Складнощі нозологічної діагностики у пацієнта з хронічним діарейним синдромом та закрепами презентация

План
Актуальність проблеми
Поняття діарейного синдрома
Патогенетичні механізми діареї
Класифікація хронічної діареї
Клінічна картина
Об’єм обстеження діареї
Поняття закрепу
Етіологічні та патогенетичні ознаки закрепу
Класифікація закреів
Клінічна картина закрепів
Об’єм обстеження закрепу

Актуальність проблеми
Не зважаючи на значні досягнення сучасної медицини, гастроентерологія залишається одним з маловивчених розділів внутрішньої медицини. Найпоширенішім захворюванням тонкої кишки вважається целіакія, яка уражує 1% популяції усієї земної кулі. Часто лікарям доводиться зустрічатися з різними видами порушень всмоктування, пов’язаних з порушенням гідролізу лактози, сахарози, фруктози та ін. Зростає роль харчового нестрийняття та харчової алергії у виникненні скарг з боку тонкої кишки.

Діарея (пронос) – часте (3 і більше разів на добу) випорожнення кишківника із зменшенням щільності стільця (від кашкоподібної консистенції до водянистого).

За протіканням розрізняють гостру та хронічну діарею.
Гостра діарея – тривалість проносу не більше 2–3 тижнів. Етіологія її в більшості випадків пов'язана з гострим інфекційним (заразним) фактором.
Хронічна діарея – тривалість проносу більше трьох тижнів.

Патогенетичні механізми діареї
збільшення осмолярності кишкового вмісту – гіперосмолярна діарея (наприклад, при прийомі сольових послаблюючих, непереносимості лактози);
підвищення секреції води та електролітів ентероцитами – гіперсекреторна діарея (при холері, карциноїдному синдромі, прийомі рослинних послаблюючих);
порушення моторної функції кишківника – гіперкінетична діарея – з прискоренням пасажу кишкового вмісту (тиреотоксикоз, синдром подразненої товстої кишки);

запальна ексудація – гіперексудативна діарея (при неспецифічному виразковому коліті, хворобі Крона, невиразковому коліті та ентериті).
порушення процесів травлення та всмоктування в кишківнику (синдроми малабсорбції та малдигестії). При цьому розвивається діарея різного генезу (гіперосмолярного, гіперкінетичного, запального або змішаного) – в залежності від причини розвитку цих синдромів.

Класифікація хронічної діареї:
В залежності від етіологічного чинника має місце:
І. Діарея при інфекційних захворюваннях, глистяних інвазіях, захворюваннях, що викликані найпростішими:
Хронічна дизентерія.
Хронічна форма кампілобактеріозу.
Туберкульоз кишківника.
Хронічний амебіаз.
Кишковий трихомоноз.
Глистяні інвазії.

ІІ. Діарея при пухлинних захворюваннях органів ШКТ:
Гастринома.
Пухлина острівців підшлункової залози
(синдром Вернера
-Моррісона).
Карциноїдний синдром.
Рак кишківника

ІІІ. Діарея при хронічних неспецифічних органічних
захворюваннях кишківника:
Хронічний ентерит.
Хронічний невиразковий коліт.
Неспецифічний виразковий коліт.
Ішемічний коліт.
Хвороба Крона.

IV. Діарея при синдромі подразненої товстої кишки.
V. Діарея при дисбактеріозі кишківника.

VI. Діарея при вроджених ензимопатіях:
Лактазна недостатність.
Глютенова ентеропатія.

VII. Діарея при захворюваннях підшлункової залози:
Хронічний панкреатит.
Пухлини.
Синдром Вернера-Моррісона (панкреатична холера).

VIII. Діарея при захворюваннях шлунку:
Гастрит з ахілією.
Хвороби оперованого шлунку.
Рак шлунку.

IX. Діарея при алергічних захворюваннях:
Еозинофільний гастроентерит.
Харчова алергія.
Х. Діарея при дії токсичних речовин, медикаментів:
Екзогенні інтоксикації.
Послаблюючі засоби.
Антибіотики (псевдомембранозний ректоколіт).
Уремія.

XI. Діарея при захворюваннях ендокринної системи:
Тиреотоксикоз.
Хвороба Аддісона.
Цукровий діабет (автономна діабетична ентеропатія).
XІІ. Діарея при обмінних захворюваннях:
Амілоїдоз.
Гіповітаміноз.

За патогенезом:
гіперсекреторна,
гіперосмолярна,
гіперкінетична,
гіперексудативна,
змішана діарея

Клінічна картина станів, що супроводжуються проносом, залежить від причин діареї, які можна поділити на:
екстрадигестивні (не локалізуються безпосередньо в органах системи травлення): тиреотоксикоз, Аддісонова хвороба, цукровий діабет, уремія, амілоїдоз;
• дигестивні позакишкові (не локалізовані в кишківнику, але походять з органів травної системи): операції на шлунку, жовчному міхурі, захворювання шлунку та підшлункової залози тощо;
• дигестивні кишкові (з розділенням на тонко- та товстокишкові): діарея, пов'язана з безпосереднім ураженням тонкої чи товстої кишки.

Об'єм обстеження хворих з діареєю
1.Збір анамнезу (перенесені інфекційні кишкові захворювання, контакт з інфекційними хворими, спадковість тощо).
2. Збір даних про характер і тривалість порушень стільця, харчування хворого, прийом медикаментів.
3. Об'єктивні методи дослідження (наявність чи відсутність симптомів дегідратації, падіння маси тіла, висипання на шкірі, післяопераційні рубці на животі; пальпація щитовидної залози, пальпація живота для виявлення локальної болючості, пухлинних утворень).

4. Копрологічний аналіз:
а) макроскопічно при ентеритах, панкреатитах – поліфекалія, кал водянистий, напівоформлений, жовтувато- коричневий чи сіруватого кольору, жирний (блискучий); при колітах – невеликого об'єму, зі слизом, іноді зі слідами крові;
б) мікроскопічно: виявлення креатореї, стеатореї, амілореї, лейкоцити, еритроцити, великі скупчення клітин кишкового епітелію;
в) хімічне дослідження на вміст аміаку, органічних кислот, жиру, клітковини, крохмалю;
г) дослідження калу на дисбактеріоз, наявність найпростіших та паразитів; на чутливість виявлених патогенів до антибіотиків.

5. Аналіз калу на приховану кров.
6. Пальцеве дослідження прямої кишки.

7. Дослідження всмоктувальної функції тонкої кишки:
проба з Д-ксилазою;
проба з лактозою;
проба з навантаженням альбуміном, міченим J131;
проба ван де Крамера (вивчення всмоктування жирів);
проба з навантаженням міченими J131 ліпідами;
водневий дихальний тест;
проба з калію йодидом.

8. Рентгенологічне дослідження шлунку, тонкої та товстої кишки.
9. Фіброгастро-дуоденоскопія з біопсією слизової оболонки.

10. Ректороманоскопія, колоноскопія з біопсією слизової оболонки кишки.
11. Дослідження секреторної функції шлунку, зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, травної функції тонкої кишки.

12. Загальний аналіз крові та сечі.
13. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, білкові фракції, білірубін, електроліти крові, креатинін, сечовина, холестерин, цукор крові.

ІІ. Додаткові інструментальні та лабораторні дослідження (за показанням)
1. Рівень тиреоїдних гормонів та гормонів кори наднирників в крові.
2. УЗД органів черевної порожнини.
3. Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
4. Ангіографія та доплерівська ультрасонографія (стан мезентеріальних артерій при підозрі на ішемічний коліт).
5. Гістологічне дослідження біоптатів прямої кишки, ясен (при підозрі на амілоїдоз).
.

6. Комп'ютерна та магніторезонансна томографія підшлункової залози.
7. Комп'терна томографія та УЗД наднирників.
8. УЗД щитовидної залози.
9. УЗД нирок

10. Визначення токсину анаеробної грампозитивної бактерії Clostridium difficile (при підозрі на псевдомембранозний коліт).
11. Визначення активності дисахаридаз в біоптатах слизової оболонки тонкої кишки, водневий дихальний тест, проба навантаження з дисахаридами (лактозою, сахарозою) при підозрі на дисахаридазо- дефіцитні ентеропатії.

12. Проба навантаження з гліадином, прицільна біопсія слизової оболонки з дистального відділу 12-палої та тонкої кишки, визначення антигліадинових антитіл в крові, ефективність дієти з виключенням глютену при підозрі на глютенову ентеропатію.

Диференційна діагностика захворювань,
при яких діарея може бути провідною або супутньою ознакою
Хронічний гастрит (хронічний гастрит тип А – аутоімунний фундальний гастрит з секреторною недостатністю).
Синдром подразненої товстої кишки (варіант з переважанням діареї)
Хронічний ентерит
Хронічний панкреатит
Хронічний невиразковий коліт
Неспецифічний виразковий коліт (НВК)
Хвороба Крона
Псевдо-мембранозний коліт

Закрепи – затримка опорожнення кишківника більше ніж на 48-72 годин, що супроводжується в подальшому:
затрудненням акту дефекації, відчуттям неповного опорожнення;
відходженням малої кількості (менше 100 г) кала підвищеної щільності.

Класифікація закрепів
І. За тривалістю:
1.1. Гострі.
1.2. Хронічні.

ІІ. За етіологічними та патогенетичними ознаками:
2.1. Аліментарний (простий) закреп.
2.2. Неврогенні закрепи:
Дискінетичні.
Закрепи при подавленні позивів на дефекацію.
Закрепи при органічних захворюваннях ЦНС.
2.3. Рефлекторні закрепи.
2.4. Гіподинамічні закрепи.

2.5. Запальні закрепи:
Хронічний коліт, проктосигмоїдит.
Хвороба Крона.
Неспецифічний виразковий коліт.

2.6. Проктогенні закрепи.
2.7. Механічні закрепи:
Пухлини товстого кишківника (рак, доброякісні пухлини).
Стенози (стриктури) товстого кишківника.
Дивертикуліт.
Здавлення товстої кишки ззовні.
Спайкова хвороба.
Деякі варіанти кишкової непрохідності.

2.8.1. Хвороба Гіршспрунга.
2.8.2. Ідіопатичний (функціональний) мегаколон.
2.8.3. Ахалазія прямої кишки.

2.9. Токсичні закрепи:
Хронічна свинцева інтоксикація.
Хронічна інтоксикація ртуттю.
Інтоксикація талієм.

2.10. Медикаментозні закрепи:
опіати;
холінолітики;
гангліоблокатори;
антациди;
антидепресанти;
сечогінні;
антагоністи кальцію (верапаміл).

2.11. Закрепи при ендокринних захворюваннях:
Гіпотиреоз.
Цукровий діабет.
Клімакс.
2.12. Закрепи при судинних порушеннях:
Портальна гіпертензія.
Застійна серцева недостатність.
Хронічна мезентеріальна недостатність.

ІІІ. «Топографічна» класифікація закрепів (за Б.П.Персицу):
Цекостаз.
Трансверзостаз.
Сигмостаз.
Проктостаз.
Закрепи змішаного генезу.

IV. За походженням:
4.1. Закрепи при захворюваннях кишківника:
Функціональний закреп (звичайний):
ректальний закреп – різке ослаблення чи зниження рефлексу дефекації;
кологенний закреп – сповільнення кишкового пасажу хімуса як прояв дискінетичних порушень при синдромі подразненої кишки.

Органічний закреп (розвивається при структурних ураженнях кишківника):
коліти;
тріщини заднього проходу, геморой;
стриктури товстої кишки;
рак та доброякісні пухлини кишківника;
ідіопатичний мегаколон.

4.2. Закрепи, пов'язані з позакишковими ураженнями:
Рефлекторний (при виразковій хворобі, холециститі, нефролітіазі, гінекологічних захворюваннях).
Ендокринний (мікседема, цукровий діабет).
Метаболічний та токсичний (порфірії, отруєння свинцем, холінолітики, препарати заліза, сечогінні).
Неврогенний (захворювання спинного мозку, паркінсонізм).
Міогенний (м'язовий) закреп (міопатія, склеродермія та інші захворювання, які викликають ураження м'язів діафрагми, черевної стінки, ануса, що приймають участь в пасажі калових мас та акті дефекації).
Психогенний (психопатії).
4.3. Ідіопатичні (у хворих з «інертною» ободовою чи прямою кишкою, причину якої встановити не вдається) – гіпомоторна дискінезія товстої кишки.

Клінічна картина
1. Місцеві (абдомінальні) ознаки:
а) відчуття тиску, розпирання в прямій кишці, її неповного опорожнення після дефекації (при ректальному закрепі); мігруючі болі, переливання, бурчання в животі та його вздуття (у випадках кологенного закрепу);
б) геморой, тріщини заднього проходу внаслідок пошкодження каловими масами, що мають щільну консистенцію, а також від натужування при спробах дефекації.

2. Рефлекторні симптоми (при виражених закрепах):
болі в області крижа, сідниць, стегон, що викликаються тиском фекальних мас на сакральні нервові корінці;
3. Загальні прояви (при виражених закрепах):
слабість, нездужання, зниження апетиту, неприємний присмак в роті, наліт на язиці, нудота, іноді субфебрильна температура;
головний біль, головокружіння, тахікардія, що зникають після дефекації.
Виникнення цих ознак пояснюють токсичним впливом крезолу, індолу та інших метаболітів, утворення та всмоктування яких в кишківнику при закрепах підвищене.

Об'єм обстежень хворих з закрепами :
1. Збір анамнезу для визначення, чи є у пацієнта закрепи, оскільки частота дефекації у здорових осіб індивідуальна і коливається у широких межах (від 1–3 разів на день до 2–3 разів на тиждень). До закрепів необхідно відносити випадки сповільнення властивого для кожного пацієнта ритму опорожнення кишківника.
2. Збір даних про харчування хворого, прийом медикаментів.
3. Об'єктивні методи дослідження (живота, промежини, заднього проходу, прямої кишки).
4. Копрологічний аналіз; дослідження кала на дисбактеріоз, наявність найпростіших та паразитів.

5. Загальний аналіз крові та сечі, кров на цукор.
6. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, білкові фракції, білірубін, натрій, калій, кальцій, креатинін, сечовина, холестерин.
7. Кал на приховану кров.
8. Пальцеве дослідження прямої кишки.
9. Рентгенологічне дослідження товстої кишки (ірригоскопія).
10. Ректороманоскопія, колоноскопія з біопсією слизової оболонки кишки.

Додаткові інструментальні та лабораторні дослідження
(за показанням):
1. Рівень тиреоїдних гормонів у крові.
2. УЗД органів черевної порожнини та малого тазу.
3. ФЕГДС.
4. Оглядова рентгенографія черевної порожнини.

Список використаної літератури
Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 1996. - 508 с.
Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. понос, как болезнь: понятие, клинические проявления, диагностика, лечение //Тер.архив, 1994, N2, с.80-82.
Журнал «Гастроенетерологія.Практикум лікаря» 2013 рік