Вирусный гепатит А презентация

Вирусный гепатит А
Сложившиеся стереотипы
Отсутствует настороженность
по поводу ВГА у взрослых

Вирус
гепатита А
Не имеет наружной гликопротеиновой оболочки
Описано 7 генотипов вируса (1 серотип)
Вакцинация обеспечивает защиту от всех генотипов
Обладает прямым цитопатическим действием
Высоко иммуногенный
Тропен к гепатоцитам и эпителию желчных протоков
Характеризуется высокой устойчивостью в окружающей среде: хлор-30 мин., в воде при 20ºС сохраняется 3 дня, переносит рН от 3,0 до 10, замораживание не обезвреживает
Электронограмма HAV

Вирус гепатита А (HAV)
Один серологический тип вируса ГА
Антиген ВГА обнуруживают в фекалиях больных за 7-10 дней до появления клинических симптомов и в первые дни заболевания

Эпидемиология гепатита А.
Фекально-оральный механизм заражения
Фекально-оральный
механизм передачи
Факторы передачи инфекции:
вода
продукты питания
предметы обихода
бытовые насекомые
Australia Institute of Food Safety. [cited
2017 Mar 7]. Available from URL:
www.foodsafety.com.au.

Эпидемиология гепатита А.
Парентеральный механизм заражения
Парентеральный
механизм передачи
Факторы передачи инфекции:
инструменты, контаминированные кровью больного ГА, в т.ч. «шприцевой» путь (фаза виремии)
переливание компонентов крови
половой путь (очень редко)

Эпидемиология гепатита А (механизмы передачи)
Фекально-оральный
Парентеральный
Аэрогенный

Концентрация HAV в различных
жидкостях организма человека
Source: Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22
J Infect Dis 1989;160:887-890
Фекалии
Слюна
Моча
100
102
104
106
108
1010
Body Fluids
Количество HAV в 1 мл
Сыворотка
крови

Вирусный гепатит А.
Группы риска
Туристы (особенно посещающие эндемичные регионы)
МСМ
Обитатели домов-интернатов для умственно отсталых
Дети, посещающие детские сады
ПИН

Группа риска

Так, по данным Городской клинической инфекционной больницы имени И.С.Жекеновой г.Алматы (главный врач – Абдрахманова А.К.), за первое полугодие 2017 года число пролеченных пациентов с диагнозом «Острый гепатит А» составило 90 человек (39 мужчин и 51 женщина) в сравнении с аналогичным периодом 2016 года – 26 человек (12 мужчин и 14 женщин).
В обоих сравниваемых периодах преобладающей возрастной категорией среди пациентов отмечен возраст от 19 до 29 лет (около 50%).
В 2016 году тяжелые формы заболевания зарегистрированы в 23,1+8,26% случаев.
Диагноз во всех случаях был подтвержден выявлением антител класса М к вирусу гепатита А.

Прямое цитопатическое действие
Первичное место размножения ротоглотка
Виремия от 30 до 90 дней
Размножается в цитоплазме гепатоцитов
Через желчные протоки и желчевыводящие пути поступает в просвет кишечника
РНК ВГА в фекалиях может выявляться до 95 дней !!!
Вирусный гепатит А.
Патогенез

Вирусный гепатит А.
Патогенез

Индикаторы цитолиза
Повышение АЛТ
Повышение АСТ
Повышение ГГТП
Повышение ЛДГ5
Снижение фибриногена
Снижение ПТИ

Холестаз
Холестаз – нарушение образования или прекращение оттока желчи с накоплением ее компонентов в печени и крови
Холестаз: внепеченочный и внутрипеченочный

Индикаторы холестаза
Повышение
ЩФ
ГГТП
Холестерин
Билирубин общий, конъюгированный
Желчные кислоты сыворотки крови
Желчные пигменты мочи-полож.(темная моча)
Стеркобилин кала –отриц.(светлый кал)

Индикаторы мезенхимально-воспалительнного синдрома
Повышение
Тимоловая проба
Гамма-глобулины (M, G, А)
Антинуклеарные антитела
Антимитохондриальные антитела
Гладкомышечные антитела
ЦИК, РФ

Вирусный гепатит А.
Клиника
Цикличность течения
Инкубационный период (7-50 дней)
Начальный (продромальный, преджелтушный) период – 3-7 дней
Желтушный (период разгара) – 1-3 недели
Ранняя реконвалесценция до 1,5 мес.
Затяжная реконвалесценция > 1,5 мес.
Поздняя реконвалесценция до 6-12 мес.
Преджелтушный период
Гриппоподобный синдром
Диспепсический синдром
Астеновегетативный синдром
Смешанный синдром
Артралгический синдром (редко)

Вирусный гепатит А.
Клиника: особенности течения
Улучшение самочувствия с появлением желтухи
Тяжелое течение ВГА у взрослых (в 80%)
Острый ВГА в качестве супер-инфекции у носителей HCV-инфекции ассоциирован с высоким риском смертности, превышающим данный показатель среди общей популяции (Keeffe,2006; Kumarand Herrera,2010)

Вирусный гепатит А. Клинические проявления желтушной формы
Ахолия кала

Вирусный гепатит А и беременность. Влияние на течение беременности
ВГА-инфекция во время беременности не ассоциирована с серьезными исходами.
Тем не менее, показана причинная взаимосвязь между ВГА-инфекцией и преждевременными родами, особенно, если заболевание протекает во 2 и 3 триместрах.
Возможна ассоциация ВГА-инфекции с другими гестационными осложнениями: увеличение частоты преждевременного сокращения матки, отслойка плаценты и преждевременный разрыв плодных оболочек.
Маркеры агрессивного течения заболевания у беременных: лихорадка и гипоальбуминемия.

Вирусный гепатит А и беременность. Влияние на плод и новорожденного
Большинство новорожденных от матерей с ВГА-инфекцией не заражаются и имеют защитные антитела и нормальные показатели трансаминаз.
Хотя, в редких случаях, ВГА-инфекция может быть ассоциирована с фетальным асцитом, мекониевым перитонитом, неонатальной желтухой и перфорацией дистального отдела подвздошной кишки.
Рекомендуется воздержаться от грудного вскармливания.
Профилактика: назначение ребенку иммуноглобулина или инактивированной вакцины.

Перечень лабораторных маркеров ВГА
HAV IgM - маркер острой инфекции
HAV IgG - маркер, свидетельствующий о перенесенном в прошлом гепатите А и об иммунитете к этой инфекции, либо маркер успешной вакцинации
РНК ВГА – маркер, указывающий на присутствие вируса ГА в организме пациента
Аg ВГА – маркер, указывающий на присутствие вируса ГА в фекалиях и заразность пациента (используется редко из-за низкой чувствительности)

Основные лабораторные маркеры при ВГА
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Недели
Уровень
Клинические проявления
АлАт
IgM
IgG
РНК ВГА в фекалиях
Инфекция
Вирусемия
17 дней
До 30 дней
РНК ВГА в фекалиях может выявляться до 95 дней !!!
Bower W.A., Nainan O.V., Han X. et al. Duration of Viremia in Hepatitis A Virus Infection.
J Inf Dis, 2000; 182:12-17

Интерпретация результатов исследований
по вирусному гепатиту А

Предикторы развития ОПЭ при ВГА
Shin HS, Kim SP, Han SH, et al., 2013
MELD > 23,5
Синдром системного воспалительного ответа > 3

Режим
Диета № 5
Обильное питье
В тяжелых случаях –
- Патогенетическая терапия (гепатопротекторы, коррекция дисбиоза)
- Лечение осложнений
Основные принципы лечения

Клинический случай
Пациент К., 1999 г.р.
Дата поступления: 27.09.16 г.
Дата выписки: 29.11.2016г.
Заключительный диагноз: Вирусный гепатит А, желтушная форма, с холестатическим компонентом, тяжелое течение (подтвержд. в ИФА от 28.09.2016г a-HAVIgM -0,416 положительный (+))

Жалобы при поступлении: общая слабость, дискомфорт в животе, желтушность кожи, склер, темную мочу.
Острое начало
Преджелтушный период – 5 дней (астеновегетативный, диспепсический синдром)
Эпидемиологический анамнез: контакт с пациентами с ВГА отрицает, проживание в общежитии, питание в системе общепита, употребление некипяченой воды. Парентеральные вмешательства отрицает. Не женат, наличие половых контактов отрицает.
Объективно: Состояние средней тяжести, клинические проявления желтушного синдрома, гепатомегалия (+ 2,0 см), спленомегалия (пальпируется край селезенки).
Лабораторно: гипербилирубинемия (10N) за счет прямой фракции (75%), гиперферментемия (АЛТ - 10N, АСТ - 7N).

Лабораторные исследования:
Биохимический анализ крови

Изменение АЛТ и билирубина

Лабораторно – инструментальные исследования
Коагулограмма

Маркеры вирусных гепатитов
от 28.09.2016г. (12 день болезни, 2-ой день госпитализации)
a-HAV IgM - положительный (+)
ИФА от 30.09.2016г.
с листериозным и иерсиниозным а/г - отрицательно
Лабораторно-инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости от 04.10.2016г
(18 день болезни) :
Диффузное изменение паренхимы печени. Умеренная спленомегалия.

Проведенное лечение
режим I
диета 5
обильное питье
глюкоза 5% 500,0 в/в кап № 17
NaCL 0,9% 500,0 мл в/в кап №30
Дюфалак 15мл х 2 раз в день №31
глюкоза 5% 500,0 + аскорбиновая кислота 5% 6,0 в/в №3
очистительная клизма с дюфалаком №3
Карбекс 1 фл №3
NaCL 0,9% 500,0+Гордокс 100000 ЕД в/в №6
Омегаст 20 мг х 2 раза в день № 19
Дротаверин 2,0 в/м №3
Панкрим 1др х 3 раза в день №9
Цефтриаксон 2,0 х 2 раза в/м №10
Этамзилат 2,0 в/м №3
Пентоксифиллин 2,5 + NaCL 0,9% 500,0 в/в №7
Гептрал 1000 №14,
Гептрал 500 мг №21

Выписка
на 59 день госпитализации
с измененными биохимическими анализами
АЛТ - 2,5 нормы, билирубин - 34 мкмоль/л
Катамнез - благоприятный

Основные средства специфической профилактики ВГА

Оценка эффективности вакцинопрофилактики
гепатита А среди военнослужащих (1999-2010) *
* «Иммунологическая и эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики гепатита А в организованных воинских коллективах (на модели Приволжско-Уральского военного округа)», Алимов А.В., 2013 г.

* «Иммунологическая и эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики гепатита А в организованных воинских коллективах (на модели Приволжско-Уральского военного округа)», Алимов А.В., 2013 г.
Расчетный прогнозируемый уровень заболеваемости военнослужащих гепатитом А, без проведения плановой вакцинации на период 2004-2010 гг.*