Наркозные средства (общие анестетики) презентация

ЛЕВ НИКОЛАЕВИЧ ТОЛСТОЙ
(1828-1910)
И.Н. Крамской, 1873
И.Е. Репин, 1887

ТРЕБОВАНИЯ К НАРКОЗНЫМ СРЕДСТВАМ
Быстрое наступление наркоза и быстрый выход из него без неприятных ощущений
Возможность управления глубиной наркоза
Адекватное расслабление скелетных мышц
Большая широта наркозного действия, минимальные токсические эффекты

СОЗДАТЕЛИ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
ХОРАС УЭЛЛС
впервые применил динитрогена оксид (азота закись) для наркоза (США, 1844–1845)
Хартфорд

СОЗДАТЕЛИ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
КРОУФОРД ЛОНГ
провел первую в мире операцию
под эфирным наркозом (США, 1842)
Джефферсон

СОЗДАТЕЛИ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
УИЛЬЯМ МОРТОН создатель эфирного наркоза (США, 1846)
Гарвардский университет, Бостон

СОЗДАТЕЛИ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
Мортон дает эфирный наркоз Массачусетский общий госпиталь, Бостон, 16 октября 1846 г.

КАРИКАТУРА НА УИЛЬЯМА МОРТОНА

«Уильям Мортон, изобретатель и первооткрыватель анестезирующих ингаляций. До него во все времена хирургия была мучением. Им была побеждена боль в хирургии. После него наука получила оружие против боли»
(надпись на памятнике Мортону
перед Гарвардским университетом в Бостоне)
СОЗДАТЕЛИ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Джеймс Симпсон применил хлороформ для обезболивания родов (Шотландия, 1847)
СОЗДАТЕЛИ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

На вопрос, кто из открывателей эфирного наркоза
заслуживает приоритета, Холмс ответил игрой слов:
«E(i)ther – эфир, каждый».
АМЕРИКАНСКИЙ ХИРУРГ И ПОЭТ ОЛИВЕР ВЕНДЕЛЛ ХОЛМС

ФЕДОР ИВАНОВИЧ ИНОЗЕМЦЕВ
В России первую операцию под эфирным наркозом провел директор факультетской
хирургической клиники Московского университета Ф.И. Иноземцев 7 февраля 1847 г.

НИКОЛАЙ ИВАНОВИЧ ПИРОГОВ
Н.И. Пирогов впервые применил эфирный наркоз в военно-полевых условиях во время русско-турецкой войны (1847)

НИКОЛАЙ ИВАНОВИЧ ПИРОГОВ
«Россия, опередив Европу нашими действиями при осаде Салтов, показывает всему просвещенному миру не только возможность в приложении, но неоспоримо благодетельное действие эфирирования над ранеными на поле самой битвы. Мы надеемся, что отныне эфирный прибор, также как и хирургический нож, будут составлять необходимую принадлежность каждого врача во время его действий на бранном поле»

Н.И. Пирогов совместно с физиологом
А.М. Филомафитским установил, что эфир угнетает
головной мозг, показал целесообразность ингаляции
эфира в комбинации с кислородом
Алексей Матвеевич Филомафитский

ТЕОРИИ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
ТЕОРИЯ ЛИПИДОРАСТВОРИМОСТИ
(1899-1901)
Анестезирующая активность коррелирует с
растворимостью в липидах мембран нейронов
Г. Мейер
Э. Овертон
Г. Мейер

ТЕОРИИ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
Наркозные средства действуют на нервную
систему как сильные раздражители, вызывают фазы парабиоза, уменьшают лабильность нейронов и ЦНС
Николай Евгеньевич Введенский
(1898)

ТЕОРИИ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
Наркозные средства больше
подавляют синаптическую
передачу, чем проведение
потенциалов действия по
аксонам.
Наркоз - функциональная
асинапсия
Иван Петрович Павлов
(1921)

ВЛИЯНИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫХ НАРКОЗНЫХ СРЕДСТВ НА ЦИТОРЕЦЕПТОРЫ

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ НАРКОЗНЫЕ СРЕДСТВА

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ НАРКОЗНЫЕ СРЕДСТВА
фторметил-2,2,2-трифтор-1-(трифторметил)этиловый эфир

ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИЕ АНЕСТЕТИКИ
ДОСТОИНСТВА
Наркоз в 4–5 раз более глубокий, чем эфирный наркоз
Быстрое развитие хирургической стадии наркоза (через 3–7 мин после начала ингаляции)
Выраженная миорелаксация (угнетение двигательных центров ЦНС + блокада
Н-холинорецепторов скелетных мышц)
Относительно быстрое пробуждение

ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИЕ АНЕСТЕТИКИ
НЕДОСТАТКИ
Угнетение дыхания, гипоксия
Артериальная гипотензия
Повышение внутричерепного давления (галотан, севофлуран)

Механизмы кардиодепрессивного, аритмогенного и гипотензивного действия галотана

ЭКГ до введения эпинефрина
ЭКГ после введения эпинефрина
АРИТМОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ ГАЛОТАНА

ГАЛОТАН
НЕДОСТАТКИ
Гепатит, некроз печени (1 случай на 10 000 наркозов у взрослых больных)
Нарушение течения беременности вследствие расслабления матки

НОВЫЕ ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИЕ АНЕСТЕТИКИ
Достоинства
Редко возникает аритмия
Отсутствуют гепатотоксичность и нефротоксичность

ЭНФЛУРАН (ЭТРАН)
Стимулирует секрецию слюны и трахеобронхиальной слизи
Вызывает подергивания мышц, кратковременные клонико-тонические судороги

ИЗОФЛУРАН (ФОРАН)
Обладает неприятным едким запахом
Стимулирует секрецию слюны и трахеобронхиальной слизи
Не вызывает судороги
Повышает минутный объем крови за счет тахикардии
Расширяет коронарные сосуды, создает опасность «синдрома коронарного обкрадывания» при атеросклерозе
Снижает внутричерепное давление

СЕВОФЛУРАН (СЕВОРАН)
Отличается приятным запахом и отсутствием раздражающего действия
Увеличивает мозговой кровоток, снижает потребление кислорода головным мозгом
Оказывает кардиопротективное действие (активирует рецепторы аденозина и повышает проницаемость калиевых каналов, регулируемых АТФ)
Метаболит севофлурана гексафторизопропанол конъюгирует с глюкуроновой кислотой

ДИНИТРОГЕНА ОКСИД
(АЗОТА ЗАКИСЬ)
В субнаркотических концентрациях
(20–30%) вызывает эйфорию
(веселящий газ) и сильную анальгезию
(как 15 мг морфина)

ДИНИТРОГЕНА ОКСИД
В полостях тела 1 молекула азота воздуха замещается 35 молекулами динитрогена оксида
Повышается давление в среднем ухе, полости пневмоторакса, почечных чашечках и лоханках, петлях кишечника
Появляется опасность воздушной эмболии, повреждения барабанной перепонки, сдавления легких и почек

ДИНИТРОГЕНА ОКСИД
(АЗОТА ЗАКИСЬ)
20–30% – обезболивание травм, инфаркта миокарда, панкреатита, родов
80% + 20% кислорода – вводный наркоз
60–65% + 35–40% кислорода – комбинированный и потенцированный наркоз

КСЕНОН
Блокирует Н-холинорецепторы, рецепторы NMDA глутаминовой кислоты, активирует рецепторы глицина. Выступает как протонсвязывающий кластер и образует комплексы с катионами HCO+, NH2+, HNCH+
Проявляет свойства антиоксиданта и иммуностимулятора, снижает выделение гидрокортизона и адреналина

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ НАРКОЗНЫЕ СРЕДСТВА
В 1909 г. в госпитальной хирургической клинике Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга хирург С.П. Федоров провел операцию под гедоналовым наркозом
Гедонал предложил основоположник отечественной фармакологии
Н.П. Кравков
ГЕДОНАЛ

Сергей Петрович Федоров
НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ НАРКОЗНЫЕ СРЕДСТВА
Николай Павлович Кравков

НАРКОЗ ГЕДОНАЛОМ

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ НАРКОЗНЫЕ СРЕДСТВА
Средства короткого действия (3–5 мин)
ПРОПАНИДИД (СОМБРЕВИН)
ПРОПОФОЛ (ДИПРИВАН, РЕКОФОЛ) Средства средней продолжительности
действия (10–30 мин)
КЕТАМИН (КАЛИПСОЛ)
ГЕКСОБАРБИТАЛ (ГЕКСЕНАЛ)
ТИОПЕНТАЛ НАТРИЯ (ПЕНТОТАЛ)
Средства длительного действия (1,5–2 ч)
НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ НАРКОЗНЫЕ СРЕДСТВА
Средства короткого действия (3–5 мин)
ПРОПОФОЛ (ДИПРИВАН, РЕКОФОЛ)
Средства средней продолжительности
действия (10–30 мин)
КЕТАМИН (КАЛИПСОЛ)
ГЕКСОБАРБИТАЛ (ГЕКСЕНАЛ)
ТИОПЕНТАЛ НАТРИЯ (ПЕНТОТАЛ)
Средства длительного действия (1,5–2 ч)
НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ

ПРОПАНИДИД (СОМБРЕВИН)
Быстро гидролизуется псевдохолинэстеразой крови и перераспределяется в жировую ткань
Блокирует натриевые каналы мембран нейронов и нарушает деполяризацию

ПРОПАНИДИД
Выключает сознание, в субнаркотических дозах оказывает лишь слабое анальгетическое влияние
Избирательно стимулирует двигательные зоны коры, вызывает мышечное напряжение, вздрагивания, повышает спинальные рефлексы

ПРОПАНИДИД
Активирует рвотный центр
Активирует дыхательный центр, в первые 20–30 с вызывает гипервентиляцию, сменяемую вследствие гипокапнии остановкой дыхания на 10–15 с
Блокирует β-адренорецепторы сердца, ослабляет сердечные сокращения (до остановки сердца) и вызывает артериальную гипотензию
Создает риск аллергических реакций, обусловленных освобождением гистамина

ПРОПОФОЛ
(ДИПРИВАН, РЕКОФОЛ)
Изотоническая жировая эмульсия
для введения в вену (1 мл – 100 мг липидов)
2,6-диизопропилфенол

ПРОПОФОЛ
Антагонист рецепторов NMDA глутаминовой кислоты, усиливает ГАМК-ергическое торможение, блокирует потенциалозависимые кальциевые каналы нейронов

ПРОПОФОЛ
Оказывает нейропротективное действие, антигипоксант и антиоксидант
Снижает продукцию провоспалительных цитокинов и простагландинов

ПРОПОФОЛ
В месте инъекции вызывает боль, редко – флебит и тромбоз
Во время индукции наркоза – подергивания скелетных мышц и судороги, остановка дыхания в течение 30 с (снижается чувствительность дыхательного центра к углекислому газу и ацидозу)

ПРОПОФОЛ
Расширяет периферические сосуды с кратковременным снижением АД
Вызывает брадикардию, уменьшает мозговой кровоток и потребление кислорода мозговой тканью

ПРОПОФОЛ
Пробуждение быстрое
Опасность размножения бактерий в жировой эмульсии, необходимость асептики, инфузия < 8–12 ч

КЕТАМИН
(КАЛИПСОЛ)
КЕТАМИН
Глутаминовая кислота
Ca2+
Na+
ГЛУТАМАТЕРГИЧЕСКОЕ НЕРВНОЕ ОКОНЧАНИЕ
Рецептор NMDA
Нимфа Калипсо

КЕТАМИН
Неконкурентный антагонист глутаминовой кислоты в отношении рецепторов NMDA
Стимулирует освобождение энкефалинов и β-эндорфина
Тормозит нейрональный захват серотонина и норадреналина (тахикардия, рост АД и внутричерепного давления, расширение бронхов)

КЕТАМИН
Вызывает диссоциативную анестезию
Длительность наркоза: в вену –
5–10 мин, в мышцы – 30 мин
Метаболит кетамина – норкетамин оказывает анальгетическое влияние еще в течение 3–4 ч

КЕТАМИН
При выходе из наркоза возможны бред, галлюцинации, двигательное возбуждение
Оказывает нейропротективное антиэксайтотоксическое действие как антагонист рецепторов NMDA
Опасен у детей вследствие нарушения формирования дендритов ГАМК-ергических нейронов, функций митохондрий и фрагментации ДНК

НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ
Превращается в ГАМК – тормозящий медиатор в коре больших полушарий, мозжечке, стриатуме, спинном мозге
ГОМК и ГАМК уменьшают выделение возбуждающих медиаторов и усиливают постсинаптическое торможение за счет активации рецепторов ГАМКА

НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ (ГОМК)

НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ
При введении в вену наркоз через 30–40 мин продолжительностью 1,5–3 ч
Рефлексы частично сохраняются
Сильная миорелаксация за счет активации рецепторов ГАМКА в спинном мозге

НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ
Не угнетает дыхательный, сосудодвигательный центры, сердце, умеренно повышает АД, сенсибилизируя α-адренорецепто-ры сосудов к действию катехоламинов
Является сильным антигипоксантом

ПРОТИВОГИПОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТА
ФУМАРОВАЯ КИСЛОТА