Клинический случай. Пациент П.В.Т., 74 года презентация

Пациент П.В.Т., 74 года
Жалобы при поступлении: активно не предъявлял по тяжести состояния
Анамнез заболевания: Сбор анамнеза невозможен по тяжести состояния. Со слов бригады СМП пациент был обнаружен дома на полу, самостоятельно не мог подняться, на обращенную речь не реагировал. Доставлен в ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова с диагнозом: ОНМК
Из предоставленной медицинской документации с 20.04.18 по 05.05.18 находился на лечении в ГКБ №52 с диагнозом «Подострый инфекционный эндокардит аортального клапана с формированием сочетанного аортального порока сердца»
Получал терапию амоксиклавом и ванкомицином

Анамнез заболевания
Гипертоническая болезнь 3 степени, риск 4, максимальные цифры АД 180/100 мм.рт.ст.;
СД 2 типа, тяжелое течение. Диабетическая нефропатия. ХБП 3б стадия;
В п/о осмотрен неврологом, выполнено КТ ГМ, КТ ОГК, ЭхоКГ. Диагноз ОНМК исключен;
Пациент П.В.Т., 74 года

Данные лабораторных исследований при поступлении от 26.08.18:
(?)

Анамнез заболевания
Гипертоническая болезнь 3 степени, риск 4, максимальные цифры АД 180/100 мм.рт.ст.;
СД 2 типа, тяжелое течение. Диабетическая нефропатия. ХБП 3б стадия;
В п/о осмотрен неврологом, выполнено КТ ГМ, КТ ОГК, ЭхоКГ. Диагноз ОНМК исключен;
Пациент П.В.Т., 74 года
С диагнозом инфекционный эндокардит госпитализирован в ОРИТ №15

Состояние при поступлении:

Неврологический статус: Сухожильные и периостальные рефлексы : На руках – снижены; на ногах – коленные снижены; ахилловы – отсутствуют.
Координаторные пробы: ПНП и ПКП не выполняет (с обеих сторон).
Тазовые функции не контролирует.
Обращенную речь понимает частично. Собственная речь дизартрична
Состояние при поступлении:

ЭКГ от 26. 08. 18

Данные лабораторных исследований при поступлении от 26.08.18:
Глюкоза крови – 9,0 ммоль/л

Данные лабораторных исследований при поступлении от 26.08.18:
Коагулологическое исследование:
МНО - 1,45-; 2. Протромбиновый индекс – 58,8%; 3. АЧТВ - 36,0сек
Микробиологическое исследование на микрофлору:
Streptococcus pyogenes – 1 КОЕ/мл
Пароксизм фибрилляции предсердий 26.08.18. На фоне проводимой терапии восстановлен синусовый ритм

Рентгенография органов грудной клетки от 27.08.18
Рентгенограмма выполнена без задержки дыхания.
Прозрачность обоих легких понижена на всем протяжении, очевидно, за счет наличия жидкости в плевральных полостях.
В верхних отделах инфильтративные изменения не видны. Корни легких широкие, бесструктурные. Диафрагма обычно расположена. Синусы свободны.
Тень сердца значительно расширена в поперечнике в обе стороны, дуги ее сглажены.
Аорта выглядит широкой

Чем обусловлена тяжесть состояния пациента ?
Тяжесть состояния больного была обусловлена сепсисом на фоне инфекционного эндокардита аортального и митрального клапанов с явлениями тяжелой декомпенсации ХСН.
Пациент при поступлении стратифицирован по 3 типу риска развития резистентных возбудителей, назначена комбинация меропенема и ванкомицина.
На фоне проводимой терапии отмечалось уменьшение лихорадки, улучшение самочувствия пациента, улучшение мнестического статуса

Консультация кардиохирурга от 27.08.18
У пациента имеет место инфекционный эндокардит нативного аортального и митрального клапанов. Учитывая длительность течения заболевания и размер вегетаций на створках АоК более 7 мм, пациенту показано хирургическое лечение в объеме протезирования АоК и МК.
Однако, учитывая тяжесть состояния, высокий риск интероперационных осложнений, выраженность деменции, проведение оперативного лечения в настоящий момент сопряжено с крайне высоким риском. Повторная консультация после стабилизации состояния

Назначенная терапия
АБТ меропенемом и ванкомицином
Амиодарон 200 мг/сут
Бисопролол
Диуретическая терапия спиронолактоном и фуросемидом. На фоне продолжающейся терапии явления ХСН не нрарастают
Учитывая подострую стадию инфекционного эндокардита, высокий риск тромбоэмболических осложнений у пациента с нарушением ритма сердца, ХБП назначена профилактическая доза Фрагмина 2500 МЕ п/к
Учитывая ЖДА легкой степени тяжести проводилась терапия препаратами железа

Состояние пациента с положительной динамикой, лейкоцитоза, лихорадки нет, отёки нижних конечностей уменьшились, явления СН не нарастают, пациент активизирован
31.08.18 пациент переведен в кардиологическое отделение для дальнейшего лечения

Первичный осмотр кардиологом
Данные объективного обследования
Общее состояние больного: средней тяжести
Конституция: гиперстеник
Кожные покровы и видимые слизистые: бледные
Пастозность, отеки: выраженные отеки нижних конечностей до нижней трети бедра
Лимфоузлы: увеличены

Первичный осмотр кардиологом
Органы дыхания
ЧДД 16/мин
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания: равномерно
Перкуторно: звук над легочными полями лёгочный
Аускультативно: дыхание жесткое, единичные хрипы
Органы кровообращения
Тоны сердца: приглушены
Шумы: мягкий систолический шум во 2-ой точке, диастолический шум в 1-ой точке
Границы сердца: расширены
Пульс: 70 уд/мин, ритм правильный
АД: 130/50 мм.рт.ст.

ЭКГ от 31.08.18

Данные лабораторных исследований при поступлении в к/о 31.08.18
Глюкоза крови – 7,40 ммоль/л

Дневниковая запись 3.09.18
Жалобы: нет
Отмечается улучшение состояния в виде улучшения когнитивных функций пациента, активизации, уменьшении отечного синдрома
Данные объективного обследования
Общее состояние больного: средней тяжести
Конституция: гиперстеник
Кожные покровы и видимые слизистые: бледные
Пастозность, отеки: выраженные отеки нижних конечностей до нижней трети бедра
Лимфоузлы: не увеличены
Органы дыхания
Дыхание самостоятельное
ЧДД 16/мин
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания: равномерно
Перкуторно: звук над легочными полями лёгочный
Аускультативно: дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются
Органы кровообращения
Тоны сердца: приглушены
Шумы: мягкий систолический шум во 2-ой точке, диастолический шум в 1-ой точке
Границы сердца: расширены
Пульс: 72 уд/мин, ритм правильный
АД: 110/70 мм.рт.ст.
Органы мочевыделения: мочеиспускание самопроизвольное. Диурез с превышением на 1,5л

ЭКГ от 3.09.18

Жалобы: на слабость, запоры
Данные объективного обследования
Общее состояние больного: средней тяжести
Конституция: гиперстеник
Кожные покровы и видимые слизистые: бледные
Пастозность, отеки: выраженные отеки нижних конечностей до нижней трети бедра
Лимфоузлы: не увеличены
Дневниковая запись 6.09.18
Органы дыхания
Дыхание самостоятельное
ЧДД 16/мин
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания: равномерно
Перкуторно: звук над легочными полями лёгочный
Аускультативно: дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются
Органы кровообращения
Тоны сердца: приглушены
Шумы: мягкий систолический шум во 2-ой точке, диастолический шум в 1-ой точке
Границы сердца: расширены
Пульс: 76 уд/мин, ритм правильный
АД: 140/90 мм.рт.ст.
Органы мочевыделения: мочеиспускание самопроизвольное. Выделил за сутки 2000 мл

ЭКГ от 6.09.18

Данные лабораторных исследований от 6.09.18

Дневниковая запись 18.09.18
Жалобы: не предъявляет
Данные объективного обследования
Общее состояние больного: средней тяжести
Конституция: гиперстеник
Кожные покровы и видимые слизистые: бледные
Пастозность, отеки: выраженные отеки нижних конечностей до нижней трети бедра
Лимфоузлы: не увеличены
Органы дыхания
Дыхание самостоятельное
ЧДД 18/мин
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания: равномерно
Перкуторно: звук над легочными полями лёгочный
Аускультативно: дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются
Органы кровообращения
Тоны сердца: приглушены
Шумы: мягкий систолический шум во 2-ой точке, диастолический шум в 1-ой точке
Границы сердца: расширены
Пульс: 68 уд/мин, ритм правильный
АД: 130/80 мм.рт.ст.
Органы мочевыделения: мочеиспускание самопроизвольное. Выделил за сутки 2950 мл

ЭКГ от 19.09.18

Дневниковая запись 27.09.18
Жалобы: не предъявляет
Данные объективного обследования
Общее состояние больного: средней тяжести
Конституция: гиперстеник
Кожные покровы и видимые слизистые: бледные
Пастозность, отеки: выраженные отеки нижних конечностей до нижней трети бедра
Лимфоузлы: не увеличены
Органы дыхания
Дыхание самостоятельное
ЧДД 16/мин
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания: равномерно
Перкуторно: звук над легочными полями лёгочный
Аускультативно: дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются
Органы кровообращения
Тоны сердца: приглушены
Шумы: мягкий систолический шум во 2-ой точке, диастолический шум в 1-ой точке
Границы сердца: расширены
Пульс: 72 уд/мин, ритм правильный
АД: 120/70 мм.рт.ст.

ЭКГ от 21.09.18

ЭхоКГ от 21.09.18
Аортальный клапан: створки уплотнены и кальцинированы. Регургитация - 2 степени
Митральный клапан: локальное утолщение передней створки МК, гиперэхогенные фокусы на передней створке МК, малоподвижные. Регургитация – 2 степени
Левый желудочек: расширен умеренно. КДО – 168 мл. КСО – 59 мл. ФВ – 65%
Заключение: Исследование проведено повторно. Аортальная регургитация 2 степени. Митральная регургитация 2 степени. Симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ. Признаки незначительной лёгочной гипертензии

Проводившееся лечение:
Ванкомицин
Меронем®
Стерофундин изотонический
Спиронолактон
Фуросемид
Кордарон®
Амиодарон
Бисопролол
Железа [III] гидроксид сахарозный комплекс
Фрагмин®

Диагноз при выписке:
Основной: I33.0 Инфекционный эндокардит нативного аортального и митрального клапана с формированием аортальной и митральной недостаточности средней степени тяжести
Фоновый: Артериальная гипертензия III ст., 3 ст., риск 4. Ожирение 2 ст. Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая микроангиопатия: нефропатия, ХБП 4 ст. Диабетическая макроангиопатия.
Осложнения: Сепсис. НК2Б, ХСН 3ФК. Подклапанный абсцесс аортального клапана (?). Нарушение ритма сердца: пароксизм фибрилляции предсердий 26.08.18 с восстановлением синусового ритма. Нормохромная анемия средней тяжести. Нефропатия смешанного генеза. ХБП 4 ст.

Рекомендации по дальнейшему лечению:
Диета с ограничением соли (до 5 г/сут), ограничение мяса до 200 г/сут, легкоусвояемых углеводов. Увеличение в рационе риса, бобовых, овощей, употребление рыбы 1-2 р/нед
Рациональная физическая нагрузка: аэробная нагрузка (бег, ходьба, плавание) 30-50 мин/день
Наблюдение кардиолога, эндокринолога, нефролога по месту жительства
Контроль ЧСС, АД ежедневно
Постоянный прием лекарственных препаратов:
Бисопролол – 1,25мг 1р/сут утром
Эналаприл – 2,5мг 2р/сут утром и вечером
Триамтерен – 25мг 1р/сут
Ацетазоламид – 250мг 1 раз в 3 дня
Спиронолактон 12,5мг 1р/сут
Омепразол – 20мг 1р/сут на ночь (курсами)
Контроль ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек 1раз в 6 месяцев
Контроль липидного спектра, печеночных проб, КФК, креатинина, мочевины 1 раз в год
Определение гликированного гемоглобина 1 раз в 3 месяца. Контроль гликемии 1-2 раза в день