Современные клинические рекомендации по фармакотерапии ИБС презентация

Стенокардия: портрет пациента

Цели лечения ИБС
Как увеличить продолжительность жизни?
Снизить частоту инфарктов миокарда и внезапной смерти.
Как улучшить качество жизни?
Уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии.

10 важнейших элементов лечения: правило АВСDE
Аспирин и антиангинальные средства
Бета-блокатор и артериальное давление
Холестерин и курение
Диета и диабет
Обучение и упражнения

Подходы к фармакотерапии стабильной стенокардии.
Препараты, снижающие риск инфаркта миокарда и внезапной смерти:
Ацетилсалициловая кислота (АСК)
Статины
Бета-адреноблокаторы
Ингибиторы АПФ или БРА
Препараты, устраняющие ишемию и симптомы:
Нитраты или молсидомин
Бета-адреноблокаторы
Блокаторы медленных кальциевых каналов

Антиагреганты: аспирин
АСК должна быть назначена всем больным ИБС (А)
Механизм действия связан с необратимым ингибированием
ЦОГ-1, вследствие чего уменьшается образование тромбоксана А2
Доза 75-150 мг/сут
Снижает риск ИМ на 30%
Salix alba – Белая ива

SAPAT, 1992
Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial
Включено 2035 пациентов: мужчины и женщины
Средний возраст 67 лет
Получали аспирин 75 мг/сут или плацебо на фоне терапии соталолом
За 50 мес. показано снижение относительного риска ИМ и ВС на 34%

Противопоказания для назначения аспирина (1):
Абсолютные противопоказания:
Язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
Геморрагический диатез;
Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте или другим салицилатам;
Беременность сроком более 36 недель (третий триместр).

Противопоказания для назначения аспирина (2):
Относительные противопоказания:
Хронические или рецидивирующие нарушения функций желудка или двенадцатиперстной кишки,
Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, бронхиальная астма,
Гиперчувствительность к противовоспалительным препаратам (противоревматическим агентам) или другим подобным аллергенам,
Беременность в первом и втором триместрах, грудное кормление,
Поражение почек в анамнезе,
Тяжелые нарушения функции печени.

Антиагреганты: клопидогрель
Клопидогрел и тиклопидин являются неконкурентными блокаторами АДФ-рецепторов и по антитромбоцитарной активности сопоставимы с АСК
Назначается при невозможности использовать АСК (В)
Доза 75 мг 1 р/сут
Эффективность доказана в исследовании CAPRIE (на 19185 больных)

Гиполипидемическая терапия
Целевой уровень общего холестерина у пациентов с ИБС < 4,5 ммоль/л (175 мг%), холестерина ЛНП < 2,5 ммоль/л (100 мг%);
Медикаментозное лечение начинают при ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг%);
Препараты выбора – статины (ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы)
Прочие гиполипидемические средства: фибраты, никотиновая кислота, эзетимиб, анионообменные смолы, полиненасыщенные ЖК (рыбий жир).

Статины: основные представители
Аторвастатин (ЛИПРИМАР)
Ловастатин (МЕВАКОР)
Правастатин (ЛИПОСТАТ)
Розувастатин (КРЕСТОР)
Симвастатин (ЗОКОР)
Флувастатин (ЛЕСКОЛ)

Статины
Применяются в сочетании с диетой
Эффективно снижают ХС ЛНП
Обладают «плейо-тропными» эффектами
Уменьшают частоту неблагоприятных исходов (А)
Начальная доза 10 мг/сут
Monascus ruber – грибок, из которого
в 1979 г. выделен ловастатин

улучшение нарушенной эндотелиальной функции
подавление синтеза медиаторов воспаления
предупреждение окислительной модификации ЛПНП
стабилизация фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки
уменьшение агрегации тромбоцитов
активация фибринолиза
улучшают микроциркуляцию
Плейотропные эффекты статинов

Максимальная гиполипидемическая эффективность
-10%
-20%
-30%
-40%
-60%
-50%
10 мг
20 мг
40 мг
80 мг
Розувастатин
Аторвастатин
Симвастатин
Правастатин
Исследование STELLAR: 2 268 пациентов с гиперхолестеринемией,
6 недель наблюдения.1
1.Peter H.Jons et al Comparison of the Efficacy and Safety of rosuvastatin Versus Atorvastatin, Simvastatin,and Pravastatin Across Doses (STELLAR Trial)
The American Jornal of Cardiologe 2003;92:152-160.
Процент снижения уровня холестерина ЛНП

Достижение целевых уровней
у большинства пациентов
Исследование STELLAR1
Аторвастатин
Правастатин
Розувастатин
Симвастатин
Процент пациентов, %
1.James M. McKenney at al. Comparison of the efficacy of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin in achieving lipid goals: results from the
STELLAR trial. // Сurrent medical research and opinion. 2003, vol 19, 689-698.

Уровень ЛПВП – не рекомендован в качестве цели лечения.
Возможности его коррекции ограничены
Статины (повышают на 5-10%)
Фибраты (краткосрочно на 10-15%, долгосрочно на 5%)
Никотиновая кислота
ЛПВП и коэффициент атерогенности.
EAS/ESH Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J 2011; 32: 1769

С-реактивный белок и риск
сердечно-сосудистых осложнений
Несколько крупных проспективных эпидемиологических
исследований показали, что повышенный уровень вчСРБ является независимым предиктором
Первого сердечно-сосудистого эпизода
Риска инфаркта миокарда при длительном наблюдении
Повторного сосудистого эпизода
Ишемического инсульта
Внезапной смерти
Смерти от любых причин

Статины и уровень СРБ
Статины снижают СРБ в среднем на 15-50%
Интенсивная терапия статинами ассоциируется с более выраженным снижением
Снижение СРБ не зависит от снижения ЛНП
PROVE IT-TIMI 22
Достижение уровня вчСРБ <2 мг/л так же важно, как достижение уровня ЛНП l <1,8 ммоль/л
Наилучший прогноз у тех, кто достиг обеих целей

57-я Сессия Американского Колледжа
Кардиологов – о побочных эффектах статинов
Allan S. Brown, ACC 2008
Самый частый побочный эффект статинов - увеличение продолжительности жизни
(США, Чикаго, 29 марта – 1 апреля 2008 г)

Эзетимиб
Показания: в дополнении к лечению диетой и статином при первичной гиперхолестеринемии
Доза 10 мг 1 р/сут
НЛР: диспепсия, головная боль, слабость, миалгия
Зарегистрирован в РФ под названием ЭЗЕТРОЛ

Всасывание холестерина в кишечнике
1000 mg
NPC1L1
ACAT=acyl-coenzyme A:cholesterol acyltransferase; NPC1L1=Niemann-Pick C1 Like 1
300–700 mg
EZETIMIBE

Фибраты в лечении ИБС
Фибраты применяются при стабильной стенокардии при низком уровне липопротеидов высокой плотности или высоком содержании триглицеридов у больных сахарным диабетом или метаболическим синдромом (В)
Безафибрат (Безалип) 200 мг* 2-3 р/сут.
Гемфиброзил (Гемфиброзил) 600 мг* 2 р/сут.
Ципрофибрат (Липанор) 100 мг* 1-2 р/сут.
Фенофибрат (Трайкор) 145 мг* 1 р/сут
* — разовая доза.

ФИБРАТЫ
Снижают уровень ТГ за счет снижения их синтеза
Повышают концентрацию ЛВП
Увеличивают активность липопротеин-липазы, которая расщепляет ЛОНП
Активизируют рецепторы, связывающие ЛНП

Никотиновая кислота
Снижает уровень ТГ и ХС
Увеличивает содержание ЛВП
Начальная доза 100 мг З раза в сутки с последующим увеличением каждые 4-7 дней до 500 мг з раза в сутки (макс.3000 мг)
ПРИНИМАТЬ В КОНЦЕ ПРИЕМА ПИЩИ

Никотиновая кислота
побочные эффекты
Гиперемия кожных покровов (лица)
(выраженность уменьшается при приеме за 30 мин. аспирина)
Потемнение и уплотнение кожи (шеи, подмыш.впадин, паха)
Снижает толерантность к глюкозе
Повышает уровень мочевой к-ты, трансаминаз
Вызывает обострение ЯБЖ
Гепатотоксичность (медленно высвобожд.ф.)

Применение ингибиторов АПФ при ИБС
Показаны всем больным ИБС, особенно при:
ХСН(А),
дисфункции левого желудочка(А),
сахарном диабете(А).
Показано, что ИАПФ снижают:
частоту инфаркта миокарда,
потребность в реваскуляризации миокарда

Ингибиторы АПФ
снижают АД, кардиопротекторы, нефропротекторы, сберегают К+
не влияют на ЧСС, не влияют на проводимость
вызывают кашель! могут вызывать гиперкалиемию! необходимо заменять раз в 4-6 мес.
КАПТОПРИЛ (КАПОТЕН) – препарат выбора для купирования гиперкриза
ЭНАЛАПРИЛ (РЕНИТЕК, Энап, Берлиприл) – препарат выбора в лечении ХСН
Периндоприл (ПРЕСТАРИУМ, Престариум А) – препарат первой линии в лечении АГ
Рамиприл (ТРИТАЦЕ)
Фозиноприл (МОНОПРИЛ)
Моэксиприл (МОЭКС)
Лизиноприл (ДИРОТОН)
Цилазаприл (ИНХИБЕЙС)
Трандолаприл (ГОПТЕН)
Беназеприл (ЛОТЕНЗИН)

Дизайн исследования

Конечные точки
% внезапной смерти, инфаркта миокарда
или остановки сердца
Конечные точки в год при применении плацебо: 2.4%
Периндоприл
Плацебо
Годы

Ингибиторы АПФ и антагонисты АТ1 рецепторов. В чем сходства и различия?
Ангиотензиноген
Альтернативные пути
Вазоконстрикция
Клеточный рост
Задержка Na/H2O
Активация СНС
Ангиотензин I
Ангиотензин II
Кашель,
Отек Квинке
Преимущества?
↑ Брадикинин
Неактивные метаболиты
Вазодилатация
Антипролиферация
Альдостерон
AT2
Ренин
АПФ
AT1 рецептор
Химазы
CAGE
Катепсин G
Тонин
1
2
3

Антагонисты рецепторов ангиотензина II
АПРОВЕЛЬ (ирбесартан)
АТАКАНД (кандесартан)
ДИОВАН (валсартан)
КОЗААР (лозартан),
МИКАРДИС (телмисартан)
ТЕВЕТЕН (эпросартан)

Бета-адреноблокаторы
Препараты первого ряда(А) у больных:
с приступами стенокардии,
перенесших инфаркт миокарда
или при диагностике эпизодов ишемии миокарда с помощью инструментальных методов.
Механизм действия связан с:
уменьшением адренергического влияния на сердце
снижением потребления кислорода миокардом.

β-адреноблокаторы
снижают ЧСС, снижают АД, снижают потребность миокарда в кислороде, кардиопротекция, снижают сократимость, но затем компенсируют её через 2-3 нед.
Побоч: бронхообструкция, может быть импотенция, не рекомендовано при диабете и ожирении
Неселективные
Карведилол (Дилатренд) - α,β-адреноблокатор – для лечения ХСН, АГ, можно при ИБС
Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) - антиаритмик
Селективные
Атенолол – лучше не применять вообще! (снижение памяти, импотенция, бронхообструкция, повышение сахара в крови, атеросклероз)
Метопролола сукцинат (Беталок ЗОК) – препарат замедленного действия – показан при АГ, ИБС, ХСН
Метопролола тартрат (Беталок, Эгилок) – препарат быстрого действия – показан при купировании повышенного АД – не показан для постоянного лечения!
Бисопролол (Конкор, КонкорКор) – высокоселективный – показан при АГ, ИБС, ХСН – для ХСН 2,5 мг, для АГ, ИБС 5, 10 мг
Небиволол (Небилет) – высокоселективный+ потенциирует выделение NO – расширяет сосуды – показан при ИБС, АГ, ХСН
Бетаксолол (Локрен)

Бета-адреноблокатор: выбор препарата.
Предпочтение следует отдавать препаратам:
селективным,
без собственной симпатомиметической активности,
обладающим значительным периодом полувыведения. Например:
Атенолол 50-100 мг/сут → 200 мг/сут
Бетаксолол (ЛОКРЕН) 10 мг/сут → 20 мг/сут
Бисопролол (КОНКОР) 5 мг/сут → 10 мг/сут
Метопролол (БЕТАЛОК) 100 мг/сут → 450 мг/сут
Небиволол (Небилет) 5мг/сут → 10 мг/сут

Бета-адреноблокатор: выбор дозы.
назначать в дозах, дающих явный эффект β1-блокады;
критерием блокады β1-адренорецепторов служит отчетливое урежение ЧСС в покое до 55-60 ударов в минуту.

«Проблемы» при применении
бета-адреноблокаторов:
Противопоказания:
Абсолютные: непереносимость, БА;
Относительные: ХОБЛ, перемежающаяся хромота, СД 1 типа.
НЛР:
синусовая брадикардия, блокады сердца;
артериальная гипотензия;
слабость, ухудшение переносимости ФН;
нарушения сна, кошмарные сновидения.

Место БМКК в терапии ИБС.
При наличии:
серьезных противопоказаний,
неприемлемых побочных эффектов
или недостаточной эффективности бета-адреноблокаторов назначают блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)
Не следует назначать дигидропиридиновые БМКК короткого действия

БМКК: выбор препарата.
Дигидропиридины:
Амлодипин
Лацидипин
Нифедипин-ретард
Фелодипин
Преобладает эффект периферической вазодилатации
Недигидропиридины
Верапамил
Дилтиазем
Преобладают отрицательные инотропное и хронотропное эффекты

Место дигидропиридинов в терапии ИБС.
Не влияют на сократимость миокарда и АВ проводимость.
Можно назначать больным с
синдромом слабости синусового узла,
нарушенной атриовентрикулярной проводимостью,
выраженной синусовой брадикардией

Бета-адреноблокаторы и БМКК
Исследования TIBET, APSIS, IM-AGE не выявили статистически достоверных преимуществ комбинированного использования бета-блокаторов и БМКК перед использованием одного из препаратов.

Нитраты: механизм действия
Конечный продукт – NO
Вызывают:
Расширение венозных сосудов
Снижение преднагрузки
Снижение потребления кислорода миокардом
Расширение коронарных сосудов

Чем отличаются нитраты между собой?
Активное вещество:
Нитроглицерин (Сустак, Нитронг)
Изосорбида динитрат (Нитросорбид, Кардикет, Изокет)
Изосорбида-5-мононитрат (Мономак, Оликард)
Длительность эффекта:
Быстрый и короткий – нитроглицерин и нитросорбид
Медленный и продолжительный – мононитрат, лекарственные формы с медленным высвобождением нитроглицерина и нитросорбида

Чем ещё отличаются нитраты между собой?
Лекарственная форма:
Таблетки для приема под язык: Нитроглицерин, Нитросорбид
Спрей: Нитрокор, Нитроминт, Изокет-спрей
Раствор для в/в введения: Перлингонит
Таблетки с медленным высвобождением: Сустак, Нитронг, Кардикет, Изомак
Мазь
Пластырь

«Проблемы», возникающие при применении нитратов:
Толерантность
Синдром отмены
Нежелательные реакции:
Гипотензия, обморок
Головная боль, головокружение
Тахикардия, приливы к лицу

Роль нитратов при лечении стенокардии
Нитроглицерин – остается основным средством для купирования приступа стенокардии.
Ретардные формы используются в лечении стенокардии при невозможности контролировать заболевание с помощью бета-АБ и БМКК

Назначение нитратов при стенокардии
I-II ФК – прерывисто, перед ситуациями, способными спровоцировать приступ стенокардии
III ФК – асимметричный прием с «безнитратным интервалом» на 5-6 ч.
IV ФК – обеспечение круглосуточного эффекта

Молсидомин
Является нитратоподобным веществом
Механизм действия связан с био-трансформацией препарата в печени в активный метаболит:
3-морфолиносиднонимин (SYN-1), от него отщепляется NO-группа
Выпускается под торговым названием Корватон, Сиднофарм, Диласидом

Ивабрадин в терапии ИБС (1)
Механизм действия: снижение ЧСС путем ингибирования If каналов синусового узла.
Показание: лечение стенокардии у пациентов с синусовым ритмом, когда БАБ противопоказаны или не переносятся.
Не влияет на сократимость, АВ проводимость, QT интервал.

Ивабрадин в терапии ИБС (2)
Нежелательные реакции:
Брадикардия
Нарушения зрения у 10%: фосфены, «затуманивание»
Диспепсия
Зарегистрирован в РФ под названием Кораксан

По результатам исследования BEAUTIFUL назначение ивабрадина больным Ст Ст, дисфункцией ЛЖ и при ЧСС > 70 уд/мин снижает повышенный риск развития ИМ на 36% и реваскуляризации миокарда на 30%
НАЗНАЧЕНИЕ ИВАБРАДИНА

Миокардиальные цитопротекторы
Триметазидин (Предуктал МВ):
Ингибитор 3-КАТ (кетоацил-КоА-тиолазы)
Может быть назначен на любом этапе терапии стенокардии (С) согласно рекомендациям ВНОК
Милдронат:
Структурный аналог гамма-бутиробетаина
Может использоваться в комплексной терапии ИБС, ХСН, дисгормональной кардиомиопатии
Миокардиальные цитопротекторы не входят в рекомендации Американского кардиологического колледжа

Рациональная фармакотерапия стабильной стенокардии.
Препараты, которые должны получать все больные без противопоказаний (В):
Антиагреганты
Статины или другие гиполипидемические средства
Бета-адреноблокаторы
Ингибиторы АПФ/ АРА
Препараты, назначающиеся по определенным показаниям:
Нитраты и молсидомин
Блокаторы медленных кальциевых каналов
Ивабрадин
Миокардиальные цитопротекторы

Современные клинические рекомендации по фармакотерапии ОКС

Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (РКО)
Диагностика и лечение ольных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ (РКО)
Третье универсальное определение инфаркта миокарда (ESC)

ОКС
Синдром, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия ОИМ, ИМпST, ИМ без подъема сегмента ST ЭКГ, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и
нестабильную стенокардию

Атеротромбоз: патогенез
Нестабильная стенокардия
ИМ
Ишемический инсульт/ТИА
ХАН
Внезапная кардиальная смерть
ОКС
Атеросклероз
Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 1355–74, and Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 231–9.
Стабильная стенокардия
Перемежающаяся хромота
Атеротромбоз

ОКСП ST
Больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или ≪новой≫, впервые возникшей, или предположительно впервые возникшей БЛНПГ на ЭКГ.
Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии КА.
Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда.
Для этого при отсутствии противопоказаний используются тромболитические ЛС или прямая ангиопластика – ЧКВ.

ОКСБП ST
Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но БП ST.
У этих больных могут определяться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т; ЭКГ при поступлении может быть и нормальной.
Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторными (серийными) регистрацией ЭКГ и определением маркеров некроза миокарда: СТр и МВ КФК.
В лечении таких больных тромболитические ЛС не эффективны и не используются.
Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного.

ИМБП ST – острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. ИМБП ST отличается от НС наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют.
НС – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ.

Клиническая картина
Основной клинический признак - жестокая боль за грудиной. Она бывает настолько интенсивной, что практически парализует волю пациента, вызывает страх смерти. Давит, жжет, сжимает, может иррадиировать (отдавать) в плечо, руку (чаще слева), спину, верхнюю часть живота, шею, челюсть.
Кроме боли за грудиной могуть быть следующие симптомы:
Частое поверхностное дыхание
Непродуктивный кашель
Учащенное неритмичное сердцебиение
Учащенный и слабый пульс на конечностях
Обморок (синкопе) или потеря сознания
Ощущение слабости, может быть очень выраженным
Обильный липкий холодный пот
Тошнота и даже рвота
Бледность кожных покровов

Инфаркт миокарда
Периоды течения ИМ:
• развивающийся ИМ – от 0 до 6
часов;
• ОИМ – от 6 часов до 7 суток;
• заживающий (рубцующийся) ИМ
– от 7 до 28 суток;
• заживший ИМ – начиная с 29 суток

Лечение ОИМ
1. Обезболивание, седативная терапия
Средством выбора является морфин. Помимо обезболивания морфин способствует уменьшению страха, возбуждения, снижает симпатическую активность, увеличивает тонус блуждающего нерва, уменьшает рабо-
ту дыхания, вызывает расширение периферических артерий и вен (последнее особенно важно при отеке легких).

Лечение ОИМ
2. Кислородотерапия
3. Органические нитраты – в первую оче-
редь нитроглицерин – средство уменьшения ишемии миокарда
4. АСК обладает доказанным положительным влиянием на летальность, частоту повторного ИМ и инсульта, начиная с ранних сроков заболевания вне зависимости от использования ТЛТ. Поэтому все больные должны как можно быстрее принять таблетку, содержащую 250 мг действующего вещества. Препарат быстрее всасывается при разжевывании.

Лечение ОИМ
5. Тромболитическая терапия
В качестве тромболитических препаратов используют стрептокиназу, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена(Алтеплазу) и его модификацию – Тенектеплазу, модифицированную (рекомбинантную) проурокиназу (Пуролазу). При отсутствии противопоказаний ТЛТ следует проводить у больных ОИМ, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 ч

Лечение ОИМ
6. Клопидогрел
Комбинированное использование
ингибиторов агрегации тромбоцитов раз-
личного механизма действия – АСК и кло-
пидогрела – показано всем больным независимо от проведения реперфузионной терапии
7. Антикоагулянты – гепарин, эноксапарин (как сопровождение ТЛТ вводится в/в в течение 48 ч)

Лечение ОИМ
8. Блокаторы β-адренергических рецепторов
Польза от β-блокаторов тем выше, чем раньше начата терапия и чем быстрее проявляется их действие. Поэтому первоначальная доза может быть введена в/в, особенно у больных с АГ, сохраняющейся ишемией, с последующим переходом на поддерживающую терапию per os.
9. ИАПФ или БРА

9. ИАПФ и БРА
Кроме профилактики ремоделирования ЛЖ, ИАПФ и БРА обладают широким спектром действия и существенно уменьшают летальность.
ИАПФ (рамиприл, периндоприл) и БРА(валсартан) особенно эффективны у наиболее тяжелых больных с обширным некрозом миокарда, сниженной сократительной способностью ЛЖ (ФВ ≤40 %), симптомами СН, СД. Вместе с тем они улучшают прогноз и у больных без клинически значимого уменьшения ФВ.
Положительное влияние на смертность отмечается с самого начала ИМ и увеличивается при продолжении использования БРА и ИАПФ.