Ювенильные формы системных васкулитов презентация

Укажите соответствие между клиническими синдромами и формой системного васкулита.
А. Неспецифический аортоартериит
Б. Ювенильный узелковый полиартериит
В. Болезнь (синдром) Кавасаки
Г. Шенлейн-Геноха пурпура (геморрагический васкулит
1.Тромбоангеитический синдром
2. Кожный экссудативно-геморрагический синдром
3. Синдром ассиметрии или отсутствия пульса
4. Коронарииты с развитием аневризм и тромбозов

Укажите соответствие между формой системного васкулита и необходимой терапией
А. Неспецифический аортоартериит
Б. Ювенильный узелковый полиартериит
В. Болезнь (синдром) Кавасаки
Г. Шенлейн-Геноха пурпура (геморрагический васкулит
1. ВВИГ+аспирин
2. Преднизолон +метатрексат
3. Преднизолон/или пульс-терапия метиопреднизолоном+метатрексатом; алпростадил; фраксипарин→варфарин
4. Дезагреганты±гепарин± Преднизолон

Определение заболевания
Системные васкулиты (СВ) — группа заболеваний, при которых возникают ишемия и некроз тканей вследствие очагового воспаления или некроза кровеносных сосудов.
- Объединяет СВ первичный деструктивно-пролиферативный характер поражения стенки сосудов.
- Клинические проявления васкулитов зависят от типа, размера и локализации пораженных сосудов, а также от активности системного воспаления.
- Характерно ремитирующее течение и склонность к обострениям

Классификация системных васкулитов (1997 г.) МКБ-Х.
Системные васкулиты (М30-М31)
МЗО Узелковый полиартерит и родственные состояния.
МЗО.О Узелковый полиартериит.
МЗО. 1 Полиартериит с поражением легких (синдром Чарга-Стросс).
МЗО.2 Ювенильный полиартериит.
МЗО 3 Слизисто-кожно-лимфонодулярньш синдром (Кавасаки)
МЗО.8 Другие состояния, связанные с узелковым полиартериитом: микроскопический полиангинт (полиартериит).
М31 Другие некротизирующие васкулиты.
М31.3 Гранулематоз Вегенера, некротирующий респираторный гранулематоз.
М31.4 Артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит, синдром дуги аорты).
М31.4 Гигантоклеточный артерии с ревматической полимиалгией.
М31.6 Другие гигантоклеточные артерииты.
M3I.8 Другие уточнённые некротизирующие васкулиты:
геморрагический васкулит (пурпура Шёнляйна Геноха);
эссенциальная криоглобулинемическая пурпура; облитерирующий тромбангиит; болезнь Бехчета.
M3I.9 Некротизирующие васкулиты неугочнённые: полиангиит перекрёстный (overlap) синдром; кожный лейкоцитокластический васкулит.

Модифицированная классификация васкулитов у детей (Ozen S. et al.,2006)

Системные васкулиты, встречающиеся у детей
Узелковый полиартериит (классический и ювенильный)
Полиартериит с поражением лёгких (синдром Чарга-Строса)
Синдром Кавасаки
Гранулёматоз Вегенера
Б. Шенлейн-Геноха
Болезнь Бехчета
Неспецифический аортоартериит

Преимущественно ювенильные васкулиты
Болезнь Шенлейн-Геноха
Ювенильный полиартериит
Синдром (болезнь) Кавасаки
Неспецифический аортоартериит

Патогенез системных васкулитов
В развитии повреждения сосудов играют роль иммунные и неиммунные патогенетические механизмы.
1) образование патогенных ИК и их отложение в стенках сосудов;
2) образование аутоантител, таких как антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) и антитела к клеткам эндотелия;
3) клеточный и молекулярный иммунный ответ, включающий образование цитокинов и молекул адгезии;
4) образование гранулем;
5) повреждение и нарушение функций эндотелиальных клеток микроорганизмами, опухолевыми клетками или токсинами.

Патогенез СВ
Пролиферативно-деструктивный васкулит
Повреждение эндотелия
Гиперкоагуляция
Ишемия в зоне повреждения сосудов

При подозрении на васкулит целесообразно провести следующие исследования
Биохимия
- печеночные пробы
Иммунология
- АНЦА
- АНФ
- РФ
- СРБ
Анализ мочи
Функция почек
- мочевина, креатинин
- клиренс креатинина
- суточная протеинурия
Гематология
- общий анализ крови

Принципы терапии СВ.
1. Подавление иммунного воспаления: глюкокортикоиды (ГК), цитостатики, моноклональные антитела
2. Выявление и удаление антигена: внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) и плазмаферез.
3. Коррекция гемостаза: антикоагулянты, антиагреганты.
4. Симптоматическая терапия.

Модифицированная классификация васкулитов у детей (Ozen S. et al.,2006)

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу, болезнь отсутствия пульса, синдром дуги аорты)
Преимущественно у женского пола (м:д=1:7,5-9) от 8 до 30 лет, редко – дошкольный возраст
Чаще всего при болезни Такаясу страдают дуга аорты и ее ветви; отсюда еще одно название заболевания — синдром дуги аорты.
Другая локализация – нисходящая,брюшная аорта и ее ветви (чревная, почечная, бедренная)

Localization of lesions in the NAA
патоморфологически - образованием сосудистых аневризм и/или стенозов вплоть до сегментарной артериальной окклюзии
клинически - ишемическими расстройствами и синдромом асимметрии или отсутствия пульса

Классификация НАА
I. По характеру деформации сосуда: стенотический тип, деформирующий, сочетанный
II. По локализации поражения:
- 1 тип – дуга аорты и отходящих артерий
- 2 тип - нисходящий, брюшной отдел Ао, чревная, почечная, бедренная и др.
- 3 тип – смешанный вариант (распространенное поражение дуги аорты и других ее отделов)
- 4 тип – Поражение легочной артерии, сочетающееся с любым из 3 др.типов
III. Фазы течения:
- острая (от нескольких недель до неск.месяцев; субфебрилитет или немотивированные фебрильные «свечи»; усталость; боли в мышцах при физической нагрузке перемежающиеся; узловатая эритема или геморрагии на коже; повышение СОЭ до 50-70 мм/ч
- хроническая (с обострениями или без)

Тромбоваскулит, пролиферация внутренней оболочка артерии, фиброзирование, разрыв эластической оболочки, склероз, выраженный стеноз

Клинические синдромы зависят от локализации процесса

Классификационные критерии диагностики НАА
(наличие 4 и более достаточно для диагноза)

Лечение НАА
I. Острая фаза
- преднизолон 1 мг/кг/сутки 45-60 дней; затем постепенное снижение дозы до поддерживающей 5-10-15 мг 1-2 г.
- метатрексат в дозе не менее 10 мг/кв.м поверхности тела 1 раз в неделю; при неэффективности – циклофосфомид 2-3 мг/кг/сутки ежедневно или пульс-терапия 10-15 мг/кг в/в 1 раз в мес.в течение года, затем 15 мг/кг 1 раз в 2-3 мес. еще 6-12 мес.
- антиагрегенты (пентоксифилин, дипиридамол)
II. Хроническая фаза
- антиагреганты
- симптоматическое лечение
Оперативное лечение
- протезирование
- шунтирование
- эндартерэктомия

Модифицированная классификация васкулитов у детей (Ozen S. et al.,2006)

Узелковый полиартериит (УП), ювенильный полиартериит (ЮПА)
ЮПА чаще в возрасте до 7 лет и у девочек. Особенность ЮПА - выраженный гиперергический компонент воспаления с очагами некрозов кожи и слизистых оболочек, гангреной дистальный отделов конечностей.

Клиническая картина УП
Общая симптоматика
- острое начало , п/о
- ремиттирующая лихорадка
- профузный пот
- сильные боли в мышцах, крупных сустава, животе
- истощение
- типичные клинические симптомы появляются при п/о – через несколько месяцев

Клиническая картина УП
Классический вариант УП
- артериальная гипертензия ренального генеза
- церебральные кризы
- множественный мононеврит
- коронарит
- инфаркт миокарда
- изолированное или генерализованное некротическое поражение кишечника
- положительные маркеры вируса гепатита В
- протеинурия и микрогематурия

Ювенильный вариант УП
Боль в суставах, мышцах, гиперстезии, лихорадка, похудание
Кожный синдром
Тромбоангиитический синдром

Клинические синдромы ЮУП
Кожный синдром (ливедо на дистальных отделах, реже – лицо, грудная клетка, ягодицы, в/к или п/к узелки по ходу крупных сосудов, локальные болезненные отеки – кисти, стопы, лодыжки, г/с и к/суставы отеки)

1
2

Отек и гипотермия дистальных фаланг пальце кисти в дебюте заболевания
2. Отек, гипотермия и цианоз 2 пальца кисти
1
2

Клинические синдромы ЮУП
Тромбоангиитический синдром (быстрое развитие некрозов кожи, слизистых, кончиков пальцев языка с сильной болью, усиливается ночью)

ЮУП:
1, 2 Тромбоангиитический синдром: глубокий некроз кожи и п/к клетчатки в левой ягодичной области; 3, 4. Процесс рубцевания в зонах некроза в области коленных суставов.
1
2
4
3

1
2
1. Пре-гангрена I, III, IV пальцев и начинающаяся сухая гангрена V пальца правой кисти. 2. Мумификация, демаркация и начинающееся отторжение IV, V пальцев правой кисти ( 2 мес. после дебюта)

1
2
1, 2. Отторжение мумифицировнных фаланг через 3 мес. от начала заболевания

Неврологический синдром (мигрирующие изменения-ЦНС, вегетативная н/с, периферические невриты: головная боль, рвота, потеря сознания, судороги, резкое ↑АД, очаговая симптоматика; ассиметричные полиневриты, мононевриты с гиперстезией и сильными болями по ходу нервов, параличом – лучевой, локтевой, срединный, седалищный
Кардиальный синдром (коронарит, реже-миокардит, перикардит)
Абдоминальный синдром (приступы болей в животе, нередко с диспептическими симптомами, умеренная гепатоспленомегалия
Почечный синдром (в целом - нечасто, характерно - артериальная гипертензия в следствие ишемии юкстагломерулярного аппарата, незначительная протеинурия, микроэритроцитурия)
Легочный синдром (чаще только рентгенологически:картина пневмонита, адгезивный плеврит; редко кашель, одышка)

Классификационные критерии УП у детей (EULAR/PReS, 2005)
Обязательный критерий (как минимум 1) - некротизирующий васкулит мелких и/или средних артерий, подтверждающийся на биопсии
- аневризмы и окклюзии по данным ангиографии
Дополнительные критерии (как минимум 2)
- кожные изменения(сетчатое леведо, болезненные п/к узелки и др.)
- миалгии либо боль в мышцах при пальпации
- повышение АД
- моно-полинейропатия
- мочевой синдром или нарушение функции почек
- боли в яичках или болезненность при пальпации
- признаки или симптомы васкулитов ССС, легких, ЖКТ, ЦНС

Диагностика УП
Клиническая симптоматика
Лабораторные методы
- клинический анализ крови: нейтрофильный гиперлейкоцитоз, увелические СОЭ
- иммунологический анализ крови: повышение сывороточной концентрации СРБ
Инструментальные методы
- биопсия мышц и кожи
- аортография

Лечение УП
Классический УП
- преднизолон 0,5 мг/кг массы тела/сутки 4-6 неделей с постепенным снижением до дозы 0,2-0,3 мг/кг/сутки длительно
- циклофосфомид 2-3 мг/кг/сутки ежедневно или пульс-терапия 10-15 мг/кг в/в 1 раз в мес. В течение года, затем 15 мг/кг в/в 1 раз в 2-3 мес. 1 год
Ювенильный УП
- 1 мг /кг/сутки 45-60 дней с постепенным снижением до 0,2-0,3 мг/кг длительно несколько лет
- плазмоферез синхронно с пульс-терапией ГК: 5-6 сеансов, через 6 час. – в/в МП 10-15 мг/кг или циклофосфамид
- при неэффективности терапии ритуксимаб в дозе375 мг/кв.м поверхности тела в/в 1 раз в неделю 4 недели; через 24 нед. – возможно второй курс
- препараты простогландинов: алпростадил 6 нг/кг/сутки разделить на 2 приема через инфузомат V=не <50-75 мл/с в течение 3 дней (необходим контроль-мониторирование ЭКГ – резкое снижение АД, тахикардия, экстрасистолия)
- низкомолекулярные гепарины (фраксипарин) 65-85 МЕ/кг массы тела в сутки п/к в 2 приема
- с целью профилактики тромбозов – переход на прямые антикоагулянты:варфарин МНО 2,0-3,0

Болезнь Кавасаки –
слизисто-кожный лимфонодулярный синдром

Симптомокомплекс СК - впервые описан в 1967г. профессором Томисаку Кавасаки в качестве детской болезни (Tomisaku Kawasaki)

Модифицированная классификация васкулитов у детей (Ozen S. et al.,2006)

Болезнь Кавасаки
артериит (острый системный некротизирующий васкулит) неизвестной этиологии, поражающий преимущественно средние и мелкие артерии с частой локализацией в коронарном русле.
Встречается преимущественно у детей в возрасте от нескольких месяцев до 5 лет.
Пик заболеваемости приходится на возраст 10-12 мес. Чаще болеют мальчики.
У детей болезнь Кавасаки – ведущая причина приобретенных коронарогенных сердечно - сосудистых заболеваний.
Этиология-инфекционный триггер на фоне генетической предрасположенности.

Диагностика синдрома Кавасаки
Характер течения – цикличность клинических проявлений
Острая лихорадочная стадия 1-3 нед.
Подострая стадия 3-5 нед.
Выздоровление через 8-10 нед.

Острая лихорадочная стадия
Лихорадка – первый симптом Т 38,5-40* в течение 4 – 28 (в среднем 11 ) суток
- больные страдают от нее больше, чем при других
лихорадочных состояниях,
-лихорадка рефрактерна к антибактериальной терапии и снижается в первые 1-2 суток лечения ИГВВ
Поражение слизистых оболочек, кожи, лимфатических узлов
Полиморфная сыпь на туловище, конечностях , в паховых областях
Гиперемия конъюнктивы,
Гиперемия слизистой ротоглотки,
Корки, трещины губ, малиновый язык
Эритема и/или уплотнение кожи ладоней и подошв
Увеличение одного или нескольких шейных лимф. узлов (может наблюдаться уже в дебюте)
Симптомы поражения различных систем, прежде всего - сердечно-сосудистой

Возможные клинические проявления
Артралгии/полиартрит Боли в животе, диарея, гепатомегалия.
Возможны желтуха, водянка желчного пузыря, панкреатит.
Стерильная лейкоцитурия (редко - развитие почечной недостаточности)
Редкие – асептический менингит, мозговые инфаркты, отек яичек, легочные инфильтраты, плевральный выпот.

Вид ребенка с синдромом Кавасаки: конъюнктивит, гиперемия и сухость губ, отек кисти

Характерные изменения при БК

Характерные изменения при БК

Характерные изменения при БК

Подострая стадия
Нормализация температуры, уменьшение размеров л/у, исчезновение сыпи
Малиновый язык
Шелушение кожи пальцев

Характерные лабораторные показатели:
Нейтрофильный лейкоцитоз >15 х 109/Л
Анемия
Тромбоцитоз (max. на 3 неделе до 1000 х 109/Л)
Тромбоцитопения редко, фактор риска развития аневризм коронарных артерий (АКА)
Увеличение СОЭ, С- реактивного белка (нормализация к 10 нед.)
В острой фазе возможны:
- положительный прокальцитониновый тест
- увеличение трансаминаз, билирубинемия,
- лейкоцитурия, протеинурия, микрогематурия

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ВЕДУЩАЯ ПРИЧИНА ПРИОБРЕТЕННЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ В острой и подострой стадии:
Миокардит, поражение клапанного аппарата (вальвулит, дисфункция папиллярных мышц)
Перикардит
Нарушения ритма и проводимости
Поражение проводящей системы сердца
Недостаточность клапанов сердца:
Относительная недостаточность, связанная с увеличением полостей сердца
Дисфункция папиллярных мышц (ишемия)
Вальвулит

Коронарит, расширение без аневризм, аневризмы,
не менее чем у трети больных
Возникают от 1 до 4 нед., редко спустя 6 нед.
Основа формирования ИБС и основная причина инфаркта миокарда в детском и молодом возрасте
Поражение некоронарных артерий (подвздошные, подключичные, плечевые, почечные)
!!!Изменения коронарных артерий:

Аневризмы коронарных артерий
Мелкие < 5 мм
Средние 5 – 8 мм
Гигантские > 8 мм
Аневризмы коронарных артерий возникают в период от 7-10 дня до 4-6 недель

Аневризмы мелкой, средней и гигантской аневризмы

МСКТ выполнена в отд. лучевой диагностики Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 24.05.2016
Врач Гагарина Н.В.
МСКТ. Гигантские аневризмы коронарных артерий.
ПКА
ПМЖА

ДИНАМИКА КОРОНАРНЫХ АНЕВРИЗМ (2)
Аневризмы уменьшаются и исчезают в течение 1-2 лет
Небольшое количество аневризм продолжает уменьшаться в течение многих лет
Аневризмы, оставшиеся через 2 года обычно сохраняются (фиброз, кальциноз)

ЭхоКГ 28.11.2015. Тромб в гигантской аневризме передней межжелудочковой артерии

Диагностические критерии синдрома Кавасаки (1)
!Повышение температуры тела более 5 дней +
1. Изменения сосудов глаз: конъюнктивит, склерит
2. Поражение слизистых оболочек губ и полости рта: сухие красные потрескавшиеся губы, хейлит, «малиновый язык»

Диагностические критерии синдрома Кавасаки (2)
3. Изменение конечностей: эритема ладоней и подошв: плотный отек кистей и стоп, шелушение пальцев на 2-3 нед.
4. Полиморфная сыпь, напоминающая сыпь при скарлатине или мультиформной эритеме
5. Шейная лимфаденопатия – увеличение хотя бы одного лимфатического узла > 1,5 см

Диагностические
КРИТЕРИИ синдрома Кавасаки
Для установления диагноза необходимо
наличие характерных симптомов и
исключение других заболеваний, имеющих подобные симптомы
Полный синдром Кавасаки (СК):
4 из 5 основных критериев (обязательна лихорадка) или 3 критерия в сочетании с коронарными аневризмами
Неполный СК:
меньшее число симптомов и наличие признаков поражения сердца
Предположительный СК:
неполный СК без поражения сердца

Имуноглобулин внутривенный
ИГВВ должны быть назначены до 7-10 дня, либо после 10 дня при наличии клинических признаков активного воспалительного процесса
Доза ИГВВ составляет 2г/кг/одномоментно медленно

Зависимость частоты возникновения аневризм коронарных артерий и начала лечения иммуноглобулинами:
В первые 10 дней от дебюта - 3-5 %
До 15 суток от дебюта заболевания – 15-17%
После 15 суток от дебюта заболевания – 25-33%
Резистентность к терапии ИГВВ составляет 10-15%
Повторный курс ИГВВ до 1-2г/кг
Метилпреднизолон 30мг/кг/день
Моноклональные АТ – ингибитор ФНО-α: инфликсимаб (ремикейд)

Аспирин 60-80 мг/кг/сут в 4 приема со снижением дозы до 3-5 мг/кг (при отсутствии лихорадки не менее 48-72 часов)
Далее 3-5 мг/кг – 1 р/сут – 6 недель у пациентов без поражения КА

Укажите соответствие между клиническими синдромами и формой системного васкулита.
А. Неспецифический аортоартериит
Б. Ювенильный узелковый полиартериит
В. Болезнь (синдром) Кавасаки
Г. Шенлейн-Геноха пурпура (геморрагический васкулит
1.Тромбоангеитический синдром
2. Кожный экссудативно-геморрагический синдром
3. Синдром ассиметрии или отсутствия пульса
4. Коронарииты с развитием аневризм и тромбозов