Методы искусственного прерывания беременности в ранние и поздние сроки презентация

Искусственное прерывание беременности
По определению ВОЗ, аборт — это прерывание беременности (самопроизвольное изгнание или извлечение эмбриона/плода) в пери­од до 22 нед беременности или до достижения плодом массы тела, равной 500 г.
Научной группой ВОЗ определен срок беременности в момент выполнения аборта как число полных дней или полных недель амено­реи, прошедших с первого дня последнего менструального цикла женщины.
Это определение, используемое клиницистами во всем мире, стабильно связано с биологической продолжительностью бе­ременности, так как при 28-дневном менст­руальном цикле овуляция и зачатие происходит около 14-го дня, а имплантация начинается на 6—8 дней позже. Таким образом, когда срок беременности равен 63 дням (9нед), имеется в виду период, который прошел с первого дня последнего менструального цикла, а не возраст плода.

Прерывание беременности в ранние сроки.
1. Мини-аборты
Существуют несколько методов для производства мини-абортов: хирургический и консервативный.
Хирургический метод. Мини-аборт производится в амбулаторных условиях при задержке менструации до 20 дней методом вакуум-аспирации плодного яйца через специальную канюлю, введенную в полость матки без расширения или при незначительном расширении канала шейки матки и использовании минимальной местной анестезии.
В настоящее время для мини-аборта удобно и безопасно использовать одноразовые стерильные кюретки со шприцами, выпускаемые компанией C.C.D. International (Франция). Они упрощают процедуру аборта и делают ее менее болезненной. Гибкие и твердые кюретки диаметром 4—5 мм с отверстиями на дистальном конце, через которые происходит аспирация содержимого полости матки используются либо со стандартным переходником для шприца ёмкостью 50 мл, либо с переходником для подсоединения шприца к вакуум-аспиратору. Высокая прозрачность материала, из которого изготовлен инструмент, дает возможность вести постоянный визуальный контроль аспирируемых масс. Данная конструкция позволяв удерживать всю систему одной рукой.
Перед проведением операции необходимо установить наличие беременности с помощью экспресс-тестов на беременность и ультразвукового исследования матки.
При операции содержимое полости матки эвакуируется полностью более чем в 98% случаев.

Консерватив­ный метод.
Им является «медикаментозный» аборт — с применением фармаколо­гических средств. К ним относятся антипрогестины — мифепристон, пенкрофтон, мифегин и синтетические аналоги простагландинов — гемепрост, сульпростон, мизопростол и др.
Механизм действия антипрогестинов заключается в блокаде ре­цепторов прогестерона в органах-мишенях, что приводит к активно­му синтезу простагландинов и цитокинов в децидуальной оболочке, плодных оболочках и в шейке матки. В результате индуцируются со­кращения матки, однако им предшествует размягчение и расшире­ние шейки матки. Изменения в шейке носят сложный характер и до конца не выяснены. Клинические испытания мифепристона (RU-486), проведенные в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (НЦ АГиП РАМН) для прерывания беременности ранних сроков (до 42-х дней аменореи), показали, что оптимальной дозой препарата, как при монотерапии, так и в сочетании с простагландином, является одномоментный прием 600 мг (3 таблетки) внутрь. Эф­фективность применения мифепристона равна 88%.Для повышения эффективности целесообразно антипрогестины комбинировать с синтетическими простагландинами, которые назна­чают через 36—48 ч после приема антипрогестина в дозе, зависящей от состава и формы выпуска препарата (таблетки, инъекции или вла­галищные свечи). Мифепристон в 5 раз повышает чувствительность матки к аналогам простагландинов. Следует отметить, что от исполь­зования сульпростона в настоящее время отказались в связи с тем, что, хотя и редко, он вызывает коронароспазм, гипотензию, инфаркт миокарда. Эффективность сочетанного применения антипрогестинов и простагландинов равна 95%.
Медикаментозный метод прерывания беременности ранних сро­ков проводится в амбулаторных условиях. Продолжительность аборта от момента применения препаратов до полного прекращения кровянистых выделений колеблется в пределах 8,7±2,1 дней при использовании антипрогестинов и 6,5±3,5 дней — при сочетании их с простагландинами.
Менее чем у 5% женщин, использовавших комбинированный метод при медикаментозном мини-аборте, диагностируется неполный борт, еще реже — прогрессирующая беременность. В этих случаях применяется хирургический метод. При отсутствии осложнений пос­ле медикаментозного прерывания беременности в ранние сроки жен­щины должны быть обязательно осмотрены акушером-гинекологом через 10—14 дней для оценки результатов аборта.

Противопоказаниями к применению антипрогестинов с простаг­ландинами являются:
1.Подозрение на внематочную беременность;
2.Хро­ническая надпочечниковая недостаточность;
3.Длительная кортикостероидная терапия, наличие в анамнезе аллергии к мифепристону;
4.Геморрагические нарушения и лечение антикоагулянтами;
5.Беремен­ность, наступившая на фоне применения внутриматочной контрацепции или после отмены гормональной контрацепции;
6.Воспалительные заболевания влагалища (метод противопоказан у курящих женщин старше 35 лет);
7.При приеме мифепристона особую осторожность сле­дует соблюдать пациенткам категории высокого риска, к которым от­носятся женщины с астматическими и хроническими обструктивными заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями или предрасположенностью к ним; не рекомендуется использовать дан­ный метод при почечной и печеночной недостаточности.

Фармакологическое прерывание беременности

Вакуум-аспирация. Подразумевает удаление плодного яйца при помощи специального приспособления, которое создает отрицательное давление. Вакуумная аспирация дает значительно меньшее количество осложнений, однако не исключает их полностью.
Самым щадящим методом прерывания беременности считается медикаментозный аборт. Проводится в два этапа, один из которых предполагает принятие лекарственных препаратов с целью лишить плода питательных веществ, второй стимулирует маточные сокращения и его изгнание из полости матки. Разрешено использовать медикаментозный аборт на ранних сроках до шести недель.

Прерывание беременности в поздние сроки производится по показани­ям, определенными законодательством РБ:
а) ме­дицинские - устанавливаются специальной комиссией. В основном они обусловлены экстрагенитальными заболевани­ями, при которых сохранение беременности ухудшает состояние здоровья женщины (органическое поражение клапанов сердца при наличии явлений сердечной недостаточности, лейкозы, лимфогранулематоз, хронические паренхиматозные поражения печени, отсутствие одной почки и др.)
По медицинским показаниям беременность прерывается в лю­бом сроке (аборт, индуцированные роды).
б) медико-генетические - связаны с пороками развития плода (не сов­местимые с жизнью, не поддающиеся коррекции, с умственными нарушениями и сцепленностью с Х-хромосомой у плодов мужского пола). Бере­менность при их наличии прерывается в любые сроки
в) социальные показания - беременность после изнасилования, смерть мужа во время беременности, развод, инвалидность у ребенка, нали­чие 3 и более детей и др. По социальным показаниям беременность мо­жет прерываться до 21 недели.
а) оперативные методы
1) малое кесарево сечение трансабдоминальным путем - показано женщи­нам с различной экстрагенитальной патологией, которая является противо­показанием для других методов прерывания беременности, а также при их неэффективности. При этом одновременно с прерыванием беременности производится хирургическая стерилизация путем иссечения участков ма­точных труб. При инфицированных абортах, если производится хирурги­ческое вмешательство, его объем нередко расширяется до удаления матки вместе с инфицированным плодным яйцом и трубами
2) влагалищное кесарево сечение - имеет ограниченное применение из-за опасности осложнений (ранение мочевого пузыря).

2) интраамниональное введение гипертонических растворов - осуществ­ляется с помощью амниоцентеза через цервикальный канал или передний свод влагалища, реже - трансабдоминально. Гипертонические растворы вводятся из расчета 10 мл на каждую неделю беременности (в 20 недель беременности - 200 мл раствора) после предварительного выведения та­кого же объема околоплодной жидкости. Выкидыш должен произойти в течение суток. При неэффективности метода проводятся дополнительные мероприятия (амниотомия, введение утеротонических средств и др.). Гипертонический раствор натрия хлорида (наибо­лее эффективен) не рекомендуется применять при гестозах, заболеваниях печени, почек, сердечно-сосудистой патологии и других экстрагенитальных заболеваниях, особенно при суб- и декомпенсированном течении.
3) введение простагландинов - простин Е2 (динопростон), простин F2a (динопрост), простин F2a - энзапрост {динопрост) - вводятся внутривенно, экстра- и интраамнионально, их введение может дополняться внутривенным введением окситоцина, особенно при их недостаточной эффективности.
б) консервативные методы
1) одномоментное удаление плодного яйца в ранние сроки до 15-16 недель беременности с помощью простагландинов (в виде вагинальных таблеток или геля) и лами­нарий для расширения цервикального канала.
Применяются ламинарии или их синтетические аналоги, которые вводят в в цервикальный канал на 6-8 ч. Обладая гигроскопичностью, ламинарии увеличиваются в 4-5 раз, что способству­ет расширению цервикального канала. Кроме того, под влиянием введенных ламинарий повы­шается сократительная активность матки, что способствует выкидышу. Для созревания, размягчения и растяжения шейки матки на марлевой турунде в канал шейки вводятся простагландины. Затем после раскрытия шейки матки назначаются утеротоники. При неэффективности этих мероприятий используют щипцы Мюзо, которые накладывают на предлежащую часть плода под контролем пальца, а затем подвешивают к ним груз 400-500 г.
Данный метод прерывания беременности в поздние сроки довольно травматич­ный и сопровождается многими осложнениями (повреждения матки, родо­вых путей, инфицирование, кровотечение и др.). Поэтому используется он редко, лишь по отдельным показаниям (наличие противопоказаний для других методов).

Ранние осложнения развиваются во время аборта или сразу после него.

Перфорация матки– одно из самых серьезных осложнений аборта. В ходе операции происходит разрыв стенки матки вводимыми инструментами. Риск этого осложнения увеличивается с продолжительностью беременности. Перфорация матки требует немедленного хирургического лечения, а в особо тяжелых случаях необходимо оперативное удаление матки. Кроме того, при перфорации стенки матки могут быть повреждены кишечник, мочевой пузырь или крупные сосуды.
Проникновение инфекциив полость матки во время операции может вызвать воспалительные процессы и обострение заболеваний органов малого таза –эндометрита(воспаления матки), параметрита (воспаления околоматочной клетчатки), сальпингита (воспаления маточных труб). В особо тяжелых случаях может развитьсясепсис– заражение крови. Это состояние очень опасно для жизни, и требует срочного лечения антибиотиками.
Сильное кровотечение– возникает при повреждении крупных сосудов, при миоме матки или после многочисленных родов. Требует срочной терапии, в тяжелых случаях делают переливание крови. При невозможности остановки кровотечения матку удаляют, т.к. длительная кровопотеря может привести к смерти женщины.
Неполный аборт– иногда во время аборта плодное яйцо удаляется не полностью. В этом случае развивается кровотечение, появляются боли в животе, может развиться хроническое воспаление матки –эндометрит. При этом осложнении проводится повторный аборт, удаляются остатки плодного яйца.

Какой аборт безопасный?
Самым безопасным абортом считается вмешательство, проведенное до 6-7 недели гестации. В этот период эмбрион еще не успевает прикрепиться к стенке матки, а организм женщины не адаптируется к беременности. С увеличением срока гестации возрастают риски возникновения осложнений после аборта. Самым тяжелым вмешательством считается инструментальный способ прекращения беременности – дилатация и кюретаж. При данной операции травмируется слизистый слой матки, в результате чего вероятность развития воспалительных процессов, инфекций и кровотечений увеличивается в несколько раз.