспортируется к ядру нейрона, где и устанавливается латентная инфекция.

Риск вертикальной передачи составляет
При первичной инфекции у матери с клиническими проявлениями – 50%
При первичной первичной инфекции у матери с бессимптомным течением - 40%
При рецидиве генитального герпеса с клиническими проявлениями – 3%
При рецидивирующей бессимптомной инфекции -0,5%

Классификация
Локализованная врожденная ВПГ-инфекция (поражение кожи, слизистой оболочки рта, кератит, хориоретинит)
Изолированный герпетический энцефалит
Генерализованная врожденная ВПГ-инфекция
Резидуальные явления ДЦП, эпилепсия, задержка развития, неврологический дефект)

Клиническая картина
Герпетическое поражение ЦНС (менингоэнце-фалит, энцефалит). 30-35% всех случаев.
Развитие симптомов наблюдается на 2-4 неделе жизни: подъем температуры, вялость, чередующаяся с эпизодами возбудимости, плохое сосание, срыгивания, судороги.
Ликвор: увеличение содержания белка и цитоз лимфоцитарного характера.
Генерализованная форма – начало болезни проявляется на 5-10 день жизни.
Клинические симптомы неспецифичны, заболевание протекает с поражением всех органов (ЦНС, печень, легкие, ЖКТ).

Методы диагностики
Оценка специфического анамнеза матери
Выделение вируса из крови, ликвора, содержимого везикул и других локусов (носоглотки, конъюнктивы)
Обнаружение генома вируса в крови и ликворе методом ПЦР
Выявление антител к антигену вируса (ИФА) в крови, ликворе, моче, содержимом из носоглотки

Лечение
Ацикловир (зовиракс). Кому назначается?
Клинически здоровый ребенок от матери с признаками герпетической инфекции в родовых путях - 45мг/кг на 3 раза 5 дней
При локальной форме (кожной) – 45 мг/кг на 3 раза 10-14 дней
При клинике менингоэнцефалита - 60 мг/кг/сут (по 20 мг/кг каждые 8 часов) длительность 14 – 21 день
Механизм действия: поступает в зараженные клетки, включается в ДНК вируса и подавляет репликацию и гибель вируса.

Профилактика
У женщин клиническим эпизодом герпеса менее чем за 6 недель до родов назначается ацикловир, родоразрешение путем кесарева сечения
Если первичный клинический эпизод имел место более чем за 6 недель до родов, возможно родоразрешение через естественные родовые пути после специфического лечения

Токсоплазмоз
Токсоплазма - внутриклеточный паразит из класса Sporozoa, основным хозяином которого являются животные семейства кошачьих
Риск инфицирования плода значителен при первичном инфицировании беременной токсоплазмой

Пути заражения беременной
Пероральное поступление цист в организм с мясом, не подвергнутым термической обработке
Пероральное поступление ооцист в организм с продуктами питания (плохо промытые овощи), через предметы и почву
Трансплантация органов и гемотрансфузия

Клинические признакиврожденного токсоплазмоза
Низкая масса тела при рождении / недоношенность
Патология органов зрения:
Хориоретинит
Катаракта
Микрофтальмия
Поражение центральной нервной системы:
Микроцефалия
Гидроцефалия
Глухота
Пневмония
Миокардит
Гепатит
Желтуха
Гепатоспленомегалия
Последствия врожденного токсоплазмоза: задержка психомоторного развития, эпилепсия, глухота, слепота

Классическая триада при врожденном токсоплазмозе:
1. Хориоретинит
2. Интракраниальные кальцификаты
3. Гидроцефалия

Диагностика у беременной
Серологические методы:
определении титра антител против токсоплазмы с помощью РСК
ИФА (4-х кратное повышение титров IgG или положительные антитела класса IgM — указывают на свежую инфекцию)
При диагностированном остром токсоплазмозе у беременных – инвазивная пренатальная диагностика (исследование хориона, околоплодных вод, пуповинной крови плода)

Диагностика у новорожденного
Серологические методы:
обнаружение ДНК возбудителя методом ПЦР в крови, ликворе
ИФА (4-х кратное повышение титров IgG при обследовании матери и ребенка с интервалом 2 нед. или положительные антитела классов IgM)

Лечение у новорожденных
Препараты пириметамина (тиндурин, дараприм, хлоридин) в комбинации с сульфаниламидами. Препараты блокируют функцию ферментов (редуктазы и синтетазы), участвующих в синтезе фолиевой кислоты паразита. Курс лечения – 4-6 недель.
Спирамицин (менее эффективен)

Профилактика
Санитарная – не пробовать сырой фарш, мясо, мыть овощи
Соблюдение правил гигиены поле контакта с кошками, работы в саду
Специальная – диагностический алгоритм