Гиперпаратиреоз. Фракции Са плазмы крови презентация

Фракции Са плазмы крови
Связанный с белками и солями - 50%
Ионизированный ( биологически активный) - 50%
Эффекты
- участие в передаче нервных,
гуморальных импульсов
- сокращения мышц за счет
регуляции порога возбудимоcти
- регуляция метаболизма
- свертывание крови и т. Д.

3 компонента костной ткани
Клетки – 3% от всего обьема кости
• остеобласты – синтез белкового матрикса,
имеют рецепторы к паратгормону
• остеоциты – зрелые остеобласты в
минерализованном белковом матриксе
• остеокласты - резорбция костной ткани, но
рецепторов ни к ПРГ, ни к гормону Дз нет
2. Органический матрикс
• синтезируется остеобластами
• основной белок – коллаген 1 типа (95%)
• другие белки, остеокальцин, остеоконтин
3. Минеральные вещества
• кристаллы гидроксиапатита Са10(РО4)6ОН2
• аморфный фосфат Са Са3(РО4)2

ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ СА
Абсорбция из кишечника - основной путь
На уровне почки реабсорбция 98% Са
Поступление Са из костей под влиянием паратгормона

Медиаторы Р-Са обмена
Паратгормон
Витамин Д
Кальцитонин

Секреция паратгормона
Пре – про – паратгормон (115 амнкт)
Пропаратгормон (90 амнкт)
Паратгормон интактный (1 – 84 амнкт)
- аминотерминальная часть –биологически
активная
- карбоксильный фрагмент неактивен
- интактный паратгормон малоактивен

Костный метаболизм
при гиперпаратиреозе
* ПРГ ⇒ остеобласты ⇒ факторы роста, цитокины, местные факторы⇒ моноцитарно-макрофагальный росток (предшественники остеокластов) ⇒ ↑ количество остеокластов с высокой резорбтивной активностью⇒ через
30-60 мин. ↑ концентрация Са.
* ПРГ ⇒ остеобласты ⇒ ремоделирование через ↑ выработку коллагена, при чрезмерном ПРГ коллаген незрелый, хаотичен и кристализация минералов нарушена.
Т.о. преобладает фиброзный остеит и аморфные соединения Са и Р.

Регуляция выработки ПРГ
1. Основной фактор – концентрация Са
↑ Са ↓ Са
Ощж - ↓ ПРГ Ощж - ↑ ПРГ
Почки - ↓ реабс. Са Почки - ↑ реабс. Са
Мышцы - ↓ возбудим Мышцы - ↑ возбудим.
2. Кальцитриол ингибирует выработку ПРГ

Паратгормон –органы мишени
КОСТИ
ПОЧКИ
КИШЕЧНИК - ОПОСРЕДОВАНО, ЧЕРЕЗ КАЛЬЦИТРИОЛ

Паратгормон и почки
ПРГ регулирует выработку 1α-гидроксилазу
в эпителии канальцев почек. При вторичном гиперпаратиреозе, при ХПН,гидроксилаза не синтезируется.
2. В отличии от первичного, при вторичном ГПТ
Р не экскретируется и уровень Са ↓,
гипокальциемия снижает чувствительность
рецепторов главных клеток ОЩЖ к Са и
выработка ПТГ увеличивается. На этом
эффекте основан эффект применение
кальцимиметиков (мимпара, цинакалцет)
3. В дальнейшем ГПТ станет третичным и Са ↑.

Синтез гормона Д
Витамин Д2 – эргокальциферол происходит из эргостерола (растительной природы)
Витамин Д3 – Холекакальциферол в дермальном слое кожи
25 гидроксилаза в печени ⇓
25(ОН)Д3 – кальцидол
1α - гидроксилаза в почках ⇓
1,25 (ОН)Д3 –кальцитриол

Рецепторы витамина Д
(РВД)
2 вида (РВД) в 35 органах и тканях
Мембранные РВД – реализуют «быстрые»
эффекты, в течении минут (регуляция ионных
потоков).
2. Геномные РВД – на ядрах клеток.

Физиологическое действие кальцитриола
ПОЧКИ
в них и образуется кальцитриол
инициированные кальцитриолом кальбиндины ( Са-связыващие белки) активно реабсорбируют Са
КИШЕЧНИК
Кальцитриол практически полностью контролирует через Са-связывающие белки
абсорбцию Са из кишечника

Кальцитриол и кости
Наряду с ПРГ мощное воздействие Са-триола на резорбцию и ремоделирование
На предшественники остеокластов, увеличивая их количество, а главное- регулируя процесс созревания, дифференцировки клеток.
На зрелых остеокластах нет РВД, эффект проявляется через остеобласты, которые выделяют, впрочем как и при действии ПРГ
2 группы местных стимулирующих факторов

Кальцитриол и скелетные мышцы
Чрезвычайно важная роль в дифференцировке, пролиферации клеток
скелетных мышц
• регуляция кальцийзависимых механизмов мышечного сокращения, определяющего нервную проводимость
• Известны иммуномодулирующие свойства
кальцитриола

Состояния, связанные с дефицитом
кальцитриола
Риск падений (миопатия)
Инсулинорезистентность и ↓инсулина
Провоцирует ↑ АД
Корреляционная зависимость с 16 видами
онкопроцессов, наиболее часто:
- молочная железа
- толстая кишка
- яичники
- предстательная железа
• псориаз

Кальцитонин и Р-Са обмен
Кальцитонин и костная ткань
- тормозит резорбцию
- стимулирует остеобласты, способствуя
образованию костной ткани
• Подавляет реабсорбцию Са в почках
•Тормозит всасывание Са в кишечнике
• При дефиците эстрогенов концентрация
кальцитонина резко снижена

Этиология, патогенез, патоморфология первичного гиперпаратиреоза
Этиология предполагаемая - снижение чувствительности Са-рецепторов ОЩЖ к Са.
Одиночная аденома ОЩЖ --- 80%
Мультигландулярная форма болезни –5-20%
- Двойные
- Гиперплазия всех
Рак
Наследственные синдромы
- МЭН 1 – синдром Вермера
- МЭН 2а – синдром Сиппла
- Гиперпаратиреоз-опухоль нижней челюсти
- Семейная гиперкальциемия с
гиперкальциурией

Вторичный ГПТ
ГИПЕРСТИМУЛЯЦИЯ здоровых ОЩЖ гипокальциемией любого генеза (дефицит
витамина Д любой природы, ХПН, остеомаляция, синдром мальабсорции, патология печени).
ТРЕТИЧНЫЙ ГПТ
На фоне вторичного ГПРТ ОЩЖ гиперплазируются с формированим автономных аденом

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
первичного гиперпаратиреоза
(2014 г)
Манифестная (симптоматическая) форма
Асимптомная ( мягкая ) форма.
* общий Са в крови не более чем на
0,25ммоль/ выше верхней границы нормы.
* отсутствие висцеральных проявлений ПГПТ
* снижение МПК не более (-2,5) ст. отклонен)
* не было низкотравматичных переломов
* Нормокальциемическая (При 2-3 заборах Са
нормален, ПТГ повышен ) форма. Может быть
манифестный или «мягкий» вариант.

Клинические варианты
Мочевыделительная
Скелетно-мышечная
Пищеварительная
Психоневрологическая
Сердечно-сосудистая
Малосимптомные или МЯГКИЕ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
первичного гиперпаратиреоза
До 1970-х единичные случаи
С введением практики определения Са -десятки тысяч, за счет стертых форм
На данном этапе 1-3 случая на 1000 населения

Лабораторная диагностика
Показания к исследованию Са
Боли в костях
Низкотравматичные переломы
Деформации скелета : «килевидная грудь»,
«утиная» походка.
Гиперпаратиреойдная остеодистрофия:
костные кисты, эпулиды, субпериостальная
резорбция концевых фаланг.
Снижение МПК до уровня остеопороза

Лабораторная диагностика
Показания к исследованию Са
Кальцинаты мягких тканей
Проксимальная миопатия
Нефролитиаз, нефрокальциноз
Инсипидарный синдром
Рецидивирующая язвенная болезнь
Уровень ПТГ на верхней границе нормы при гиперкальциемии также соответствует
диагнозу ПГПТ.
*Пациентам с нормокальциемической и мягкой
формами первичного гиперпаратиреоза
показано определение уровня Витамина Д

ИНТАКТНЫЙ ПАРАТГОРМОН (1-84) ДВАЖДЫ
ОКСИПРОЛИН
КОСТНАЯ ФРАКЦИЯ ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФАТАЗЫ
ОбЩИЙ ИЛИ ИОНИЗИРОВАННЫЙ Са (2-3 ИССЛЕДОВАНИЯ)
ФОСФАТЕМИЯ (2-3 ИССЛЕДОВАНИЯ)

Инструментальная диагностика
УЗИ
Сцинтиграфия с МИБИ, технетрил
ТАБ ОЩЖ, артериография, селективный
веннозный забор не рекомендуется в рутинной практике.
Сцинтиграфия в сочетании с однофотонной
эмиссионной компьютерной томографией
(ОФЭКТ)
Мультиспиральная компьютерная томография
(МСКТ) с контрастированием
ПЭТ, но фтордезоксиглюкоза также может накапливаться в щитовидной железе
Денситометрия

Показания к операции при ПГПТ
* Превышение уровня Са более чем на (0,25ммоль/л) выше верхней границы нормы
Снижение клиренса креатинина < 60 мл/мин.
Наличие высцеральных проявлений ПГПТ
( МКБ, нефрокальциноз, язвенная болезнь
желудка и 12перстнойкишки)
Остеопороз со снижением МПК более чем на
2,5 CD
Остеопения с низкотравматичными переломами
Возраст моложе 50 лет

Консервативное лечение ПГПТ
При костных осложнениях в случаях мягкой формы
При противопоказаниях к хирургическому
лечению
В отдаленном послеоперационном периоде
терапия остеопороза ( бисфосфонаты, кальцитонин, активные метаболиты вит.Д,
кальцимиметики)

ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ
Уже на ранних стадиях ХПН у значительной
части больных, при СФК 60-90 мл/мин.↑ ПТГ
Причины:
- Ухудшение экскреции Р → гиперфосфатемия
- Часть Са связывается с Р → гипокальциемия
- Снижается синтез кальцитриола → меньше
кальбиндинов (Са-сязывающего белка) →↓Са
↓ Са → ↑ ПТГ

Вторичный гиперпаратиреоз
Контроль по Са, Р, ПТГ
Классификация ХПН по РЯБОВУ
норма ПТГ 2А (СКФ – 59-30 мл/мин) – 35-70 нг/мл
2Б ( СКФ – 29 – 15 мл/мин) – 70 - 110 нг/мл
3 ст.(СКФ -≤15 мл/мин или диализ-150-300нг/мл
Са и Р должны быть на нормальном уровне
независимо от стадии ХПН
Са – 2,1- 2,55 ммоль/л, , Р – 0,85 -1,55 ммоль/л
Р Х Са на всех стадиях на уровне ≤ 5,6

Продукты, богатые фосфором
должны быть исключены
Молочные
Субпродукты
Рыба
Яица (желтки)
Плоды – грибы, орехи, семечки
Напитки – молочные, шоколадные, кола
Хлебные продукты – отруби, пшеничные лепешки, все шоколадное
Ограничения в питании и все виды диализа не выводят нужного количества фосфора

Фосфорсвязывающие препараты (ФСП)
Карбонат Са ( Са-Д3-никомед, Натекаль, Витрум-кальций, Сальций- Сандоз и др.) 1г карбоната Са – 400 мг элементарного Са
Ацетат Са (Фосло) 1г – 250 мг элементарного, лучше всасывается, поэтому
1,5г ацетата =3,5г карбоната Са
Суточное потребление элементарного Са должно быть около 2000 мг/с.( 500 пищевой+
1500мг в препаратах)
Адекватное содержание Са в диализ. раств.
Ограничения в приеме Са – гиперСа, тяжелая кальцификация сосудов и мягких тканей.

Безкальциевые ФСП
Карбонат лантана ( фосренол) проходит клинические испытания
Полиамин гидрохлорида (севеламер, ренагель)
В России пока не зарегистрированы
При гиперфосфатемии (≥2,26 ммоль/л) возможно применение ФСП на основе Алюминия, короткими курсами, по возможности этого следует избегать.

Активные метаболиты Д3
Альфа-кальцидол.
Кальцитриол (остеотриол, рокальтроль)
Дозы разнятся от ситуации от 0,125 мг/с до 3-4мг/с
Миокальцик в обычных дозах
Коррекция ацидоза ВЕ –5 – 0,5 чайной ложки соды в день. ВЕ –5 –10 – 1 чайная ложка соды
Синкальцит, мимпара, Са-миметик на начальных стадиях

Обьем исследований
(условия г.Екатеринбурга)
Клиническое обоснование ВГПТ
( жалобы, течение, достигнутые пределы компенсации на оптимальной
медикаментозной терапии по препаратам, дозам, схемам)

Заключение рентгенолога,
Р-граммы.
Кистей
Ключиц
Плечевых суставов
Череп в боковой проекции
Грудная клетка
Боковая проекция поясничного отдела позвоночника
Таз с тазобедренными суставами
Денситометрия (ДЭХА)

Показания к операции
• ∑ Са х Р = 6,5 и > ммоль/л., так как увеличивается опасность кальцификации
• Стойкая гиперкальциемия больше 0,25 ммоль/л верхней границы лаборатории
* СКФ меньше 60 мл/мин
* Больше 400 мг/с Са в моче
Т- критерий ≤ -2,5 в любом участке скелета,
или предшествующие переломы хрупкости
* на фоне ↑ ПТГ, при условии, что:
- ↑Са не связан с препаратами Д3
* Возраст меньше 50 лет

Хирургический метод при ПГПТ
Удаление паратиромы или гиперплазированных ОЩЖ
Паратиреоидэктомия тотальная с подсадкой
фрагмента ОЩЖ

Проблемы оперативного лечения
Пределы компенсации размыты
При ВГПТ эктопия ткани встречается
чаще, вследствие стимуляции гипокальциемией эпителиальных телец
• При ВГПТ чаще встречается рак, вследствие длительной патологической стимуляции.
• Гиперплазированные железы увеличиваются неравномерно, т.е. ревизовать нужно все
За радикальностью следят по паратгормону, он должен снизится уже через 10-15 мин, в
противном случае ревизию следует
продолжить.

Клинические проявления
острой гипокальциемии
Острая симптоматика нервно-мышечной возбудимости, парестезии, судороги, эпиформные приступы
Остановка дыхания, ларингоспазм, бронхоспазм, фибрилярные подергивания скелетных мышц, тонические судороги, различные колики и спазмы

Лечение острой гипокальциемии
В/в введение Са глюконат 20-40 мл болюсно и/или 60-100 мл, в 100-150мл 0,9 % раствора №С1
При снижении Са++ ≤0,9, общего
1,8 ммоль/л – постоянная трансфузия со скоростью 1-2 мг/кг/час элементарного Са до нормализации кальциемии (1 амп.–10,0 10% глюконата Са содержит
90 мг ионизированного Са) т.е. 200 -300 мл 10% глюконата Са на сутки.
* Паралельно карбонат Са до 2-3г на сутки, с постепенной отменой трансфузии
* кальцидол или кальцитриол до 2 мг/день

Лечение острой гипокальциемии
Альфакальцидол 1- 3,5мкг/сутки
Кальцитриол 0,25-2 мкг/сут.перорально
Карбонат кальция до 3г по алиментарному
кальцию на 3-6 приемов в. сутки

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ
Кальция карбонат 500-1000 мг по элеметарному Са, можно до 1-2г 3 раза в день
Препараты витамина Д, его аналоги и активные метаболиты
Альфакальцидол 0,5-3 мкг,возможно до
6мкг/сут Нач. действия 1-2 дня, прекращ
через 5-7дней
Кальцитриол 0,25-2мк/сут(в 1или 2 приема. Нач.1 -2 дней , прекр.2-3 дня
Колекальциферол – нгеобходим контроль
Уровня 25ОНД крови до 1000 ЕД ежедневно,допустимо повышение до 30 нг/мл

Консервативное ведение ПГПТ
при мягком малосимптомном
течение
Уровень Са в крови 2-4 раза в год
Уровень креатинина в крови, расчет СКФ 1раз в 6 месяцев
Узи почек 1 раз в год, при необходимости КТ
Суточная экскреция Са с мочой - 1раз в 6 мес.
Денситометрия один раз в 1 год

Консервативное ведение ПГПТ
при мягком малосимптомном
течение
Боковые ренгенограммы позвоночника при подозрении на переломы позвонков
ЭГДС 1 раз в год.
При динамическоч наблюдении (8-10 лет)
у малосимптомных пациентов проявлений,костных изменений мало, но наблюдение показано и оправдано.Каждый пациент индивидуален
* Рекомендуется диета с ограничением употребления кальция до 800-1000мг и увеличением потребления жидкости до (1,5-2,0л)