Выбор оптимальной противовирусной терапии ОРВИ с точки зрения клинической фармакологии и доказательной медицины презентация

СТРУКТУРА ОРВИ в РФ
Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 6 августа 2012 г. N 43 г. Москва
"О мероприятиях по профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций в эпидсезоне 2012 - 2013 годов"
Опубликовано: 29 августа 2012 г. в "РГ" - Федеральный выпуск №5870

Терминология
Сезонный грипп - вызывается вирусом, который ежегодно подвергается небольшим мутациям
Причиной пандемии гриппа является вирус, к которому у человека нет иммунитета. Вирус легко передаётся от человека к человеку, распространяясь по всему миру

Ключевые моменты
Грипп вызывается тремя РНК-содержащими вирусами: А, В и С
Ежегодно 5 – 20% населения инфицируется вирусами гриппа
Пожилые, младенцы, больные хр. кардиопульмональными заболеваниями, СД, иммунокомпрометированные, беременные – повышенный риск тяжелого гриппа и смерти от гриппа

Пациенты с хроническими заболеваниями органов дыхания и иммунокомпрометированные пациенты при заболевании ОРВИ часто имеют ко-инфекцию от 2 до 4 вирусов
Co-infection with influenza and other respiratory viruses. Stefanska I. at all. Adv Exp Med Biol. 2013;756:291-301

Длительность заболевания
Иммунокомпетентные лица – около 5 дней
Дети до 9 лет – 1 неделя или дольше
Иммунокомпрометированные лица – недели или месяцы

Пандемии гриппа за последние 100 лет

Особенности пандемии 2009 – 2010 гг.
А(Н1N1)v – вирус тройного происхождения, содержащий в геноме гены вирусов свиней, птиц и человека (антигенная новизна)
Умеренная патогенность
Максимальная заболеваемость 7 – 14 лет (12,1%)

Лечение гриппа и ОРВИ
Этиотропные препараты
Препараты интерферона
Индукторы интерферона
Симптоматические препараты
Иммуномодуляторы, общеукрепляющие средства

Этиотропные препараты, грипп
Блокаторы ионных каналов /М-белка/ (ремантадин, орвирем)
Ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир)
Ингибитор слияния (арбидол)
Ингибиторы NP-белка (ингавирин)

Этиотропные препараты, ОРВИ
Умифеновир (арбидол)
Рибавирин: аденовирусная, RS-вирусная инфекции

Осельтамивир (Тамифлю)
Профилактика – старше 1 года
Лечение – старше 1 года
Биодоступность 30 – 100%
длительность заболевания на 0,7 дня
Частоту осложнений не снижает
Риск передачи инфекции не снижает
Появление R штаммов
П.э.: тошнота 15%, диарея 9,5%, отит 8,7%
1.Tom Jefferson, Peter Doshi. Multisystem failure: the story of anti-influenza drugs. BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2263 (Published 10 April 2014)
2. Zosia Kmietowicz. Study claiming Tamiflu saved lives was based on “flawed” analysis. BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2228 (Published 19 March 2014)

Занамивир (Реленза)
Старше 5 лет
Лечение и профилактика гриппов А и В
Профилактическая эффективность > 80%
на 81% риск передачи инфекции
на 83% риск развития гриппа, NNT=51
Лечение: риск бронхита (NNT=56), НО не пневмонии, острого среднего отита или синусита
Сокращает продолжительность заболевания с 6,6 до 6,0дней
Carl J Heneghan et all. Zanamivir for influenza in adults and children: systematic review of clinical study reports and summary of regulatory comments. BMJ 2014;348:g2547. http://datadryad.org/resource/doi:10.5061/dryad.77471

Реленза VS Тамифлю в лечении гриппа
*Adapted from Kawai N et al, Journal of Infection, 2008: 56; pp. 51-57.
Реленза сокращает продолжительность лихорадочного периода у пациентов с гриппом А и В после приема первой дозы противовирусного препарата* по сравнению с озельтамивиром
P<0,05
Продолжительность лихорадочного периода, часы
Пациенты с гриппом А

Тамифлю и реленза имеют небольшой неспецифический эффект на сокращение длительности симптомов гриппа у взрослых.
Низкая системная биодоступность обусловливает низкую токсичность Релензы в сравнении с Тамифлю.
Заявленный производителями механизм действия не имеет клинических доказательств

Арбидол
Разработан в 1960-е годы
Мишень действия – гемагглютинин вируса гриппа
Двойной механизм действия:
Ингибирует слияние липидной оболочки вируса с клеточной мембраной
Стимулятор синтеза интерферона
1. Blaising J, Polyak SJ, Pécheur EI. Arbidol as a broad-spectrum antiviral: an update. Antiviral Res. 2014 Jul;107:84-94. doi: 10.1016/j.antiviral.2014.04.006. Epub 2014 Apr 24.
2. Liu Q, Xiong HR, Lu L, Liu YY, Luo F, Hou W, Yang ZQ. Antiviral and anti-inflammatory activity of arbidol hydrochloride in influenza A (H1N1) virus infection. Acta Pharmacol Sin. 2013 Aug;34(8):1075-83. doi: 10.1038/aps.2013.54.

Позиционирование арбидола
Активен в отношении вирусов гриппа А и В, вкл. подтипы «Свиного» и «птичьего» гриппа,
резистентных к ремантадину и осельтамивиру штаммов,
др.возбудителей ОРВИ: РС-вируса, парагриппа, рота-, корона-, адено- вирусов
1. Brooks MJ, Burtseva EI, Ellery PJ, Marsh GA, Lew AM, Slepushkin AN, Crowe SM, Tannock GA. Antiviral activity of arbidol, a broad-spectrum drug for use against respiratory viruses, varies according to test conditions. J Med Virol. 2012 Jan;84(1):170-81. doi: 10.1002/jmv.22234.
2. Shi L, Xiong H, He J et al. Antiviral activity of arbidol against influenza A virus, respiratory syncytial virus, rhinovirus, coxsackie virus and adenovirus in vitro and in vivo. Arch Virol 2007; 152:1447–1455.

ВОЗ не рассматривает арбидол в качестве перспективного противовирусного препарата
Американская FDA отказалась регистрировать арбидол в качестве лекарственного средства в США в 2007 г.

Ингавирин
Ранее использовался как стимулятор кроветворения у онкологических больных на химиотерапии
Исследовался в этом качестве, но убедительных доказательств эффективности не получено

Ингавирин при гриппе
Вышел на рынок в 2008 г. без полноценных плацебо-контролируемых испытаний
…а через несколько месяцев началась так называемая эпидемия свиного гриппа, сильно способствовавшая его продажам
Несмотря на отсутствие научно обоснованных доказательств эффективности при гриппе, … рекомендован к применению МЗ и СР

Интерфероны
Альфа-интерферон (альфарон, виферон, гриппферон)
Гамма-интерферон (ингарон)

Индукторы интерферона
Циклоферон, амиксин, кагоцел
«Ни один из «стимуляторов иммунитета» не имеет убедительных доказательств полезности, если, конечно, не считать пользой прибыль производителя», - В.Власов, президент общества специалистов доказательной медицины
Esquire. Октябрь 2010. С156-166

Состав препарата Эргоферон
Релиз - активная форма антител к:
гамма – интерферону – 0,006 г
CD4 – 0,006 г
гистамину- 0,006 г
Вспомогательные вещества:
Лактоза моногидрат - 0,267 г
Целлюлоза микрокристаллическая – 0,03 г
Магния стеарат 0,003 г
В упаковке 20 таблеток, срок годности – 3 года

Что такое релиз - активная форма?
Релиз активная форма – это специальная форма антител, полученная в результате технологической обработки. Благодаря этому антитела получают способность модулировать (регулировать) функциональную активность молекул-мишеней. Таким образом, все препараты являются препаратами регулирующей терапии.

Механизм действия Эргоферона

Ранние противовирусные функции CD4+ T клеток
установление антивирусного статуса окружающих клеток
распознавание антигена
выделение цитокинов
активация противовирусного статуса окружающих клеток
ЦКР
Swain SL, McKinstry KK, Strutt TM. Nat Rev Immunol.
2012 January 20; 12(2): 136–148.
антивирусный статус
здоровой клетки
CD8+ TЛ
ИЛ-10
ИФНγ
ФНО
АПК
CD4
вирус
АПК – антигенпрезентирующая клетка, ЦКР – цитокиновый рецептор, ТЛ – Т лимфоциты,
ИФН – интерферон, ФНО – фактор некроза опухоли, ИЛ – интерлейкин

Среди самых популярных ЛС, продающихся в аптеках без рецепта, есть не только препараты с недоказанной эффективностью, но и абсолютно бесполезные

Оциллококцинум

Какова реальность?
КАГОЦЕЛ J05AX «Прочие противовирусные препараты»
2000-2003 г. - разработан 2003 г - зарегистрирован
2005 - налажено производство и распространение
«...В НИИ гриппа РАМН, и НИИ вирусологии РАМН были проведены первые клинические испытания препарата»
Источник: http://ru.wikipedia.org/wiki/Кагоцел#cite_note-1

Другие препараты
Оксолиновая мазь
ИРС-19
Иммунал, др.препараты эхинацеи

На пути к эффективному лечению
Предлагаемое
вмешательство
Принятие решений
о его применении
Оценка экономической
целесообразности
Оценка клинической
эффективности
и безопасности
Если Уровень убедительности А или В
Если уровень убедительности С

http://www.eurosurveillance.org/

http://journals.bmj.com/site/journals/index.xhtml

http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1750-2659