Язвенная болезнь презентация

париетальные

Язвенная болезнь
хроническое рецидивирующее заболевание, основным морфологическим проявлением которого является язва желудка или 12перстной кишки, как правило, развивающаяся на фоне хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori.

Этиологические факторы ЯБ
Наследственная предрасположенность:
- восприимчивость слизистой к инфекции НР
- гиперплазия париетальных клеток
- гиперваготония
- гипергастринемия
- нарушения факторов защиты слизистой
- 0(I) группа крови и др.
Нервно-эмоциональное перенапряжение
Алиментарные факторы
Вредные привычки
Прием НПВП, антитромботических препаратов
Н. pylori

Патогенетические механизмы язвообразования
ФАКТОРЫ АГРЕССИИ
Соляная кислота
Пепсин
Нарушение моторики
Дуоденогастральный
рефлюкс
Helicobacter pylori
ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ
Образование слизи
Секреция бикарбонатов
Регенерация эпителия
Простагландины
Должный кровоток
Иммунная защита
Нарушение равновесия
ЯЗВА

Helicobacter pylori
спиралевидная Грам(-)
обладает способностью формировать «биоплёнки», защищающие ее от действия кислоты

Helicobacter pylori
H. рylori вырабатывает ферменты (уреазу, протеазу, фосфолипазу и др.) и цитокины, повреждающие защитный барьер СО
Протеаза, выделяемая H. рylori, разрушает белок муцин, содержащийся в желудочной слизи.

Helicobacter pylori
НР обнаруживают у 65% населения, среди них язвой заболевают 10 - 15%

Классификация язвенной болезни
I. Общая характеристика болезни (номенклатура ВОЗ)
1. Язвенная болезнь желудка
2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
3. Пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка
II. Локализация:
- язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала, на малой или большой кривизне, передней и задней стенках)
- язвы 12перстной кишки (луковицы и постбульбарного отдела)
- сочетанные язвы желудка и 12перстной кишки

Классификация язвенной болезни
III. Число язв:
- одиночные
- множественные
IV. Размеры язвы:
- небольшая до 0,5 см
- средняя 0,5-1 см
- крупная 1,1-2 см для ДПК и 1,1-3,0 см для желудка
- гигантская (свыше предыдущих размеров)

Классификация язвенной болезни
V. Клиническая форма:
1. Острая или впервые выявленная
2. Хроническая
VI. Характеристика функций гастродуоденальной системы (указываются только выраженные нарушения секреторной и моторно-эвакуаторной функций)

Классификация язвенной болезни
VII. Стадия течения заболевания:
активная
рубцующаяся
стадия «красного» рубца
стадия «белого» рубца
длительно не рубцующаяся

Классификация язвенной болезни
VIII. Фаза
1. Обострение (рецидив)
2. Затухающее обострение (неполная ремиссия)
3. Ремиссия
IX. Осложнения
- кровотечение
- перфорация
- пенетрация
- стеноз привратника: компенсированный, суб-, декомпенсированный
- рубцовая деформация
- малигнизация

Эндоскопическая классификация кровотечений (Forrest, 1974 г)
является базисной при определении тактики ведения больных с кровотечениями
F1 – активный процесс кровотечения:
F1a – кровь вытекает из поврежденного сосуда струей (может прослеживаться пульсация);
F1b – кровь вытекает из сосуда по каплям («пропотевание»).
F2 – кровотечение остановилось:
F2a – на дне язвы тромбированный сосуд
F2b – на дне язвы фиксированный сгусток
F2c – на дне язвы фибрин, гематин.
F3 – кровотечение не выявлено (чистое дно язвы)
Состоявшееся кровотеченияе при отсутствии эндоскопических признаков

Симптоматические язвы
"Стрессовые"
2. Лекарственные
3. Эндокринные
4. Гастродуоденальные язвы при заболеваниях внутренних органов

Симптоматические язвы
Стрессовые язвы
а) при распространенных ожогах (язвы Курлинга)
б) при ЧМТ, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях (язвы Кушинга)
в) язвы при других "стрессовых" ситуациях: ИМ, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.

Симптоматические язвы
Стрессовые язвы
Патогенез:
- ↑ продукции АКТГ, кортикостероидных гормонов, серотонина и гистамина
- ишемия в СО желудка в результате гиповолемического шока и плазмопотери
- нарушение гастородуоденальной моторики (парез желудка, усиление рефлюкса желчи)
Чаще всего проявляются безболевым кровотечением

Лекарственные язвы
(НПВП / АСК - ассоциированная гастропатия)
У 20-25% пациентов, длительно принимающих НПВП, возникают острые язвы,
у 50% – эрозивный гастродуоденит
53,5% из всех поступающих в стационар с острым желудочно-кишечным кровотечением принимали НПВП
Симптоматические язвы

Лекарственные
НПВП блокируют :
ЦОГ-1, участвующий в синтезе защитных PgE2 и PgI2 в СОЖ;
ЦОГ-2, участвующий в синтезе ПГ- медиаторов воспаления
2. НПВП обладают собственным цитотоксическим эффектом
Селективные ингибиторы ЦОГ-2:
целекоксиб (Целебрекс)
Симптоматические язвы

Со стороны пациента
Возраст > 60 лет
Язвенная болезнь в анамнезе
Обусловленное особенностями применения НПВП / АСК
Применение относительно более токсичных НПВП (диклофенак)
Высокие дозы НПВП (или применение 2-х и более НПВП одновременно)
Сочетанное применение с АСК, антикоагулянтами (варфарин, клопидогрель) и/или кортикостероидами
«Факторы риска» развития кровотечения на фоне приема НПВП / АСК

НПВП- индуцированные поражения желудочно-кишечного тракта
НПВП индуцированные эзофагиты
НПВП индуцированная диспепсия
НПВП индуцированные гастропатии
НПВП индуцированные энтеропатии
нет такой дозы аспирина, которая бы обладала антитромботическим эффектом и не была гастротоксичной

Симптоматические язвы
Эндокринные
а) язвы при синдроме Золлингера-Эллисона (гастриноме)
б) гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе
(в ответ на гиперкальциемию - гиперсекреция HCl, повышение моторной функции желудка)

Симптоматические язвы
Гастродуоденальные язвы при заболеваниях внутренних органов:
а) при заболеваниях ССС: ХСН, ГБ, атеросклерозе
б) ХЗЛ
в) заболеваниях печени
г) заболеваниях ПЖ
д) ХПН
е) сахарном диабете

Диагностика

ЭГДС
наличие язвенного дефекта, его локализацию, глубину, форму, размеры
оценить состояние дна и краев язвы
При язве желудка в обязательном порядке для исключения злокачественного характера – прицельная биопсия дна и краев язвы (5–7 фрагментов).

Рентгенологический метод
Для выявления язвенного дефекта, нарушения моторики, осложнений

Эндоскопические инвазивные методы
Быстрый уреазный тест
Гистологический
Прямой микроскопический
Микробиологический
ДНК/ПЦР-диагностика
Неинвазивные методы
Дыхательный тест
(13/14C-мочевина)
Серологический (IgA, IgG)
ИФА антигена H.pylori в кале
ПЦР в фекалиях
Диагностика инфекции H. pylori
Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К., Трухманов А.С., Лапина Т.Л. Рекомендации РГА по диагностике и лечению язвенной болезни, 2013.

Уреаза Нр в биоптате превращает мочевину в аммиак
изменяет рН среды и цвет индикатора
Hр-
Hр+
Быстрый уреазный тест

Гистологический
— окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка
Окраска по Гимзе
Окраска по Романовскому – Гимзе
Степени обсемененности :
слабая (+) - до 20 микробных тел в поле зрения;
умеренная (++) - от 20 до 50 микробных тел в поле зрения;
выраженная (+++) - свыше 50 микробных тел в поле зрения.

Цитологический
- окраска бактерии в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Граму.
Недостатки - невозможность определять степень обсеменения.

с использованием мочевины, меченной изотопами
Под действием уреазы в желудке расщепляется меченая мочевина → образуется аммиак и СО2, меченый изотопом 13С, всасывается в кровь и транспортируется в легкие.
Определяется в выдыхаемом
воздухе масс-спектрографом.
Уреазный дыхательный тест
(13/14C-мочевина)

Уреазный (аммонийный) дыхательный тест «ХЕЛИК»
Пациент принимает раствор карбамида и образующийся в ходе гидролиза аммиак поступает в воздух ротовой полости.

Иммунологические методы
Определение антигенов H.pylori в кале с применением моноклональных антител. Чувствительность - 94%, специфичность - 92%.
Серологический тест с определением антигеликобактерных IgG-антител (ИФА)

Определение ДНК Нр в СО желудка, слюне, кале
(чаще - субтипов vacAs1s2, vacAm1m2 cagA )
Для контроля эрадикации
Полимеразная цепная реакция
Молекулярно-генетический метод

Лечение

Диета № 1
Питание должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим с исключением острых приправ, маринованных и копчёных продуктов.
Прочие рекомендации: выяснить, не принимает ли пациент НПВП (рассмотреть возможность замены на селективный).

Фармакотерапия

Лечении эрозивно-язвенных состояний ЖКТ
Патологическая физиология [Учебник для студентов мед. вузов] Н. Н. Зайко, Ю. В. Быць, А. В. Атаман и др. К.: "Логос", 1996
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни. В.Т. Ивашкин и соавт., Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016;26(6)
ИПП, Н2-блокаторы:
блокирование выработки кислоты, уменьшение объема желудочного секрета
Альгинаты, антациды:
создание рафта, нейтрализация кислоты, постпрандиального «кислотного кармана»
Эрадикация H. pylori:
устранение инфекции, изменение течения заболевания
профилактика рака желудка
Цитопротекторы:
Препараты висмута
Ребамипид
Коррекция факторов агрессии
Коррекция факторов защиты
* ЖКТ-желудочно-кишечный тракт

Антациды
кислотонейтрализующее
адсорбирующее
цитопротекторное: ↑ содержание простагландинов в СОЖ, ↑ синтез гликопротеинов желудочной слизи

Антисекреторные препараты
Ингибиторы протонной помпы
1979г
1972г
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина

ИПП
Омепразол (Омез, Ультоп, Лосек)
Рабепразол (Париет, Разо)
Пантопразол (Контролок, Нольпаза)
Эзомепразол (Нексиум, Эманера)
Лансопразол (Ланцид)
Декслансопразол (Дексилант)

Ингибиторы протонной помпы
Избирательно накапливаются в зонах с низким значением рH (париетальных клетках) и блокируют активность Н+,К+-АТФазы ↓ продукцию HCl

Witzel L., Gutz H., Huttemann W. et al. Pantoprazole versus omeprazole in the treatment of acute gastric ulcers. Aliment Pharmacol Ther1995; 9: 19-24.
P<0,05
n=219
28 дней
ИПП Нольпаза®
эффективнее омепразола в терапии ЯБ

Эманера® (эзомепразол) увеличивает стабильность и продолжительность действия Фромилида (кларитромицина);
Эманера® создает благоприятные условия для деления H. pylori, когда бактерия становится наиболее восприимчивой к действию Фромилида;
Эманера® снижает общий объем секрета, увеличивая тем самым концентрацию Фромилида в желудочном соке.

ЭРАДИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Эрадикация приводит к снижению числа рецидивов с 43-78% в год до 5-12% в год

Положения Маастрихтского соглашения II (2000)
Показания к эрадикации H.pylori :
ЯБ ДПК/ЯБ желудка (в стадии обострения или ремиссии, включая осложненную ЯБ)
MALTома
Атрофический гастрит
Состояние после резекции желудка по поводу рака
Лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка
По желанию пациента и отсутствии клиники заболевания

1-я линия антигеликобактерной терапии
ИИП в стандартной дозе 2 р/сут
амоксициллин 1000 мг 2 р/сут
кларитромицин 500 мг 2 р/сут
висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 р/сут
10–14 дн
Пятое Московское соглашение // XIII съезд НОГР.
12 марта 2013
Рекомендации «Маастрихт V» (Флоренция, 7-8 октября 2015)

Российский опыт
*р <0,05 – статистически значимые различия
ВТД обладает синергичным эффектом с антибиотиками → увеличивает эффект эрадикационной терапии
Маев И.В., Самсонов А.А. с соавт. Р. ЭиКГ 2012; 8:92-97.
Тройная терапия + Висмута трикалия дицитрат

превосходит другие макролидные антибиотики и метронидазол по активности против H.pylori
резистентность Н.pylori к кларитромицину в России не превышает 12%
минимально влияет на нормальную микрофлору
Кларитромицин

97,3% поверхности образцов слизистой оболочки желудка, взятых у НР (+) пациентов, покрыты биопленками!1
Кларитромицин:
Прямое этиотропное действие на H.pylori;
Разрушение бактериальных биопленок2
% поверхности эпителия,
покрытой биопленками
Присутствие биопленок на поверхности слизистой желудка у пациентов с язвенной болезнью
P<0,001
Coticchia JM., Sugawa C. et al. Presence and density of Helicobacter pylory biofilms in human gastric mucosa in patients with peptic ulcer disease. Jornal of Gastrointestinal sugery, 2006, Vol. 10, № 6
Yasuda H, Ajiki Y, et al. Interaction between biofilms formed by pseudomonas aeruginosa and clarithromycin. Antimicrobial agents and chemotherapy, 1993, Vol. 37, № 9, p. 1749-1755
Устранение биопленок улучшает доступ других антибиотиков к возбудителю и
повышает эффективность терапии2
Фромилид® (кларитромицин)
способен разрушать бактериальные биопленки

Клавулановая кислота нужна в ситуациях, когда инфекция вызвана бактериями, вырабатывающими β-лактамазы.
Helicobacter pylori β-лактамазы
НЕ ВЫРАБАТЫВАЕТ! 1
Назначение защищенных аминопенициллинов
при инфекции Helicobacter pylori нецелесообразно и повышает риск развития желудочно-кишечных расстройств 2,3
Campo S.M.A., et al. Recent patents on anti-infective drug discovery 2007; 2(1): 11-17.
Карпов О.И. Клиническая фармакология и терапия, 2006;15(4); 1-4
3. Гучев И.А., Козлов Р.С. Пульмонология, 2008, №2, с.73-80

2-я линия антигеликобактерной терапии
ИПП в стандартной дозе 2 р/сут
метронидазол по 500 мг 3 р/сут
тетрациклин 500 мг 4 р/сут
висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 р/сут 10–14 дн
или
ИИП в стандартной дозе 2 р/сут
амоксициллин 1000 мг 2 р/сут
фуразолидон 100 мг 4 р/сут или нифуратель (Макмирор)
400 мг 2 р/сут
висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 р/сут
10–14 дн
Пятое Московское соглашение // XIII съезд НОГР.
12 марта 2013

Варианты лечения при аллергии к препаратам пенициллинового ряда
Квадротерапия (ИПП - Де-нол – Метр -Тетр)
10–14 дн
ИИП в стандартной дозе 2 р/сут
кларитромицин 500 мг 2 р/сут
метронидазол по 500 мг 3 р/сут
висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 р/сут
10–14 дн
ИИП в стандартной дозе 2 р/сут
кларитромицин 500 мг 2 р/сут
левофлоксацин 500 мг/сут
10–14 дн

Лечение пожилых больных и
в ситуациях, при которых полноценная антигеликобактерная терапия невозможна
ИИП в стандартной дозе 2 р/сут
амоксициллин 1000 мг 2 р/сут
висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут
14 дн.
При наличии поливалентной аллергии к антибиотикам или отказе больного от А/Б-терапии
ИИП в стандартной дозе 2 р/сут в сочетании с
висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут
14 дн.

Утверждение 12
Маастрихт IV
Обострение эрозивно-язвенных заболеваний желудка и 12ПК сопровождается дисбиозом мукозной микрофлоры
К лечению необходимо добавлять пробиотики (Риофлора, Энтерол и др.) 10-14 дн

Эффективность > 90%
Отсутствие резистентных штаммов к висмуту
Способность преодолевать резистентность к метронидазолу и кларитромицину
Преимущества схем с висмутом

Коллоидная форма висмута трикалия дицитрат
Улькавис®
обеспечивает хорошее проникновение в СО желудка и фиксацию на клеточной оболочке бактерий

Долечивание после эрадикации
Улькавис ®
в течение 2-3х нед
Коллектив авторов. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с
Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.
2010: №5, с. 113-118.
Пролонгированная терапия висмута трикалия
дицитратом показана в целях улучшения качества послеязвенного рубца и скорейшей редукции
воспалительного инфильтрата*

Оценка степени эрадикации
через 4 нед после окончания курса
уреазный дыхательный тест с меченой мочевиной
или
иммуноферментный анализ для выявления бактериальных антигенов НР в фекалиях с использованием моноклональных антител
или
ПЦР-диагностика хеликобактера в кале

Ребагит (ребамипид) - индуктор синтеза ПГ
* Ранее применялся Сайтотек (мизопростол ) - аналог эндогенного ПГ Е1
Гастроцитопротекторы

1. Снижают ВЫДЕЛЕНИЕ желудочного сока
2. Уменьшают КИСЛОТНОСИТЬ
желудочного сока
3. Улучшают микроциркуляцию СО ЖКТ
5. Стимулируют секрецию СЛИЗИ клетками СО ЖКТ
4. Стимулируют секрецию БИКАРБОНАТОВ
Повышают БАРЬЕРНУЮ функцию СО ЖКТ
6. Стимулируют ПРОЛИФЕРАЦИЮ и ОБМЕН
эпителиальных клеток
ФУНКЦИИ ПРОСТАГЛАНДИНОВ

Ребагит (ребамипид)
Механизм действия:
стимулирование синтеза простагландинов PGE2 и PGI2 и гликопротеинов слизи
ингибирование продуктов оксидативного стресса, провоспалительных цитокинов
улучшение кровоснабжения СОЖ, активизация ее барьерной функции
активизация щелочной секреции, муцинов
усиление пролиферации СО желудка и кишечника
Naito Y., Yoshikawa T. Rebamipide: a gastrointestinal protective drug with pleiotropic activities. Expert Rev.
Gastroenterol. Hepatol. 2010;4(3):261–70.

1. Блокирует АДГЕЗИЮ Нр к
желудочному эпителию
РЕБАМИПИД при Нр-инфекции:
2. Подавляет активацию нуклеарного фактора kB , что приводит
к БЛОКАДЕ продукции ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ цитокинов
и СВОБОДНЫХ радикалов
3. Снижает ПРОНИЦАЕМОСТЬ СОЖ, которая остается повышенной
даже после эрадикации Нр

Новое в лечение КЗЗ: Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни
Новое:
РЕБАГИТ
в рекомендациях РГА
ЭРАДИКАЦИЯ
Добавление ребамипида к схемам эрадикации повышает эффективность, в частности, существенно увеличивается частота устранения H. рylori; за счет снижения адгезии бактерий к слизистой оболочке желудка уменьшается риск ее повторной колонизации, а следовательно, снижается вероятность развития рецидивов

Ребамипид в национальных клинических рекомендациях «Рациональное использование НПВП»
контроль нежелательных явлений
при длительном использовании НПВП
Насонов Е.Л. и соавт. Проект Национальных клинических рекомендаций (основные положения) Ассоциации ревматологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества по изучению боли «Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов» (По результатам совещания группы экспертов, г. Москва, 01.04.2017). Рос журн гастроэнтерол гепатоколопроктол 2017; 27(5):69-75 DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-5-69-75

XVIII СЪЕЗД НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ РОССИИ
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГАСТРОПАТИИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ НПВП (утверждены XII Национальным конгрессом терапевтов 23 ноября 2017 г, Москва), проект

Ребагит
показания к применению
Язвенная болезнь желудка
Хронический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией желудка в стадии обострения
Эрозивный гастрит
Предотвращение возникновения повреждений слизистой оболочки на фоне приема НПВП
Может использоваться в составе комбинированной терапии
Инструкция по применению ЛП-001831 от 18.02.2016
http://www.grls.rosminzdrav.ru/
По 100 мг 3 р/сут 4 - 8 недель 2-3 раза в год

Метаболическая терапия:
Актовегин 10 мл в/в или 5 мл в/м 1 р/д 10 дн
далее 200 мг по 1-2 таб 3-4 р/д 25-30 дн
Репаранты:
Солкосерил (в/м по 2 мл/сут, в/в 5 -10 мл)
Облепиховое масло

Психотропные средства:
эглонил
фенибут
афобазол
грандаксин
валемидин
атаракс
ципралекс
валериана, пустырник, и др.

Рефрактерные язвы (не рубцующиеся в течение 12 нед)
и частые рецидивы (2 и более раз в год)
Причины
- Отсутствие комплайенса
Ошибки врача
Резистентность Hp к А/Б
Наличие гастриномы
Прием НПВП

Кровотечения при ЯБ в РФ
70% - мужчины
25% - больные старше 60 лет
50% - кровотечения 1 степени
5% - кровотечения 4 степени (крайне тяжелые)
20% - подверглись хирургическому лечению

Неотложная помощь
при язвенном кровотечении
Строгий постельный режим.
Запрещение приёма воды и пищи.
Пузырь со льдом на живот.
Кислород через маску или назальный зонд.
Прием глотками холодного р-ра аминокапроновой к-ты
В/в введение ИПП или Н2блокаторов.
Дицинон (этамзилат) в/в или в/м 250-500 мг (2-4 мл)
При коллапсе АД – в/в введение плазмозамещающих растворов (0,9% раствор натрия хлорида)
! Противопоказан Мезатон → опасность усиления кровотечения
Эвакуация в ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера).

Эндоскопические методы гемостаза
«золотой стандарт»
Орошение дна язвы 5% р-ром аминокапроновой кислоты
Инъекционные: адреналин, спиртоновокаиновая смесь, децинон, фибриновый клей, гистоакрил (биоклей)
Термическая терапия: диатермо- или лазерная коагуляция
Механические: клипирование - наложение на кровоточащий сосуд гемостатических клипсов

Неотложная помощь при перфорации
Строгий постельный режим.
Запрещение приёма воды и пищи.
Пузырь со льдом на живот
В/в введение 0,9% р-ра NaCl в период транспортировки при тяжёлом состоянии больного.
Эвакуация в ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера).

Физиотерапия ЯБ
- при отсутствии осложнений ЯБ и исключении злокачественного характера.
В фазе обострения: КВЧ, электрофорез с бромом на воротниковую зону, с новокаином на эпигастральную область, ультразвук, магнитотерапия
В фазе затухающего обострения: ДДТ Бернара, синусоидальные модулированные токи, лазеротерапия, озокерит, парафин