Введение в пропедевтику. Предмет и задачи пропедевтики внутренних болезней. Деонтология. Медицинская этика презентация

«Трудно представить себе более важную, или жизненно важную для любого общества работу, чем создание хороших врачей»
Билл Бризон

Терапия как дисциплина научная и практическая.
Деление внутренних болезней на 3 класса: пропедевтику, факультетскую и госпитальную.
Задачи пропедевтической клиники.
История развития учения о диагнозе.
Вопросы врачебной деонтологии.

Терапия является старейшей
и ведущей научной дисциплиной
и специальностью среди много-
гранной медицинской науки. Как и всякая наука терапия
имеет свои отличительные черты
И принципы, лежащие в основе
целостности этой дисциплины.

I. Терапия основывается на принципах материалистической философии. Эта крепкая методологическая основа, которой не было до революции и нет в капиталистической медицине. Этот принцип позволяет российским терапевтам стоять на правильных позициях в понимании сущности, патогенеза болезненных процессов, в оценке значения внешней среды, трудовых и профессиональных факторов. Основанная на материалистических и диалектических принципах, терапия успешно развивается, имеются большие перспективы в будущем.

II. Наша терапия тесно связана с запросами практического здравоохранения. Терапевт – самая массовая врачебная специальность. Когда-то старые русские клиницисты высказывались, что терапия – фильтр медицины.
III. Особенность ее – профилактическая направленность. Терапия не сосредотачивается лишь на изучении далеко зашедших и по существу необратимых состояний. Более важно изучение самых ранних и начальных фаз болезненных явлений. Исследование предболезненных состояний, дефицитов различных жизненно необходимых веществ в организме (витаминов, ферментов) и гормонов, солей, изучение малых «несерьезных» заболеваний, которые дают большие нарушения в организме. Отсюда берут свое начало хорошо известные профилактические мероприятия- массовые обследования, диспансеризация здоровых лиц, переболевших, часто болеющих, использование физических методов лечения, все это вошло прочно во врачебную практику, стали обычными для россиян, хотя в них скрыта огромная сила.

IV. Особенность. Наша терапия – наука не пассивная, не созерцательная, не констатирующая, а активная, наступательная, восстановительная. Терапия использует самые разнообразные факторы для подавления «болезни» и восстановления утраченного или ослабленного здоровья. Она вооружена огромным числом активно действующих фарм. средств, препаратов, блокаторы фермента и др. Активность нашей медицины в том, что она использует все в комплексе. Особенность – связь с физиологией. По традициям, заложенным С.П.Боткиным и И.П.Павловым 100 лет назад, наша терапия следует принципам нервизма. Это существо нашей жизни, это правильное методологическое понимание болезней. Отечественных терапевтов давно волновал этот вопрос, почему и как возникает болезнь, как она протекает. Терапия – одухотворена физиологией. Сюда прочно примыкает характерное для нашей терапии изучение функциональной недостаточности или недостаточности того или иного органа или системы. Отсюда вытекает важная сторона терапии – функциональная направленность.

V. Особенность – твердая морфологическая основа. Как наука терапия основана на данных гистологии, патанатомии, физиологии. Советские терапевты очень активно включились в клинико-анатомический анализ, без которого трудно понять суть заболевания.
VI. Особенностью является единство терапии. Имеется одна терапевтическая система, основанная на единых принципах, на принципе преемственности, комплексности, что представляет большую ценность.

Терапия является интегрирующей среди всех других медицинских наук. Интегративное положение определяется ее сущностью и содержанием. Организм человека представляет единое целое, нет анатомических и физиологических разделений в организме. Поэтому важные теоретические и практические стыки терапии с любой другой клинической специальностью: хирургией, неврологией, гинекологией. Связь и с немедицинскими науками: терапия черпает для себя много полезного в области этики, эстетики, литературы, музыки.
Терапия включает в себя различные составные части, направленные на распознавание, лечение и предупреждение внутренних болезней.

Так как широко расширились лабораторная диагностика, возникла самостоятельная направленность – лабораторная клиническая диагностика. Все больше проявляется потребность и в оформлении функциональной диагностики как отдельной дисциплины. Но функционалисты не играют определенную роль без знания клиники. В последние годы широкое распространение получило трудотерапия, реабилитация трудоспособности. Широкое значение получила профилактическая медицина.

Цель врача в исследовании больного – правильно поставить диагноз.
Оформление диагноза. В настоящее время краткого заключения мало, необходимо развернутое изложение диагноза.
При оформлении диагноза требуется обязательно выделить основное заболевание; 2) осложнение; 3) сопутствующее заболевание.

Диагноз: Распознавание, врачебное заключение о сущности заболевания.
Diagnosis morbi – обозначение болезни по принятой классификации
Diagnosis agroti – определение индивидуальных особенностей.
Диагностика – способность распознавать

Виды диагноза:
1) По методу построения:
а) прямой;
б) дифференциальный;
в) синтетический;
г) по лечебному эффекту (диагноз juvantibus);
д) путем наблюдений (obgervation)
2) По времени выявления:
а) ранний;
б) поздний;
в) ретроспективный;
г) посмертный.
3) По степени обоснованности:
а) предварительный (гипотетический);
б) окончательный;
в) под вопросом.

Пропедео (propedeo) – введение.
Семиотика – наука о механизмах возникновения симптомов и синдромов при заболеваниях внутренних органов.
Основу клинической диагностики составляют
3 классических методов исследования
(глаз, палец, ухо).
Без знания семиологического значения патологических симптомов и синдромов нельзя овладеть в полной мере основами клинической диагностики.

Симптомы (г.с.) – признаки болезни, выявляемые путем физ.м. исслед., могут быть патологическими и защитными. Ранние, поздние.
Синдром - совокупность симптомов.
Деление терапии на 3 вида.
Преподавание терапии, как известно, идет на 3,4,5 курсах, а с 1969 года во всех институтах введена на 6 курсе первичная специализация будущих врачей (субординатура). Занимаясь на протяжении ряда лет приходят к выводу, что успех в освоении терапии, ее разделов: введения во внутренние болезни – пропедевтика, зависит от ряда факторов. Их много, но основные составляющие:
а) кого обучаем;
б) возможность кафедры как административного подразделения.

Здоровье – это есть состояние организма, являющееся выражением его саморегуляции, гармонического единства всех систем и динамического уравновешения со средой.
Болезнь – критерий причинности, отличающий от здорового.

Определение понятия «качество жизни» логично и структурно связано с дефицитом здоровья. Данные ВОЗ: «Здоровье – это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания».
Качество жизни определяется как интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии.
Степень комфортности. Она характеризует, каким образом физическое, эмоциональное, социальное благополучие изменяется под влиянием болезни и лечения, иногда включает экономический и духовный аспекты функционирования больного.

Различают диагнозы morbi – обозначение болезни по принятой классификации и
agroti – то есть определение индивидуальных особенностей больного.
Диагностика – способ распознавать, изучающий методы исследования больного. Диагностика состоит из 3-х частей: врачебной диагностической, техники, изучающей методы исследования больного, семиологии, определяющей диагностическое значение, механизм возникновения симптомов и методического диагноза, изучающего особенности мышления для правильного распознавания заболевания.

Клинические диагностические методы исследования разделяют на:
основные и
дополнительные.
Основные методы – расспрос больного, осмотр, ощупывание, перкуссия, выслушивание, измерение – обязательно применяются у каждого больного. Только после такого обследования можно решить, что можно применить из инструментальных методов исследования.
Дополнительные – проводят другие врачи.

Преподавание пропедевтики внутренних болезней на 3 курсе приобретает особое значение, ибо после изучения основных теоретических предметов, у студента начинает формироваться клиническое мышление. В связи с этим, обучение основам диагностики (пропедевтика – propaideuo – «введение», «подготовка») является приоритетным направлением в процессе становления врача-клинициста.

При изучении предмета
студент должен знать:
Основные цели и задачи пропедевтики внутренних болезней
Основные этапы формирования клинического мышления
План обследования больного
Основны медицинской деотологии и врачебной этики
Ведущих представителей, основоположников русских и российских терапевтических школ.
Методику проведения расспроса и общего осмотра больного

Студент должен уметь:
Оформлять медицинскую документацию
Пользоваться схемой диагностического поиска, правильно составлять план обследования больного
Применять на практике основные положения медицинской деонтологии и врачебной этики
Формировать клиническое мышление, опираясь на опыт выдающихся представителей русских и российских терапевтических школ.
Проводить расспрос и общий осмотр больного с последующим анализом полученных сведений и написанием фрагмента истории болезни.

Основу клинической диагностики заболеваний внутренних органов составляет изучение и знание методов обследования – врачебная диагностическая техника диагностических признаков заболевания, отдельных клинических признаков болезней и механизмов их происхождения.

Успех лечения в значительной мере определяется авторитетом врача, который основывается не только на личном самоотверженном труде, но и на глубоких знаниях; авторитетный врач – это прежде всего знающий врач.

Гиппократ подчеркивал, что только серьезное обучение является основой успешной деятельности врача и «сюда же необходимо еще присоединить многолетнее прилежание, чтобы учение, укоренившись прочно и глубоко, принесло зрелые плоды».

Авторитет врача в глазах больного в значительной степени основывается на его отношении к больному, чуткости, участии к страданию.
Начиная работу в клинике, студенты должны помнить, что первое впечатление на больного производит внешний вид врача.
В разговоре с больными или коллегами у постели больного, врач должен избегать применения непонятных для больного слов и медицинских терминов, которые могут быть превратно, в негативном плане, им истолкованы.

ВОПРОСЫ ДЕОНТОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ ЭТИКИ В ПОДГОТОВКЕ ВРАЧА
Врачебная деонтология включает необходимость сохранения врачебной тайны, но это требование не включает, однако, случаев, когда сохранение врачебной тайны может причинить вред окружающим его людям (например, если человек болен инфекционной болезнью).
Вопросы врачебной деонтологии тесно касаются также профессиональной этики. В нашей стране есть все условия, чтобы отношения между врачами были действительно товарищескими, основываясь на взаимной поддержке и помощи для блага больного.

Человеческая жизнь и здоровье - наивысшая ценность на земле, ибо все остальные ценности ничто, если на ней не обитает человек.
Врачевание во все времена было основано на сплаве специальных знаний, умений и этических положений.
Последняя сторона, начиная, примерно, с начала XIX столетия, обозначалась понятием «деонтология врача» или «этика и деонтология врача».
Термин «деонтология» происходит от греческих слов «деон» - должное и «логос» - учение и введен в обиход в начале XIX в. английским философом Бентамом как название учения о профессиональном поведении человека.

Медицинская или врачебная деонтология являлась частью этого учения, и, пожалуй, наиболее развитой, наиболее полно разработанной и активно исследуемой.
В литературе можно встретить разнообразные определения целей врачебной деонтологии. Обычно врачебную деонтологию определяли как учение о принципах поведения медицинского персонала, направленных на всемерное повышение полез­ности лечения и устранение вредных последствий неполноценных медицинских знании, действий и т. д.

Основными вопросами деонтологии являются:
взаимоотношение врача и больного,
ятрогении, или болезни, связанные с врачеванием,
этика ведения тяжелых и безнадежных больных,
в том числе и вопросы эвтаназии,
врачевание в век научно-технической революции,
врачебная тайна,
самосовершенствование и
коллегиальность врачей.
Профессиональная медицинская этика –
специфическое проявление общей этики человека в
особых условиях медицинской деятельности,
чуткости характера, внимания, знаний,
образованности, культуры, коллегиальности.

Взаимоотношения врача и больного все больше стали уподобляться взаимоотношениям деловых людей.
Есть человек, предлагающий свои услуги - врач - и есть потребитель этих услуг - больной человек.
А коли дело обстоит так, возникла необходимость правового регулирования их взаимоотношений.
Возникла самостоятельная область права - медицинское право.
Целый ряд взаимоотношений врача и больного стали регулироваться законами.

В связи со всем этим деонтология уступает в настоящее время место учению, отражающему правовые и иные взаимоотношения врача и больного и называемому биоэтикой или биомедицинской этикой.
Биоэтика не заменила собой деонтологию врача полностью. В ней сохранились многие разделы деонтологии, хотя появились и другие, качественно новые.

К настоящему времени нет полного согласия между
учеными о том, каковы же основные вопросы
биоэтики.
Все же главными из них, по-видимому, можно считать следующие:
врач и права больного, (взаимоотношения врача и больного),
охрана врачом частной жизни пациента (в том числе и в виде сохранения врачебной тайны),
информированное согласие больного на обследование и лечение,
смерть и умирание (в том числе и эвтаназия),
проблемы репродуктивных технологии,
забота о детях и психических больных и ряд других.

Взаимоотношения врача и больного глубоко
своеобразны.
Во многих странах мира взаимоотношения
врач - больной предпочитают строить на
правовых основах.
На современном этапе развития общества и
медицины различают несколько моделей
взаимоотношений:
Патерналистскую (от слова «отец» - патер)
отеческая забота врача о больном; отношение
отца к сыну (американские философы), где
больной полностью вверяет себя врачу.

Больной человек во многом качественно отличается от здорового. Меняется отношение к жизни, работе, окружающей среде и даже родственникам и т. д. Серьезная болезнь ведет к большим сдвигам в психике человека. Вызывает глубокие переживания, волнение и страх за свою судьбу.
Отсюда врач любой специальности должен помнить, что он имеет дело, прежде всего, со страдающим человеком, болеющим не только телесно, но и душевно.
Во многих случаях слово врача действует не менее целебно, чем медикаменты.

Проводя обход, беседу в палате, да и при любом общении с больными, врач всегда должен помнить и о второй стороне воздействия слова на больного человека - возможности отрицательных последствий неосторожно сказанного слова.
Слово - не только лечебный фактор, но и острое оружие, которым можно серьезно поранить психику больного, ухудшить течение его болезни.
Все последствия отрицательного воздействия врача на больного называются ятрогенией.
К сожалению, в ряде случаев ятрогений возникают на почве черствости врача, недостаточной его общей культуры, безразличного отношения к исполнению своего врачебного долга.

II. Современная инженерная модель взаимоотношения
Болезнь рассматривается как поломка механизма, врач-инженер-механик, чинящий поломку (новое поколение врачей), где исчезает школа клинического мышления, врач не умеет клинически обобщать наблюдения.
По данным И. А. Кассирского, также врачи -«воинствующие инструменталисты».
В наше время, инженерная модель имеет под собой солидную научную базу. Она обязана своим появлением невиданным достижениям медицины и высоких технологий в последние годы XX столетия (томография, УЗИ, пересадка органов и т.д.).
Но данная модель таит в себе опасность действия врача больше в собственных, корпоративных целях, чем в интересах больного. Это и предложения с корыстными целями дорогостоящих обследований, лекарств, дорогих и не очень показанных операций и мн.др.

Подобные коллизии требуют рассмотрения еще одного аспекта современной биоэтики - так называемого принципа информированного согласия. Модель взаимоотношений врача и пациента, модель коллегиальная. По этой модели предлагается строить взаимоотношения врача и больного по типу отношения коллег друг к другу, почему данную модель и называют коллегиальной, врач и больной высту­пают как равноправные личности.
Коллегиальная модель требует от врача, чтобы все вопросы обследования и лечения решались лишь на основе представления больному детальной информации об этих методах, и его согласия на их проведение.

Сегодня наше законодательство пытается ввести в правовые рамки взаимоотношения врача и больного, причем закон выступает за обязательность всех положений информированного согласия.
Статья 31
«Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» называется
«Право граждан на информацию о состоянии здоровья» и гласит:
«Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Статья 32 носит название
«Согласие на медицинское вмешательство» и в ней написано:
«Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина».
Таким образом, ныне взаимоотношения типа информированного согласия прописаны российским врачам законом.
При этом исходят из того, что информирование больного о его болезни преследует цель привлечения больного к активной борьбе с болезнью. Кроме того, информированное согласие будто бы делит бремя ответственности за процедурные моменты обследования и лечения между врачом и больным.

В связи с этим, ряд ученых в печати высказывает мнение, чтобы больной согласие давал в письменном виде. Считается, что оно в значительной степени важно и для врача - повышает его правовую защищенность, ограждает от возможности недобросовестных действий больного при возникновении осложнений.
Однако в моральном аспекте письменное согласие нельзя считать наилучшим. Оно как раз является тем камнем, о который разбиваются доверительные отношения между врачом и больным. Кроме того, простое письменное согласие, не заверенное нотариусом вовсе не является юридическим документом и не может никого защитить в суде.

Одним из принципов модели согласия является требование сообщать больному человеку абсолютную правду о его болезни и возможном ближайшем трагическом исходе.
Закон требует, чтобы больному сообщалась правдивая информация о его диагнозе и прогнозе, какими бы тяжелыми они не были.
Конвенция Совета Европы (статья 5) и российские законы (статья 30, параграф 7, статья 31, абзац 3 «Основ законодательства РФ....), требуют, чтобы больному предоставлялась правдивая информацию о диагнозе и прогнозе болезни, какой бы трагической она не была.

Но так ли милосердно требование говорить больному всю правду, какой бы горькой она не была?
Весь многовековой врачебный опыт говорит о том, что во многих случаях врачу непозволительно говорить больному правду о возможном тяжелом исходе его болезни, что больному во много раз «тьмы низких истин» дороже его «утешающий обман».

Конечно, нельзя просто отмахиваться от принципа информированного согласия.
Многие современные методы диагностики и лечения высокоагрессивны и могут дать ряд нежелательных последствий. И их необходимость, прежде всего, должна быть серьезнейшим образом обоснована и объяснена пациенту.
Модель информированного согласия - это юридическая защита и для врача при возникновении каких-либо неожиданностей в процессе обследования и лечения, при обращении больного в суд, что нередко наблюдается уже сегодня и будет наблюдаться чаще в последующем.

Одной из центральных проблем этики и деонтологии врача, а ныне биоэтики, является так называемая эвтаназия.
Эвтаназия - это учение о морально - этических и правовых вопросах врачебной работы в наиболее сложной ситуации -на грани жизни и смерти.
До последних лет на этот вопрос в бывшем Советском Союзе и постсоветской России ответ был отрицательным. Нет, не имеет права врач пойти навстречу просьбе больного и помочь ему легко умереть.
Врач не помощник смерти, а борец за жизнь. Записано же в «Клятве» Гиппократа: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла».

Тем не менее, вопрос оказался не так прост. Целый ряд ученых у нас выступают за разрешение активной эвтаназии, а пассивная практикуется сплошь и рядом. Когда врач рекомендует забрать из больницы тяжело больного - это и есть настоящая пассивная эвтаназия. Кроме того, правительственные учреждения ряда стран принимают законы о разрешении эвтаназии. В Норвегии в 2001 году законодательно разрешено проводить активную эвтаназию. Во многих штатах Америки разрешена пассивная эвтаназия по заявлению больного.

Как же быть врачу в этой ситуации? Эвтаназия вступает в противоречие с моральными убеждениями многих врачей, их воспитанием в системе ценностей жизни, «Клятвой Гиппократа», наконец.
Кроме того, широкий допуск эвтаназии, ее законодательное закрепление, может затронуть самые глубинные моральные и юридические институты человечества (непорядочные родственники, крупные состояния, появления богатой прослойки в российском обществе).
В нашей стране законодательно запрещена любая форма эвтаназии и, следовательно, врачи должны придерживаться этого закона.
В общем проблема эвтаназии рождает целый клубок юридических и этических вопросов, которые пока никак нельзя считать решенными.

Одним из важных вопросов деонтологии врача, а ныне биоэтики, является врачебная тайна. Понятие это пришло к нам из глубины веков. Распознание болезни во многом зависит от тех сведений, которые врач получает от больного.
Зачастую среди доверяемых врачу сведений имеются такие, которые человек не сообщил бы никому в иных условиях. И все это больной поверяет врачу, ибо, как учили древние индийские философы: «Можно не доверять отцу, матери, другу, но не должно чувствовать страха перед врачом».

И так оно должно быть, ибо эти сведения могут оказать помощь врачу в распознании болезни, а, следовательно, они будут полезны и в ее лечении. Врач же обязан оправдать доверие больного и сохранить в тайне его секреты. Так поступали врачи во все времена, о чем свидетельствует древнейший документ - клятва Гиппократа.
Таким образом, под врачебной тайной следует понимать этическое (и юридическое) запрещение разглашений сведений о болезни, интимной и семейной жизни больного, которые доверяются врачу самим больным или его родственниками, поступают из других источников и т.д. По сути дела, необходимость соблюдения врачебной тайны является частью биоэтического понятия «охрана частной жизни пациента».

В последние годы круг сведений, входящих в понятие врачебной тайны пополнился целым рядом новых понятий, связанных с внедрением в медицину высоких технологий, развитием новых направлений врачевания. Это данные о донорах и реципиентах при пересадке органов, донорах спермы и яйцеклеток при операциях ЭКО, сведения о биологических родителях детей, родившихся при помощи репродуктивных технологий и многое, многое другое.
Владение многими из этих сведений делает врача как бы самым близким человеком для больного и позволяет ему вторгаться в частную жизнь. И эта возможность несет в себе не только положительные, но и возможные отрицательные последствия. В связи с этим и возникает необходимость регулирования действий врача, как морально-этическими, так и юридическими положениями.

В России положение о необходимости сохранять врачебную тайну рекомендуется морально-этическими положениями и закрепляется законом «Основ законодательства РФ...» В статье 30, раздел I, говорится «При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: ...Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении».
В статье 31; также есть пункт, касающийся врачебной тайны: «Информация, отражающаяся в медицинских документах гражданина составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренном статьей 61 настоящих Основ».

Статья 61. «Информация о факте обращений за медицинской помощью, состоя­нии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.
Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации».

Кроме того в статье 14, раздела IV «Основ...» говорится о запрете разглашения тайны донора и реципиента при операциях трансплантации органов.
А ведь мы учим наших студентов необходимости соблюдения врачебной тайны начиная со 2-го курса. Видимо, здесь действует известный принцип -сказанное забывается, увиденное помнится долго. А видят наверно наши молодые врачи вокруг себя сплошной немотивированный отказ от врачебной тайны, абсолютно безнаказанное нарушение закона о врачебной тайне.

Статья 131 - по которой нанесение морального вреда является подсудным деянием. Если разглашение тайны привело к серьезным последствиям, пострадавший имеет право на судебную защиту, а виновные могут быть привлечены к уголовной ответственности.
Одним из подвергающихся ожесточенным спорам вопросов биоэтики является проблема абортов. В этой проблеме рассматривается как медицинская сторона проблемы (отрицательное воздействие аборта на организм женщины), но, особо дискутируется вопрос прав плода. Ряд противников аборта, а также большинство религиозных конфессий считают, что зародыш, плод, на любой стадии его развития имеет все юридические права, и прерывание беременности рассматривают как убийство.

Сильной стороной следовало бы считать то, что все эти люди вроде бы аппелируют к милосердию, ратуют за человеческую жизнь, за права человека. Все конфес­сиональные сторонники запрета абортов аргументируют свои позиции и недопустимостью вмешательства в этот богоутвержденный закон человека.
Статья 36 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»; называется «Искусственное прерывание беременности» и в ней говорится: «Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины, при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель.

Одной из острых проблем биоэтики в настоящее время становятся так называемые репродуктивные технологии.
Репродуктивные технологии - это использование результатов высоких научно-технических достижений для решения задач воспроизводства потомства. Речь идет о применении высоких технологий для получения потомства в тех случаях, когда это естественным путем невозможно - мужское и женское бесплодие., желание иметь кровнородственного ребенка без брака, желание гомосексуалистов, монахов и монахинь иметь детей и т. д.

Одним из наиболее важных разделов репродуктивных технологий является искусственное оплодотворение яйцеклетки в организме женщины или вне его «в пробирке», называемое экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО).
Одним из вариантов ЭКО является суррогатное материнство, при котором «супруги-заказчики», желающие завести детей, но не могущие сами иметь их, заключают договор с женщиной, согласной выносить для них ребенка, зачатого от их донорского материала или полностью чужого (яйцеклетка и сперма) материала.

Все процедуры репродуктивных технологий влекут за собой ряд этических и юридических проблем. Российское законодательство достаточно разумно решает юридическую сторону проблемы.
Статья 35 раздела VII, «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» гласит: «Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.
Сведения о проведенном искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную тайну.

Тем не менее, репродуктивные технологии порождают множество различных этических и юридических проблем. Вот некоторые из них: проблема здоровья донора (мужчины или женщины), проблема национальности или цвета кожи будущего ребенка.
Один молодой донор может оказаться, отцом 100 (по-видимому, в случае мужчины и гораздо больше) детей. Как быть с этим? Каковы будут последствия такого отцовства или материнства?
Имеется реальная возможность родить ребенка от отца, которого давно уже нет в живых. Каково будет положение такого ребенка в моральном и правовом аспекте?
Имеется не менее реальная возможность родить ребенка от отца, пожизненно осужденного и находящегося в тюрьме.

Очень большие споры и проблемы вызывает суррогатное материнство. Например, известны случаи, когда женщина, согласившаяся стать суррогатной матерью, за период беременности так сродняется с ребенком, что потом отказывается отдать его «заказчикам». Этот вопрос пытаются решить законодательно, однако это вовсе не снимает многих проблем.

Одним из вариантов репродуктивных технологий, вызывающих особо ожесточенные споры является клонирование. В последние годы уходящего XX столетия весь мир был взбудоражен и шокирован известием о клонировании животных -овечки Долли в Англии, затем других животных в различных странах Что же это такое - клонирование?
У женщины берут яйцеклетку, удаляют из нее ядро, затем имплантируют ядро из ее же соматической клетки. После этого образовавшуюся таким образом гамету пробуждают к делению и вновь пересаживают в матку женщины. Доносив такой плод, женщина родит «саму себя». Гамета может быть создана из соматических клеток её детей, тогда она родит их копии и т.д.

В связи со всем этим во всем мире шли ожесточенные дебаты по допустимости и недопустимости клонирования человека.
К концу 2000 года 27 государств приняли жесткие законы, запрещающие клонирование человека. Тем не менее, в мире имеются ученые не согласные с этими законами и продолжающие проводить исследования.
Медицинский эксперимент также выступает ныне как необходимый раздел биоэтики, Прогресс медицинской науки напрямую связан с необходимостью апробации новых методов, способов лечения, новых лекарственных средств, вакцин и т. д. Внедрение всего этого в практику немыслимо без медицинского эксперимента.

Одним из новейших и важнейших этических
документов данного плана является Хельсинская
декларация Всемирной медицинской ассоциации,
принятая в новой редакции в 2000 году, которая
называется «Новые стандарты дли медицинских
исследований».
1. большинство профилактических, диагностических и терапевтических процедур несет в себе риск и тяготы.
2. медицинское исследование с участием человека может проводиться только в том случае, если важность цели исследования перевешивает связанные с ним риск и тяготы для испытуемого. Если есть разумная вероятность получения выгоды от его результатов.
3. добровольность и информированность участников исследовательского проекта.

То же положение записано в статье 2
«Конвенции Совета Европы о правах
человека в биомедицине».
Эти позиции отражены и в российских
«Основах законодательства об охране
здоровья граждан».
Статья 43: «Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия. Гражданин не может быть принужден к участию в медицинском исследовании.

Академик Юрий Лопухин отмечает многогранность этических проблем медицинского эксперимента, научно- исследовательской работы и что контроль проведения медицинского эксперимента должны обеспечивать этические комитеты, работающие при лечебных учреждениях, в РАМН, МЗ РФ. Думаю, что комитеты и комиссии должны быть независимыми, квалифицированными и авторитетными.
Они должны оценивать все проколы и степень риска для больного, выступать в качестве гаранта проведения исследований в соответствии с вышеприведенными рекомендациями Хельсинкской декларации.

Здесь нельзя не затронуть и вопросы медицинского эксперимента над животными.
В последние десятилетия во многих странах были разработаны этические правила проведения таких экспериментов.
Эти правила требуют убедительного обоснования целесообразности проведения такого эксперимента, вовлечения в эксперимент минимального числа животных, бережного отношения к животным как в ходе эксперимента, так и, особенно, когда они забиваются. Забивать животных можно лишь после обезболивания. Абсолютно неприемлемыми считаются жестокие эксперименты на животных (обжигание кожи животных, погружение части тела в кипяток, ослепление животных и т.д.).

Таким образом, можно видеть, что, в настоящее время, при проведении медицинских экспериментов необходимо соблюдение целого ряда этических и юридических положений, гуманизирующих воздействие на человека и животных.
Очень большие этические проблемы несет в себе и бурно развивающееся в наше время научное и практическое направление медицины -трансплантология.
В США эксперты считают, что нельзя решать вопрос по признаку «кто сколько времени ждет».
В первую очередь трансплантация должна производиться тем больным, продолжительность жизни которых без трансплантации измеряется неделями.

Дело в том, что трансплантации в нашей стране сосредоточены в немногих центрах. Ныне возможность попасть в эти центры для пациента, проживающего вне территорий их расположения, фактически равна нулю. Можно делать пересадки только на коммерческой основе.
Пересадка почки при этом обходится в 5 6 тысяч долларов и выше, сердца, например, а Институте трансплантологии РФ - 90 тысяч долларов
(Врач, 1999, № 6). Фонды страхования не оплачивают подобные операции, а у министерств здравоохранения регионов и подавно нет таких денег. Поэтому возможность попасть на трансплантацию человеку, проживающему вне регионов дислокации центров, ничтожно мала.

Цифры финансовых затрат не могут не поднимать еще одного серьезного этического и юридического вопроса биоэтики. Вопрос этот может быть сформулирован так: «Насколько моральна трата таких средств на трансплантацию?». Эта проблема по другому формулируется так: «Проблема справедливого распределения ресурсов в медицине».
Во всем мире многие вопросы биоэтики, решаются через Национальные комитеты по биоэтике. Первые шаги в этом направлении надо сделать нам - создать комиссию -этический комитет, который обязан заниматься этими вопросами и если он заработает в полную силу, помощь от него смогут получить все заинтересованные лица.

Надо углублять наши знания и знания студентов в вопросах биоэтики.
По-видимому, в учебных планах надо предусматривать вопросы мед.этики, биоэтики, причем по сквозной программе.
Целый ряд взаимоотношений стали регулироваться законом РФ, который должен быть обязателен для всех медицинских работников. Закон легче будет со­блюдать, если врач будет помнить и о врачебных традициях, об этике, деонтологии врача. Но надо помнить, что закон и право не заменят собой мораль во врачевании.

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА И НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
Международный кодекс медицинской этики (мораль, нравственность), (важность сохранения человеческой жизни).
Документ Всемирной медицинской Ассамблеи (1975) (мораль, этика).
Этические положения американской медицинской ассоциации (1964) (служение человеку - при полном уважении достоинства человека).
Документ Всемирной медицинской ассамблеи (1975).

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА
И НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
5. Конвенция Совета Европы (Испания, 1997). О защите прав и достоинства челове­ка в связи с применением достижений биологии и медицины, неприкосновенность личности и других прав, приоритет человека, равная доступность медицинской помощи, профессиональные стандарты, частная жизнь, геном, научные исследования, изъятие органов и тканей запрет, нарушение положений конвенции.
6. Хельсинская декларация Всемирной медицинской ассоциации, новые стандарты для медицинских исследований (2000 г.).
7. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (1998).

В развитии принципов врачевания особая роль
принадлежит выдающимся клиницистам:
МУДРОВ Матвей Яковлевич (1776-1831)- выдающийся представитель русской клинической школы, с его именем, как с именем Г.А.Захарьина и С.П.Боткина, связывают начало оригинальной мысли. М.Я.Мудров заложил основы клинического обследования больного, которые формируют врачебное мышление.
«Поверьте,- говорил М.Я. Мудров,- что врачевание состоит не в лечении болезни… Я вам скажу кратко и ясно: врачевание состоит в лечении самого больного».

Венец всего творческого поиска врача — история болезни, «скорбный лист», к написанию которого М.Я. Мудров относился особенно ответственно. М. Я. Мудров писал:
«Сие сокровище (т. е. история болезни) для меня дороже всей моей библиотеки. Печатные книги везде можно найти, а историю болезни нигде».
И далее:
«История болезни должна иметь достоинство точного повествования о случившемся происшествии, поэтому она должна быть справедливой. В ней подлежат описанию лишь достоверные факты, а небывалых выдумывать не должно для оправдания своего лечения либо для утверждения какого-нибудь умозрения или системы».

ЗАХАРЬИН Григорий Антонович (1829-1897)
с его именем связан следующий этап развития клинического мышления в России. Принципы длительности, по мнению ученого, составляют основу профессиональной деятельности врача. Прежде всего, это относится к схеме обследования больного, в которой особое место принадлежит расспросу с детальным изучением истории настоящего заболевания (анамнеза) и истории жизни больного с выявлением возможных причинных факторов болезни.

Сергей Петрович Боткин (1832-1889)
БОТКИН Сергей Петрович
(1832-1889) –
считается основоположником
функционального направления и
научного подхода к диагностическому
процессу. Он представил
нозологические формы с позиций
функционально-динамического
подхода к любому проявлению болезни.
С.П.Боткин придавал значение
этиологии, а также общности симптомов
заболевания с компенсаторными
возможностями организма.
Научные исследования – это обязательная
составная часть деятельности врача, ибо
недостаточно только лечить болезни,
современный врач должен быть
квалифицированным специалистом и
вдумчивым исследователем.

ОСТРОУМОВ Алексей Александрович (1844-1908) – возглавлял госпитальную терапевтическую клинику Московского университета. Он создал собственное клиническое направление – биологическое. А.А.Остроумов обращал внимание на изучение влияния окружающей среды на больного и высоко ценил значение наследственности в развитии патологии внутренних органов. В диагнозе, по возможности, указывалась причина болезни.
Алексей Андреевич
Остроумов
(1844-1908)

ОБРАЗЦОВ Василий Парменович (1849-1920) –
ученик С.П.Боткина и основатель Киевской терапевтической школы. Большое значение имела разработанная им методика глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости, которая позволила дать подробное описание физических свойств прощупываемых органов.
В.П.остроумов совместно со своим учеником Н.Д.Стражеско впервые в мире описал клиническую картину инфаркта миокарда.

КОНЧАЛОВСКИЙ Максим Петрович (1875-1942) –
самый популярный клиницист своего времени. Он считал терапию основной специальностью. Его интересовали проблемы ревматизма, туберкулеза, эндокринологии, онкологии, профпатологии, аллергии и реактивности организма, биологических ритмов, вопросы переливания крови.
М.П.Кончаловский писал: «Врач должен быть ближе к больному, знать большие и малые симптомы…»
Максим Петрович Кончаловский
(1875-1942)

ЛАНГ Георгий Федорович (1875-1948) – выдающийся представитель русской терапевтической школы (С.-Петербург). Он разработал классификацию сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, сердечной недостаточности. Был пионером в изучении артериальной гипертензии. Им была создана первая концепция гипертонической болезни, как своеобразного невроза.
СТРАЖЕСКО Николай Дмитриевич (1876-1952) – ученик В.П.Образцова, описал симптом «пушечный тон» при поперечной блокаде сердца, написал книгу «Основы физической диагностики заболеваний брюшной полости», предложил классификацию проявлений сердечной недостаточности вместе со своим учеником В.Х.Василенко.

ПЛЕТНЕВ Дмитрий Дмитриевич (1873-1941) – один из наиболее талантливых представите-лей отечественных клиницистов начала XX века. Он одним из первых стал применять в России рентгенографию и электрокардиографию для исследования сердца.
Им издана монография «Болезни сердца».
Дмитрий Дмитриевич Плетнев
(1873-1941)

ТАРЕЕВ Евгений Михайлович
(1895-1986) –
и его ученики изучали проблемы нефрологии, ревматологии, диффуз-ных заболеваний соеди-нительной ткани, гема-тологии, гепатологии, профессиональных болезней, паразитарных заболеваний, лекарс-твенных болезней и т.д.
ТАРЕЕВ
Евгений Михайлович
(1895-1986)

МЯСНИКОВ Александр Леонидович
(1899-1965)
занимает особое место среди отечественных клиницистов ХХ века. Развивал неврогенную теорию развития гипертонической болезни, разработал систему профилактики гипертонической болезни и ишемической болезни сердца.
Лауреат премии «Золотой стетоскоп» (1964).
Издал учебник по пропедев-тике внутренних болезней наряду с многочисленными трудами по внутренним болезням.
Александр Леонидович
Мясников
(1899-1965)

ВАСИЛЕНКО Владимир Харитонович (1897-1987) – известен как один из выдающихся учеников Н.Д.Стражеско, продолживший исследования в области кардиологии, в частности, проблемы патогенеза и классификации хронической сердечной недостаточности. Он является автором издания учебника «Пропедевтика внутренних болезней».

Таким образом, основоположники русской и Российской терапевтических школ предложили фундаментальные знания, опираясь на которые сегодняшний специалист формирует себя как клиницист.
Гордиться славою своих предков не
только можно, но и должно; не уважать
оной есть постыдное малодушие.
А. С. Пушкин

Исследование больного проводится
по следующему плану:
I. Расспрос (субъективная часть истории болезни)
а) жалобы
б) история настоящего заболевания (an. morbi)
в) история жизни больного (an. vitae)
II. Объективное исследование (st.praesens)
1. общий осмотр;
2. органы дыхания;
3. сердечно-сосудистая система;
4. органы пищеварения;
5. печень;
6. селезенка, поджелудочная железа;
7. система мочевыделения;
8. нервная система;
9. эндокринная система.

Следует обратить внимание студентов на необходимость овладевания методами клинического обследования, которые начинаются с расспроса больного.

Расспрос больного имеет огромное значение. Это 80% диагноза.
Этот метод вошел в медицину благодаря Г.А. Захарьину. До него расспросу не придавалось значения и диагноз строился лишь на осмотре, перкуссии, аускультации, что приводило к тем или иным ошибкам диагноза.
Расспрос ведется по схеме:
паспортная часть;
жалобы;
история болезни;
история жизни больного.

Паспортная часть:
Ф.И.О.,
место жительства, это играет определенную роль в диагнозе.
Так возраст и пол играют определенную роль в происхождении болезни (туберкулез, ревматизм в молодом возрасте). Атеросклероз, инфаркт миокарда в пожилом возрасте.
Возраст играет роль и в исходе болезни.
Пол играет также роль - женщины болеют больше ожирением, желчно-каменной болезнью.
Место жительства дает возможность для диагностики некоторых заболеваний: малярия, инфекции. Профессия - профзаболевания, бронхиты, туберкулез, эмфизема легких.

Жалобы
После паспортной части идет графа жалобы больного, которые беспокоят больного, что заставило обратиться к врачу. Надо дать больному полностью изложить все, что его беспокоит, а затем задать несколько вопросов с целью выяснения, нет ли симптомов, свойствен-ных заболевания того или другого органа и таким образом сориентироваться в жалобах больных, разделив их на основные и дополнительные.

Вначале выясняют главные (ведущие жалобы), детально устанавливают их характер.
Необходимо детализировать основные жалобы путем тщательного расспроса.
Так, при наличии болей за грудиной, уточняют их локализацию, характер, интенсивность, время появления, влияние различных причин, чем боли снимаются. Кашель – детализировать: легочный при бронхоэктазах, при застойных явлениях, при пневмониях. Рвота - детализировать. Сердцебиение, перебои.
Дополнительные жалобы.

Для того, чтобы не пропустить каких-либо симптомов и выяснить состояние функций всех органов, больного расспрашивают по определенной системе
(status functionalis)

В дальнейшем, чтобы получить полное представление, необходимо задать вопросы, касающиеся различных систем:
- органы дыхания (одышка, кровохарканье, боли в грудной клетке); кровообращение (боли, одышка, сердцебиение, перебои);
- сердечно-сосудистая система;
- пищеварение (аппетит, тошнота, рвота);
- органы чувств (слух, зрение);
- нервная система (сон, головокружение, головная боль, память);
- эндокринная система (щитовидная железа, поджелудочная железа, надпочечники, паховые железы).

Это дает возможность получить
представление об общем
состоянии больного и выявить
заболевание того органа, на
который при объективном
обследовании надо обратить
особое внимание.

При расспросе о развитии самой болезни («воспоминание о настоящей болезни» – anamnesis morbi) нужно получить точные ответы на следующие вопросы:
Когда началось заболевание?
Как развивалось заболевание?
Как протекало заболевание?
Какие проводились исследования, их результаты?
Проводимое лечение и его эффективность.

Подробно ведется расспрос о первых признаках болезни, а затем в хронологическом порядке выясняется её динамика, наличие рецидивов или обострений, периодов ремиссий, их длительность. Нужно установить мотивы госпитализации в клинику (обострение болезни, уточнение диагноза и др.).
Сведения о предыдущей жизни больного имеют большое значение для выяснения характера настоящего заболевания и установления причины и усло­вий его возникновения.

Анамнез жизни (anamnesis vitae) –
а) условия жизни;
б) возраст родителей
В) перенесенные заболевания;
Г) жизнь и деятельность больного
Медицинская биография больного по основным периодам его жизни (младенчество, детство, юношество, зрелый возраст). Начинают собирать анамнез жизни с общебиографических сведений, возраст родителей больного при его рождении, вскармливание, не было ли в детстве явных признаков рахита.

Наследственность: причина смерти родителей (отец, мать), затем по восходящей (дед, бабушка), по боковым линиям (тетки, дядьки).
Перенесенные заболевания: наличие ревматизма - при пороках, при мерцательной аритмии, ангины, скарлатина, корь.
Семейное положение: здоровье жены, детей, мужа. Женский анамнез. У мужчин - состояние половой жизни.
Условия труда и быта, питание, регулярность, жизненные условия.
Вредные привычки - алкоголь, никотин. Нарушения сна и отдыха.
Аллергоанамнез. Туберкулез.

Ознакомившись с жалобами больного, историей развития болезни, социально-бытовыми условиями и особенностями семейного анамнеза, приступают к объективному исследованию больного.
Объективное исследование больного (status praesens objectivus) - позволяет судить об общем состоянии организма и о состоянии отдельных внутренних органов.
Для того, чтобы объективное исследова-ние было полным и систематичным, его проводят по определенному плану:

Сначала производят общий осмотр больного,
затем, применяя пальпацию (ощупывание),
выстукивание (перкуссию),
выслушивание (аускультацию) и др. методы исследования,
изучают состояние органов дыхания,
кровообращения,
пищеварения,
мочевыделения,
опорно-двигательного аппарата,
эндокринные железы,
нервную систему.
К числу объективных методов клинического исследования относят также лабораторные,
рентгенологические,
эндоскопические,
биохимические и др.

Общий осмотр
Состояние больного: подойдя к постели больного оценивается общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Сознание:
(кома - полная потеря сознания) – это одно из тяжелых состояний.
Сопор (sopor) - состояние спящее, из которого выводятся при разговоре, после чего впадает в сон.
Ступор (stupor) - плохо ориентируется в окружающем, очень вяло отвечает на вопросы.

Положение больного:
1) активное;
2) пассивное;
3) вынужденное (сердечная астма, сухой плеврит).

А)Нормостеническое, Б) Астеническое,
В) гиперстеническое.
Телосложение.

Осмотр лица:
1) Facies Hippocratica (лицо Гиппократа) характерно для больных с разлитым пе­ритонитом, перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, не­проходимостью кишечника. Лицо мерт­венно-бледное, осунувшееся, с запав­шими тусклыми глазами и заостренным носом, на лице заметны капельки пота
2) Facies febris (лицо лихорадящего больного) обычно возбужденное, кожа гиперемирована, характерен лихорадочный блеск глаз.

Facies nephritica
(лицо больного с заболеваниями почек) бледное, одутловатое, с отеками верхних и нижних век, отеками под глазами
Facies nephritica.
Заметны бледность кожи, отеки под глазами, одутловатость лица.

Facies Basedovica
(лицо больного с тиреотоксикозом): отмечается
тревожное, раздраженное или испуганное выражение лица,
глазные щели расширены, характерен своеобразный блеск
глаз, выпячивание глазных яблок или экзофтальм

Fades micsedemica — лицо больного с гипофункцией щитовидной железы (микседемой). Округлое, одутловатое бледное лицо с утолщенными носом и губами. Характерно значительное ограничение мимики лица, тупой, иногда бессмысленный взгляд, отчего лицо становится крайне не­выразительным.

Лицо больной с системной красной вол­чанкой с характерными эритематозными или другими высыпаниями на спинке носа и щеках

Лепроматозная проказа. Этот нигерийский фермер встревожен изменениями лица. Кожа лица диффузно уплотнена, особенно пострадали брови, губы и нос. Брови выпали, и на их месте уже образовалась кожная складка: формируется «львиное лицо» (facies leonina). На ушных раковинах и на носу появились множественные бугорки и узлы (лепромы). Слизистая носа гиперемирована, отечна.
При чихании возбудитель проказы, Mycobacterium leprae, попадает в воздух.
«львиное лицо»
(facies leonina).

Столбняк: сардоническая улыбка (risus sardonicus).
Эта больная буквально приползла поздней ночью в одну из нигерийских больниц. Мышцы лба, крыльев носа, углов рта были напряжены, лицо застыло в страдальческой гримасе.
Груди-но-ключично-сосцевидные мышцы и подкожные мышцы шеи тоже напряжены. Это тяжелый столбняк. Застывшая сардоническая улыбка бывает также при отравлении стрихнином, при истерии и симуляции столбняка.
Сардоническая улыбка
(risus sardonicus)

Кожа
Окраска:
бледная (спазм периферических артерий),
гиперемированная (расширение периферических артерий)
Цианоз.
Абсолютное количество восстановленного
гемоглобина в крови превышает 40-50г/л (общий
гемоглобин крови 120-150 г/л).
Центральный цианоз – при наличии заболевания
легких с развившейся дыхательной недостаточ-тью.
Периферический акроцианоз – замедление
кровотока, венозный застой при правожелудочковой
недостаточности. Увеличивается экстракция
кислорода тканями, что приводит к увеличению
содержания восстановленного гемоглобина>40-50г/л

Желтуха – пропитывание кожи, слизистых оболочек билирубином. Паренхиматозная желтуха (при поражении паренхимы)
Механическая (при обтурации желчного протока камнем, опухолью)
Гемолитическая – гемолиз эритроцитов
Бронзовое окрашивание – надпочечниковая недостаточность.

Кожа
бледность - обусловленная сдавлением сосудов кожи. Остро возникшая - при кровопотере, или постепенно возникшая.
Синюшную кожу (cyanosis) - при нарушениях газообмена, в норме 100 мл крови содержит 15 г гемоглобина, в состоянии вяз. 20 об %. кислорода. Однако артериальная кровь, оттекающая от легких, недонасыщена в норме на 1 об %, т.е. 100 мл крови содержит 19 об % кислорода.
Если недонасыщение достигает 6,5 об %, то развивается анемичность (энфизема легких и т.д.) Легкий цианоз – при врожденных пороках сердца.

Бронзовая окраска – Адисонова болезнь, окраска шеи, рук, ладони, шея, живот. Надпочечники – внешние проявления.
Депигментация - vitiligo, мелкие пятна не шее (нейродермит), альбинос.

Влажность кожи - туберкулез, ревматизм, гипертонические кризы
Высыпания: розеолы - брюшной тиф, эритема - от приема лекарств, крапивница сопровождается зудом (urtificarae), звездочки сосудистые.
Подкожно-жировой слой. Формула Брока, ожирение (adipositas) гипофиз, ее атипичность.

Кожные сыпи.
Пятно (macula) – воспалительные пятна, родимые пятна (nevus), депигментированные пятна, геморрагические пятна (петехии, синяки). Воспалительные пятна при надавливании исчезают, не воспалительные - не исчезают.
Узелок – papula,
узел – nodus.
Волдырь (urtica) – крапивница
Пузырек (vesicula) - herpes zoster
Пузырь (bulla) – стрептококковое воспаление, токсические проявления
Гнойнички (pustulа)
Фурункул, карбункул, гидраденит – воспаление потовых желез.
Эрозия
Язва
Эластичность кожи (тургор)

Кожные сыпи.
Пятно (macula) –
воспалительные пятна,
родимые пятна (nevus),
Депигментированные
пятна, геморрагические
пятна (петехии, синяки).
Воспалительные пятна
при надавливании
исчезают, не
воспалительные - не
исчезают.

Узелок (papula)
Узелок (papula) представляет собой небольшое (от 2—3 мм до 1 см), резко от­граниченное плотное образование, не­сколько возвышающееся над кожей и обусловленное воспалительным разрас­танием верхних слоев дермы. Папулы встречаются при дерматитах, кори, красном плоском лишае, вторич­ном сифилисе и других заболеваниях.
Узел (nodus) — резко отграниченное и выступающее над поверхностью кожи образование округлой формы и достаточ­но больших размеров (больше 3—4 см), исходящее из глубоких слоев дермы, под­кожной жировой клетчатки. Врач нередко сталкивается с различными невоспалительными узлами, обуслов­ленными новообразованиями кожи

Гнойничок (pustula)
по типу фолликулита.

Эластичность кожи (тургор).
Для определения эластичности (тургора) кожу вместе с подкожной клетчаткой захватывают двумя пальцами и обра­зуют складку. Нормальная эластичность кожи характеризуется быстрым расправлением кожной складки после того, как пальцы врача занимаются. При снижении эластичности кожи после разжимания пальцев складка некоторое время сохраняется.

Ногти: «часовые стекла», «барабанные палочки»,
Изменения ногтей в виде
«часовых стекол»:
а — на руках; б — на ногах.

Ногти: «часовые стекла», «барабанные палочки»,

Койлонихии – исчерченность, вдавление в области ногтей
(железодефицитная анемия), симптом наперстка – точечные
углубления ногтей – псориаз.

Подкожно-жировая клетчатка. Ожирение,
I – экзогенно-алиментарное,
II – нейро-эндокринное.

Отеки.
Небольшая пастозность, подкожной клетчатки до анасарки, в серозную полость (асцит, гидроторакс), скрытые отеки (задержка в организме 3-5 л жидкости – осмотр, динамика веса, пальпация). Местные отеки – регионарные
Нарушение венозного оттока – флебит
Острая воспалительная реакция
Отек Квинке
Распространенные отеки:
а) повышение гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения – правожелудочковая недостаточность;
б) активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
в) снижение онкотического давления при гипопротеинемии
г) снижение процесса фильтрации в почках (ХПН)
д) нарушение сосудистой проницаемости

11. Лимфатические узлы.
12. Мышцы – атрофия, судороги – клонические, тетанические
13. Кости – кифоз, лордоз, сколиоз
14. Суставы – конфигурация, деформация, дефигурация.
Контрактура Дюпюитрена – болезнь апоневроза и сухожилий IV-V пальцев
Бурсит
Теносиновит – заболевание синовиальной оболочки общего разгибателя пальцев на кисти, ближе к лучезапястному суставу.
Подагрические узелки
Ревматические узелки – соединительнотканные образования при РА на разгибательных поверхностях предплечья и локтевых суставов

Температура тела. Лихорадка
Температура тела высших теплокровных животных и человека постоянная и обычно равняется 37-420 С, в отличие от пойкилотермных, не обладающих терморегуляцией. Их температура зависит от температуры окружающей среды и колеблется на 1-20 С.
Каждый орган тела имеет свою температуру. Наиболее высокая температура у печени – 390С, ниже – у желудка, кишечника, еще ниже – в кистях и стопах.

Температура кожи человека выше всего в подмышечной впадине (36-380 С), ниже температура кожи шеи (340 С), лица (33,50 С), конечностей (24-280 С). Ректальная температура выше подмышечной на 0,50 , полости рта – на 0,40. Температура лица повышается при физической нагрузке на 5-60 С.
Температура кожи зависит от температуры окружающего воздуха. Его влажности, скорости движения, характера одежды, движений, чистоты и влажности самой кожи.
При крайне неблагоприятных условиях возникает перегревание или охлаждение.

Физиологические изменения температуры известны: самая низкая температура обычно бывает в 4-5 часов утра, самая высокая – в 16-17 часов. Температура тела зависит от возраста. У детей выше на 0,3-0,40,чем у взрослых. У старших температура понижается. Слева температура тела выше, чем справа.
Изменение нормальной температуры может возникать при ряде заболеваний, а также на почве расстройства терморегуляции. При заболеваниях температура изменяется, имея определенную закономерность.

Гипотермия применяется при хирургических вмешательствах на сердце.
Терморегуляция (с греч. therme – теплота и regulare – регулировать) – физиологическая функция, обеспечивающая поддержание постоянной температуры посредством его обмена с внешней средой организма. Физиологическая регуляция теплообмена с внешней средой осуществляется терморецепторами, проводящих путей и гипоталамус с участием всех систем организма.

Термометрия проводится с помощью ртутного медицинского термометра, имеющего шкалу от 340 до 420 С делениями на десятые доли градуса.
Медицинский термометр имеет капилляр с сужением, препятствующим обратному движению ртути в резервуар по окончании теплового воздействия. Измерение проводят в подмышечной впадине в спокойном состоянии, лежа, в течение 10мин, 2 раза - выводится средняя температура, в 7-8 ч и 17-18 ч. Помимо ртутных, есть электронные термометры.

Лихорадка (febris) – термин, в древности означал острое лихорадочное заболевание. В современном научном понимании лихорадка – типовой симптомокомплекс, наблюдаемый при многих инфекционных и неинфекционных болезнях и выражающийся в независимости от внешней среды ненормальным разогревом тела больного.
В лихорадочный синдром включали большинство нарушений функции обмена, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, далее сводилось к инфекционной интоксикации.

Физиологический механизм лихорадки выяснен, в его основе лежит своеобразная патологическая реакция гипоталамических центров терморегуляции на действующие на них пирогенные раздражители эндогенного и экзогенного происхождения. Нарушение центров теплорегуляции уменьшают или устраняют лихорадочную реакцию.
Способность центрального аппарата теплорегуляции реагировать на пирогенные раздражители повышением температуры тела и временной установкой регуляции теплообмена на новом более высоком уровне. Лихорадка является приспособительной (патологической) реакцией.

Лихорадочные реакции делят на
инфекционные (влияние на центры микробных токсинов, продукты обмена – бактериальные пирогенны) и
неинфекционные.
Неинфекционные лихорадочные состояния при асептическом воспалении связаны с разрушением и повреждением тканей травмой, раздражающими веществами (продукты распада стероидов, механическое раздражение мочеиспускательного канала), эмоциями и т.д.

Пирогенны
обусловливают лихорадочную реакцию и проходит 3 стадии:
1. подъема температуры тела (stadia incrementi)
2. стояния (acme)
3. спада (stadia decrementi)

Температурные кривые отражают не особенности лихорадки, а периодичность проявления болезни.
Различают следующие типы температурных кривых при длительно текущих лихорадочных процессах:
а) постоянная (febris continua) – с суточными колебаниями в пределах 10
б) ремиттирующая (послабляющая) (febris remittens) – с разницей
температуры вечером и утром более 1-20
А) Постоянная лихорадка
(febris соntinua)
Б) Послабляющая лихорадка (febris remittens):

в) перемежающаяся или интермиттирующая (febris interremittens) температура повышается до 39-400 и выше с последующим быстрым (через несколько часов) падением до нормы или несколько ниже нормы
г) Истощающая лихорадка (febris hectica): значительное повышение температуры тела до 39—40С (чаще к вечеру) в течение суток утром сменяет­ся нормальной температурой. Повы­шение температуры сопровождается выраженными ознобами, а ее снижение — изнуряющим потоотделением

Возвратная лихорадка (febris reccurens).
г) возвратная (febris recurrens) – внезапный подъем температуры до 400 и более, сменяется ее падением через несколько дней до нормальной, которая держится в течение нескольких дней, а затем кривая температуры повторяется (от 2 до 5 приступов)
д) волнообразная (febris undulans) – наблюдается чередование
постоянного нарастания температуры с постепенным ее снижением до нормы или ниже нормы с последующим периодом без лихорадки

е) извращенная (febris inversa) – характеризуется подъемом утренней
температуры в большей степени, чем вечерней
ж) неправильная (febris irregularis) – неправильные суточные колебания
температуры разнообразной величины и длительности
з) гектическая или истощающая (febris hectica) – колебания температуры
в течение суток от 2 до 50 С с быстрым падением до нормы и ниже.

По степени повышения температуры различают:
а) субфебрильную лихорадку (не выше 380)
б) умеренную (до 390)
в) высокую (до 40-410)
г) гиперпиретическую (выше 410) – опасный признак.
Острота температурной реакции зависит от формы и тяжести болезни. Умеренно высокая лихорадка наиболее благоприятна.
Лихорадка – генетически закрепленная приспособительная реакция.

Кони – юрист С-Петербург
Институт (академия) – это ALMA MATER(кормящая
мать своих питомцев) – должен напитать их здоровым
чистым и укрепляющим молоком общих начал. Это дело
академического преподавателя. В практической жизни среди
злободневных вопросов их услышать придется редко. Отыс-
кивать их и раздумывать о них в лихорадочной суете дело
вой жизни будет уже поздно. С ними, как с прочным вооруже-
нием, как с верным компасом, надо войти в жизнь. Когда
человека обступят столь обычные низменные соблазны и
стимулы действий – нажива, карьера, тоска тщеславия, когда
на каждом шагу будут грозить заводи со стоячей водой, тогда
уже не будет времени, да, пожалуй, и охоты запасаться
таким компасом. Забирайте с собой, выходя в путь, выходя
из мягких юношеских лет в суровое мужество – забирайте с
собой все человеческое движение, не оставляйте их на
дороге – не поднимете потом.

Но все ли обучаемые нами студенты отвечают запросам медицины, её притягательной силе?
Куда же исчезают жажда знаний, возвышенные мотивы у большинства воспитуемых?