Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки презентация

Каждый год язвенная болезнь желудка и 12ПК поражает более 4 миллионов людей во всем мире
20-30 % пациентов имеют осложнения заболевания
2-14% язв будут перфорировать

Смертность 10-40%
Больше половины пациентов - женщины

Н.pylori
НПВС
Стероиды
Курение
Употребление соленой пищи
Сезонность?
Этиология:

Классификация
1. По этиологии: прободение хронической и острой язвы (гормональной, стрессовой или др.);
2. По локализации:
а) язвы желудка (с указанием анатомического отдела),
б) язвы двенадцатиперстной кишки (с указанием анатомического отдела);
3. По клинической форме:
а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое); б) атипичное прободение (в сальниковую сумку, малый или большой сальник – между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);
в) сочетание прободения с другими осложнениями язвенного процесса (кровотечение, стеноз, пенетрация, малигнизация);
4. По выраженности перитонита

Успешная операция
Диагностика
Показания к операции
Предоперационная подготовка
Техника операции
Послеоперационный период

Диагностика
«кинжальная» боль в животе (95%) - (симптом Dieulafoy)
«доскообразное» напряжение мышц живота (92%)
язвенный анамнез

Диагностика
положительные симптомы раздражения брюшины в первый час – 98%.
исчезновение печеночной тупости (симптом Clark) и появление высокого тимпанита над печенью (симптом Спижарного) – 37%.

свободный газ в брюшной полости.
диагностическая точность до 80%.
Рентгенография
Диагностика
В положении стоя
В положении лежа на спине определяется только при большом скоплении газа
В положении латеропозиции

свободный газ в брюшной полости
жидкость в брюшной полости
дефект стенки полого органа
диф.диагноз с другими острыми заболеваниями
диагностическая точность до 98%.
Компьютерная томография
Диагностика

до 12% больных с травматической перфорацией могут иметь
нормальную КТ картину.
Перорально рентгеноконтрастный препарат. Выполнение КТ.
Компьютерная томография
Диагностика

УЗИ
Диагностика
Перитонеальный лаваж заменен на протокол FAST focused assessment by sonography for trauma

Свободный газ 75%
УЗИ
Диагностика

Свободная жидкость 95%
УЗИ
Диагностика

Позволяет установить наличие прободной язвы в 90% случаев.
Показана при отсутствии симптомов перитонита и при подозрении на прикрытую перфорацию.
ЭГДС после проведения рентгенографии, УЗИ, КТ
ЭГДС
Диагностика

Диагностика

“Столкнувшись с прободной язвой желудка или кишок, каждый
доктор должен решиться на открытие живота, зашивание
отверстия, и устранение возможного или имеющегося
воспаления путем тщательного туалета брюшной полости.”
Йохан Микулич-Радецкий

общегигиеническая обработка
выведение желудочного содержимого
выведение мочи
антибиотикопрофилактику
профилактику тромбоэмболических осложнений
предоперационная подготовка не должна увеличивать сроки до выполнения операции.
Каждый час отложенной операции уменьшает шанс выжить больного на 2,4%
Хирургическое лечение
Предоперационная подготовка

Ушивание прободного отверстия.
Иссечение прободной язвы, с возможной пилоропластикой и ваготомией
Резекция желудка.
Хирургическое лечение

У нас нет иного обязательства перед такими больными, кроме спасения их жизней. Любую хирургию, нацеленную на большее, можно в значительной степени расценить как вмешательство не в свои дела.
Мы не обязаны во время операции выполнять какую бы то ни было процедуру, направленную на излечение больного от дуоденальной язвы.
Roscoe R. Graham

Показания:
Локализация прободного отверстия на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.
Небольшие размеры язвенного дефекта.
Лапароскопическое ушивание
5 мм

Шкала Boye
Лапароскопическое ушивание
Достоверность прогноза 93,8%
2 балла – EAES не рекомендует лапароскопическое ушивание
Когда не рекомендуется ?

Можно выполнить в большинстве случаев.
Ушивание
Исключения:
прорезывание ушиваемых тканей нитями
сомнения в герметичности ушитого прободного отверстия из-за инфильтрации тканей вокруг язвенного дефекта
стеноз пилородуоденальной зоны
прободение гигантской или пенетрирующей язвы
прободение каллёзной язвы
подозрение на малигнизацию язвы

Ушивание

Узловые:
Одиночный узловой
П-образный
Z-образный
Методы ушивания

узловыми однорядными швами с подшиванием пряди сальника в виде плаща к линии шва
Методы ушивания

Ушивание прободной язвы узловыми однорядными швами с тампонированием перфорационного отверстия прядью сальника на ножке (операция Оппеля – Поликарпова, операция Cellan–Jones, Graham)
Методы ушивания
Cellan – Jones
Graham

Количество в отдельных клиниках - от 46% до 92%.
Ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки может быть дополнено ваготомией по усмотрению хирурга.
Условия применения метода: В первые сутки после операции больным назначается инъекционная форма ингибитора протонной помпы.
Лапароскопическое ушивание

Противопоказания:
Труднодоступная локализация язвы.
Большой диаметр прободного отверстия.
Подозрение на малигнизацию язвы.
Каллезная язва.
Перифокальное воспаление стенки органа до 10 мм.
Вторичный разлитой гнойный перитонит, тяжёлый сепсис.
Наличие сопутствующих заболеваний и состояний, препятствующих наложению карбоксиперитонеума .
Лапароскопическое ушивание

Частота конверсий - от 0 до 29%.
Наиболее распространенные причины конверсии: 1. Размер прободного отверстия более 10 мм.
2. Труднодоступная локализация язвы.
3. Сомнения в надежности швов в зоне инфильтрации.
Лапароскопическое ушивание

Лапароскопически ассистированное ушивание
Этапы:
диагностическая лапароскопия
удаление выпота и санация брюшной полости
минилапаротомия
ушивание прободного отверстия
ушивание минидоступа

Лапароскопическое ушивание против открытого ушивания

Послеоперационный период
в/в ИПП
назогастральный зонд
антибиотикотерапия
FTS (Fast track surgery) ERAS (Еnhanced recovery after surgery)*
ранняя реабилитация больного
раннее начало послеоперационного перорального приема жидкости и пищи
раннее удаление мочевого катетера
отказ от использования назогастрального зонда.
* местный неотграниченный перитонит. При ранних признаках осложнённого течения послеоперационного периода или при отсутствии перистальтики кишечника программа останавливается

Тот кто боится старых ошибок и закрывает перед ними дверь, также закрывает дверь и перед новой истиной