Хроническая тазовая боль презентация

Что такое боль?
Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное напряжение, связанное с реальным или возможным повреждением тканей и описываемое в терминах такого повреждения (Международная ассоциация по изучению боли)

Виды боли
Ноцицептивная
Воздействие на рецепторы
Нейропатическая
Повреждение нервных волокон

Механизмы хронизации боли
В условиях персистенции патологического процесса, а иногда и в отсутствие явной органической патологии, хроническая боль может быть результатом снижения порога восприятия, когда болевое ощущение возникает под воздействием не повреждающих стимулов
• гипералгезия – возникновение боли при воздействии мягких пороговых раздражителей
• аллодиния – боль при воздействии физиологических стимулов, в норме не обладающих раздражающим действием
• спонтанные болевые спазмы – боль, возникающая вообще в отсутствие каких–либо воздействий на чувствительные нервные окончания

Современная теория боли объясняет формирование хронической боли дисфункцией нервных путей и центров, контролирующих поток болевых импульсов
снижение активности антиноцицептивной системы
феномен сенситизации нейронов
развитие нейрогенного воспаления, поддерживаемого постоянной нервной импульсацией и продукцией вещества Р, фактора роста нервов и нейрокининов в пораженном органе

Хроническая тазовая боль
самостоятельное заболевание, проявляющееся постоянными
в течение 6 месяцев и
приводящее к функциональной недееспособности или требующее медикаментозного и/или хирургического лечения (Международная ассоциация по изучению боли)

Локализация и особенности
Ниже пупка
В нижней части спины и крестце
В промежности
В области наружных половых органов, влагалища, прямой кишки
Иррадиация по передне–внутренней поверхности бедер и нижнему краю ягодиц
Разлитой характер
Не ассоциирована с менструациями или беременностью

Факторы риска
Недостаточная эффективность ранее проведенного лечения основного заболевания,
Нарушения антиноцицептивной системы .
Недоучет экстрагенитальной патологии
Физическое или сексуальное насилие в детстве/во взрослой жизни,
Злоупотребление алкоголем,
Фобии,
Депрессия
Психоэмоциональных расстройства.

Причины развития хронической
тазовой боли
Гинекологические и акушерские:
послеоперационная боль из-за наличия спаек, которые могут вовлекать тазовые органы и стенки
хроническая цервикальная инфекция, провоцирующая цервикальный стеноз
послеоперационное осложнение после крио/лазеро/диатермохирургического лечения
воспалительные заболевания органов малого таза
эндометриоз и аденомиоз

Причины развития хронической тазовой боли
Урологические:
рецидивирующий и/или интерстициальный цистит
осложнение после хирургического лечения
мочекаменная болезнь
Желудочно-кишечные:
синдром раздраженной толстой кишки
хроническое воспалительное заболевание кишечника
дивертикулез, полипоз
Сосудистые заболевания:
варикозное расширение вен малого таза

Причины развития хронической тазовой боли
Скелетно-мышечные заболевания
синдром миофасциальных болей
Неврологические:
измененный спинной мозг и мозговая обработка стимулов у женщин с хронической тазовой болью
Психологические:
депрессия и/или тревожное расстройство могут спровоцировать боль в тазовой области

Клинические проявления
постоянный и постоянно-циклический характер болей в течение 6 мес
непропорциональность болевых ощущений степени повреждения ткани.
сужение интересов, снижение физической и социальной активности, физическое и психическое истощение, социальная дезадаптация, концентрация внимания только на болевых ощущениях.
снижение сексуальной функции и потеря интереса к сексуальным отношениям вплоть до полного отказа от нее

Хроническая тазовая боль встречается приблизительно у 15% женщин репродуктивного возраста (эпидемиологическое исследование ВОЗ)
Распространенность дисменореи колеблется в различных странах от 16,8 до 81%, диспареунии – от 8 до 21,8% и нециклической тазовой боли – от 2,1 до 24% (результаты 40 исследований с репрезентативными группами участниц)
20% всех лапароскопий, а также 10–15% гистерэктомий проводится по поводу тазовых болей (Международная ассоциация по изучению боли)
Хроническая тазовая боль является причиной 10% всех обращений к гинекологу
Кроме того, многие женщины с умеренной тазовой болью не прибегают к медицинской помощи или остаются без установленного диагноза
Хроническая тазовая боль коррелирует с мигренью и головной болью

Визуально-аналоговая шкала

“Многолетний опыт лечения таких больных убедил нас в том, что
хроническая тазовая боль значительно чаще является симптомом
гинекологических (73,1% случаев) и/или экстрагенитальных (21,9%)
заболеваний, чем психических (1,1% нарушений). Столь же редко
(1,5%) она имеет самостоятельное нозологическое или синдромное
значение. ”
Н.М. Подзолкова, О.Л.Глазкова, 2005
Эндометриоз выявляется у 71-87% женщин с синдромом
хронической тазовой боли и сопровождается дисменореей,
бесплодием и болями.
Ozawa Y et al.,2006
14% направляются к гинекологу. В 19% случаев этиология
хронической тазовой боли не ясна, в 16% диагностирован
цистит.
Wright J Jr et al., 2006

Наиболее распространенные диагнозы при хронических тазовых болях
эндометриоз - 33%
интерстициальный цистит - 28%
синдром раздраженной кишки - 25%
миофасциальная боль в животе и/или малом тазу - 29%
У 71% пациенток диагностируется 2 и более заболеваний

Хроническая тазовая боль в гинекологии

Дисменорея — циклический патологический процесс, при котором в дни менструации появляются выраженные боли внизу живота.
Дисменорея может быть первичной и вторичной
Первичная: начинается после менархе и снижается после родоразрешения.
В данном случае помогают НПВП и пероральные контрацептивы.
Вторичная. Ее появление связанно с развитием патологического процесса .В связи с этим, необходимо провести обследование
Европейская ассоциация урологов , 2011

Хронические тазовые боли (ХТБ)
Тазовое венозное полнокровие (37-40%)
Эндометриоз (20-25%)
Хронический сальпингоофорит (10-15%)
Миома матки (10-12%)
Кистозные изменения яичников (5-6%)
Альгодисменорея (4-5%)
Mathias et al., 1996; Zondervan KT,2000; Liddle, 2007

Что такое эндометриоз?

Распространенность

Предрасполагающие факторы
Гормональные нарушения ( высокая эстрогенная стимуляция , ановуляция , гипофункция желтого тела)
Дисфункция иммунной системы ( угнетение Т супресоров)
Генетические и наследственные особенности
Хронический стресс

Характер эндометриоидной гетеротопии
Способность к инфильтративному росту
Проникновение в окружающие ткани
Деструкция последних
Метастазирование
Отсутствие соединительнотканной капсулы вокруг очага
Отсутствие клеточной атипии

Классификация эндометриоза

Диагностика ХТБ
Анамнез ( перенесенные заболевания , передающиеся половым путем , наличие влагалищных выделений , половые контакты)
«Болевой» анамнез
Характер боли
Частота возникновения
Иррадиация боли
Наличие факторов ,которые вызывают/усиливают боль или, наоборот , купируют ее ( менструальный цикл , половой акт)
3. Взятие вагинального и эндоцервикального мазка
4. УЗИ
5. Лапараскопия
Европейская ассоциация урологов , 2011

Причины боли при эндометриозе
Воспаление (включая нейровоспаление)
Спаечный процесс
Фиброз ткани
Кровотечение, кровоизлияние в эндометриоидных имплантах
Особенности иннервации эндометриоидных имплантов (развитие собственной иннервации)
Нарушение структуры нервов вследствие глубокой стромальной инвазии тканей
Активное вовлечением в патологический процесс центральной нервной системы, головного мозга с признаками так называемой «центральной сенситизации»

Гистологические признаки локального воспаления при эндометриозе

Экспрессия нейронального маркера и сосудистого эндотелиального фактора роста при эндометриозе (ИГХ)

Особенности тазовой боли при эндометриозе
Множественные воспалительные факторы в очаге эндометриоза обусловливают ноцицептивный характер боли
Возникновение боли нейропатического характера обусловлено компрессией или повреждением нервных волокон эндометриоидными инфильтратами, а также спаечным процессом в брюшной полости
Вероятной причиной данного варианта болевого синдрома и выраженной интенсивности боли является развитие феномена т.н. «центральной сенситизации», снижение болевого порога к острым ноцицептивным раздражителям
Развитие центральной сенситизации приводит к «независимости» боли от первичного очага возникновения, чем можно трактовать ее резистентность к хирургическому лечению и лечению НПВП
Инфильтративный, ретроцервикальный эндометриоз, а также его сочетание с поражением яичников ассоциированы с интенсивной болью
Asante, A. Endometriosis: the role of neuroangiogenesis / A. Asante, R. N. Taylor // Annu. Rev. Physiol. – 2011. – Vol.73. – P. 163– 82

Диагностика эндометриоза
Задержка с постановкой диагноза в случае болевых симптомов 6,13 года, в случае бесплодия – 3,13 года

Сложности диагностики и лечения эндометриоза
Возможные причины задержки постановки диагноза эндометриоза
Периодическое применение комбинированных оральных контрацептивов, которые маскируют симптомы эндометриоза
Неправильный диагноз
Не использование специфических методов диагностики
Обращение к непрофильным специалистам, семейным врачам, а также консультации с подругами и родственниками – попытки «нормализовать менструации и уменьшить боль»

Диагностика эндометриоза
В каких случаях следует думать о диагнозе эндометриоза ?
В случае наличия таких гинекологических симптомов как:
дисменорея
нециклическая тазовая боль
глубокая диспареуния
бесплодие
2. У женщин репродуктивного возраста при наличии таких негинекологических циклических симптомов :
Дисхезия
дизурия
гематурия
ректальные кровотечения

Диагностика эндометриоза
Основные симптомы эндометриоза:
Дисмерорея
Хроническая тазовая боль
Связь клинических проявлений с менструальным циклом
Нарушение репродуктивный функции

Диагностика эндометриоза

Лечение
Методы лечения:
Хирургический
Консервативный
Комбинированный

Всегда ли необходимо хирургическое вмешательство?
«Всеобщее убеждение, что лапароскопия необходима для постановки точного диагноза, должно быть подвергнуто сомнению, поскольку нехирургические методы диагностики эндометриоза показали себя высоконадежными. Vercellini P et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008; 22(2): 275 – 306.
«Несмотря на то, что для постановки точного диагноза требуется лапароскопия, эмпирическая медикаментозная терапия позволила не только минимизировать/устранить симптомы эндометриоза, но и подтвердить предварительный (клинический) диагноз». Luciano DE, Luciano AA. Womens Health (Lond Engl), 2011; 7(5): 585-590.
«Диагностическая лапароскопия в прошлом рассматривалась как золотой стандарт диагностики хронической тазовой боли. Теперь, скорее, ее следует рассматривать как второю линию диагностики, если другие методы диагностики не дают ответа на поставленный вопрос.»
«Нет гарантии того, что после лапароскопической эксцизии / аблации симптомы уменьшатся, только если это эндометриоз с минимальными проявлениями». Kennedy S. Fertil Steril 2006; 86(5): 1312-1313; discussion 1317

Только хирургический подход
не решит все вопросы
Существует очевидная необходимость адъювантной терапии. Вылечить эндометриоз невозможно, изолированно хирургия не является адекватным решением проблемы.
У многих женщин (от 20 до 40%) консервативная хирургия не приводит к значимому улучшению состояния.1
Невозможно удалить все очаги эндометриоза.
У хирургического лечения есть риски, в случае же эндометриоза яичников также есть риск снижения овариального резерва.2

Показания к оперативному лечению
(Алгоритмы ведения больных с эндометриозом)
1. Бесплодие:
* Эндометриоидная киста > 3см или рецидив
* Отсутствие эффекта при лечении гестагенами (диеногест 2 мг и др)/аГнРГ 6 мес после первой операции
* По УЗИ признаки эндометриоза брюшины и перитонеальных спаек
* Инфильтративная форма эндометриоза
* Узловая форма аденомиоза при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения
2. Аденомиоз и нет заинтересованности в беременности
3. Инфильтративная форма эндометриоза при наличии хронической тазовой боли

Лечение. Медикаментозное
Агонисты ГнРГ
Гестагены
Даназол
Не имеют зарегистрированных показаний для лечения эндометриоза, но упоминаются в руководствах и рекомендациях:
ЛНГ-ВМС
КОК
Ингибиторы ароматазы
НПВП и другие анальгетики

Эмпирическая гормонотерапия эндометриоза
Нет необходимости в проведении лапароскопии всем пациенткам, предъявляющим жалобы на тазовую боль (SOGС, 2010)
Эмпирическое лечение боли, предположительно связанной с эндометриозом, включает применение прогестагенов, КОК в циклическом или в непрерывном режиме (RCOG, 2006)
При отсутствии эффекта от терапии КОК и прогестагенами у пациенток с хронической тазовой болью, возможно назначение аГнРГ на 3 месяца или проведение диагностической лапароскопии (ACOG,2010)

Эмпирическая медикаментозная терапия
World Endometriosis Society Консенсус 2013
Эмпирическая медикаментозная терапия
Хорошо переносимые, с невысокой стоимостью, легко доступные препараты, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, другие анальгетики, комбинированные оральные контрацептивы и прогестины могут быть рассмотрены в качестве эмпирической терапии первой линии

Эмпирическая медикаментозная терапия (без хирургической верификации диагноза) ВОЗМОЖНА при:

Диеногест
Диеногест (торговые марки Визанна, Dinagest, Natazia, Клайра, Valette) — прогестин, доступный в комбинации с эстрогеном и в свободном виде в качестве орального контрацептива и для лечения эндометриоза

Диеногест
При изучении стромальных клеток эндометриоидных гетеротопий было отмечено противовоспалительное влияние Диеногеста, несмотря на блокирование прогестагенного воздействия.
В эксперименте с созданием модели эндометриоза на крысах антипролиферативный эффект диеногеста сохранялся даже при применении блокатора прогестероновых рецепторов
Диеногест связывается с рецепторами прогестерона в матке человека, обладая лишь 10% относительного сродства прогестерона. Несмотря на низкое сродство к рецепторам прогестерона, диеногест характеризуется мощным прогестагенным эффектом in vivo2

Эффективность послеоперационной терапии хронической тазовой боли, в том числе нейропатического варианта, агонистами ГнРГ и прогестагеном (диеногестом) является сопоставимой

Три в одном: механизмы локального анальгетического эффекта диеногест

Исследование, проведенное в институте
им. Д.О. Отта (СПб)

Причины развития хронической тазовой боли.
Урологические:
рецидивирующий и/или интерстициальный цистит
осложнение после хирургического лечения
мочекаменная болезнь
Сосудистые заболевания:
варикозное расширение вен малого таза

Хроническая тазовая боль при патологии мочевыделительной системы.
Боль (ощущение дискомфорта, чувство давления) в надлобковой области, усиливающиеся по мере наполнения мочевого пузыря либо после его опорожнения
Боль в надлобковой области, уретре во время мочеиспускания
Неотчетливо локализованная боль в области таза, с возможной иррадиацией
Императивные позывы на мочеиспускание и/или учащенное мочеиспускание
Наличие патологических примесей в моче
Диспареуния

Интерстициальный цистит («раздраженный, или болезненный, мочевой пузырь»).
Достаточно распространенное заболевание, причины которого недостаточно изучены
Примерно 90% пациентов, страдающих этим заболеванием – женщины
Ухудшение симптоматики наблюдается в период менструаций или после половых контактов
Тазовая боль при интерстициальном цистите часто сочетается с фибромиалгией, синдромом хронической усталости, синдромом раздраженного кишечника, что указывает на общность патогенетических механизмов формирования боли

Определение.
Интерстициальный цистит (ИЦ) – это клинический синдром, основными симптомами которого являются хроническая тазовая боль, учащенное болезненное мочеиспускание, императивные позывы, никтурия, при наличии стерильного посева мочи.
В большинстве случаев, при отсутствии характерной
для этого заболевания Гуннеровской язвы, это диагноз исключения
Интерстициальный цистит - симптомокомплекс, входящий в понятие «болезненный мочевой пузырь»
Bourque,1951

Диагностика.
Степень выраженности боли зависит от наполненности мочевого пузыря, обычно боль усиливается при его наполнении
Боль локализуется в надлонной области и иногда иррадиирует в паховую область, влагалище, прямую кишку и крестец
Боль снижается после мочеиспускания, но снова быстро нарастает

Критерии для определения интерстициального цистита.
Автоматически включающий критерий
Язва Ханнера
Позитивные факторы
Боль мочевого пузыря при его наполнении и стихающая при его опорожнении
Локализация боли (надлонная область, области таза, уретры, влагалища или промежности)
Гломеруляции при цистоскопии
Снижение эластичности на цистометрограмме
Исключающие критерии
Возраст ˂18 лет
Доброкачественные или злокачественные новообразования мочевого пузыря
Лучевой, туберкулезный, бактериальный цистит
Вагинит
Симптоматический уретральный дивертикул
Злокачественные новообразования, матки, шейки матки, лагалища или уретры
Активный герпес
Частота мочеиспускания при бодрствовании ˂5 раз за 12-ти часовой период
Частота никтурии ˂2 раз
Стихание симптомов на антибиотиках, мочевых антисептиках, анальгетиках
Длительность заболевания ˂12 мес
Непроизвольные сокращения мочевого пузыря (при исследовании уродинамики)
Емкость мочевого пузыря ˃400 мл, при отсутствии сенсорной ургентности

Критерии достоверного диагноза
(Hanno P.M., 1998)
A) Должен присутствовать один из двух следующих цистоскопических признаков:
1.Зернистость стенки мочевого пузыря (точечные кровоизлияния – гломеруляции). Мочевой пузырь под наркозом растягивают жидкостью, которая поступает под давлением 80-100 см вод ст. в течение 1-2 мин. Зернистость должна быть диффузной ( по крайней мере, в трех квадрантах мочевого пузыря; не менее 10 кровоизлияний в каждом).Чтобы избежать артефактов, учитывают только те кровоизлияния, которые находятся на участках слизистой, не соприкасавшихся с цистоскопом.
2. Классические язвы Ханнера – обособленные изъязвления слизистой, которые обычно становятся видны после растяжения мочевого пузыря
Б) Должен присутствовать один из двух субъективных признаков:
1. Боль в проекции мочевого пузыря
2. Императивные позывы

Hunner’s ulcer

Petechial hemorrhages cascading from bladder dome

Гистопатологические исследования.
Нормальный эпителий мочевого пузыря состоит из 6- 7 слоев клеток, у больных ИЦ эпителий может содержать лишь 2-4 слоя, которые местами повреждены или полностью отсутствуют
Малообъемное мочеиспускание в сочетании с патологической проницаемостью эпителия мочевого пузыря, по мнению Parsons (1998), ведут к истончению уротелия и атрофии мышечного слоя, следствием чего является значительное снижение емкости

Принципы лечения.
Восстановить целостность уротелия
Снизить нейрогенную активацию
Подавить каскад аллергических реакций
Пероральные медикаментозные средства
Внутрипузырные инстилляции
Гидробужирование мочевого пузыря
Нейростимуляция
Хирургическое лечение

Варикозная болезнь вен малого таза.
Встречается у женщин во все возрастные периоды жизни, наиболее часто диагностируется в репродуктивном возрасте
Распространенность составляет 15% (от 5,4 до 80% ) в общей популяции и не имеет тенденции к снижению
Наиболее часто встречается варикозное расширение вен яичников (в 80% случаев), тогда как варикозное расширение вен широкой связки матки наблюдается только у 1% женщин

Одним из первых ученых, предположивших, что венозная система оказывает значительное влияние на формирование хронического болевого синдрома в нижних отделах живота у женщин, был В.Ф. Снегирев (1907). При обследовании таких пациенток он отмечал растянутые кровью тазовые венозные сплетения в виде плотных болезненных опухолей – «плетор», поэтому боль при этом состоянии получила название плеторической
В 1954 г. J. Guilhem и H. Baux, разрабатывая методику тазовой флебографии, описали извитые и расширенные гонадные вены. Схожие изменения обнаружили шведские специалисты из Упсальского университета в 1965-1968 гг. Вместе с тем несмотря на очевидную варикозную трансформацию гонадных вен, никто из авторов не связал ее с симптомами нарушения оттока из вен малого таза
Первое клиническое описание ВБВМТ осуществили лишь в 1975 г. Craig и Hobbs. Эти ученые предложили алгоритм диагностики, включающий лапароскопию и рентгеноконтрастную флебографию, и первыми пытались решить данную проблему хирургическим путем – резекцией широкой связки матки и проведением овариоэктомии. Однако отдаленные результаты были весьма плачевны. Hobbs в 1991 г. напишет: «Варикозная болезнь вен малого таза является сосудистой патологией, лечение которой с гинекологических позиций обречено на неудачу…»

Варикозная болезнь вен малого таза.
Одна из частых причин хронической тазовой боли - полнокровие вен таза (дилатация вен и сплетений малого таза, снижение скорости венозного кровотока)
Варикозная болезнь вен малого таза является еще и проявлением системного поражения соединительной ткани – дисплазии соединительной ткани (по данным литературы, до 35% практически здоровых людей имеют дисплазию соединительной ткани, 70% из них – женщины)

Варианты течения варикозной болезни вен малого таза
• варикозное расширение вен промежности и вульвы
• синдром венозного полнокровия малого таза (англ. – pelvic congestion syndrome)

Клинические проявления варикозной болезни вен малого таза.
Основными клиническими проявлениями ВБВМТ являются боль в нижней части живота и повышенная секреция из половых путей. Боль может быть разнообразной по характеру, интенсивности, иррадиации. Наиболее характерными являются жалобы на ноющую боль с иррадиацией в пояснично-крестцовую и паховую область. У 50% женщин болевой синдром усиливается во второй фазе менструального цикла, при физической нагрузке, длительном вынужденном положении сидя или стоя, при половой жизни
Характерные симптомы заболевания – выраженный предменструальный синдром, дисменорея, болезненность и повышенная чувствительность в области промежности и вульвы
Примерно у каждой второй пациентки обнаруживают варикозное расширение вен промежности, ягодичной области и наружной поверхности бедра
В ряде случаев отмечаются нарушения мочеиспускания, что связано с полнокровием венозного сплетения мочевого пузыря

Диагностика варикозной болезни вен малого таза.
Вагинальное исследование у таких пациенток болезненное
Пальпаторно на внутренних стенках малого таза можно определить тяжи и узелки вен
При осмотре слизистой отмечается цианоз стенок влагалища
Золотым стандартом в диагностике ВБВМТ является УЗИ венозной системы
Также необходимо проведение УЗИ сосудов таза с допплером для определения скорости кровотока в венах

УЗИ при варикозном расширении вен малого таза
При УЗИ варикозно расширенные вены определяются как извитые, червеобразные, анэхогенные структуры, проходящие по ребру матки
Варикозное расширение магистральных (внутренних подвздошных) вен обусловливает появление на эхограммах анэхогенных образований с нечеткими контурами, проходящих по внутренним стенкам таза
Главный критерий застоя в органах малого таза – увеличение диаметра основных венозных коллекторов: маточных, яичниковых, внутренних подвздошных и дугообразных вен
Косвенным признаком является наличие расширенных внутриорганных (дугообразных) вен в толще миометрия задней стенки матки.