Анафилаксия и анафилактоидные реакции презентация

Анафилаксия и анафилактоидные реакции
Анафилаксия — аллергическая реакция І типа (контакт антигена с сенсибилизированным организмом – IgE).
Анафилактоидные реакции – наличие клинической симптоматики анафилаксии без доказанного иммунологического механизма.
Анафилаксию и анафилактоидные реакции вызывают разные вещества.

Причины анафилаксии и анафилактоида
Анафилаксия (>60%):
(IgE-инициированная):
Латекс – 16,5
Антибиотики - 15,1% Анестетики – 7,4%
Кровь и компоненты крови – 3,6%
Анафилактоид
(прямая дегрануляция тучных клеток):
Миорелаксанты – 62%
НПВС (особенно аспирин)
Коллоиды – 2,7%
Опиаты – 1,9%

Эпидемиология
Частота периоперативных анафилаксий – 1:3500 – 1:13000
Fasting S., 2002
С 1998 года частота развития неблагоприятных событий, связанных с введением препаратов увеличилась в 2,6 раз (1:500-1/1000)
Moore TJ., 2007

Медиаторы аллергии
Активация рецептора IgE на тучной клетке способствует высвобождению гистамина, триптазы, простагландинов и лейкотриенов.
Анафилактоидные реакции клинически неразличимы от анафилаксии, но возникают из-за прямой дегрануляции тучных клеток, независимых от IgE или от изменений в метаболизме арахидоновой кислоты.
70% ТУЧНЫХ КЛЕТОК ЛОКАЛИЗОВАНО В КОЖЕ, ЖКТ, МИОКАРДЕ И ВДП

Гладкие мышцы
Мелкие кровеносные
сосуды
Слизистые железы
Чувствительные
нервные окончания
Медиаторы аллергии

Сроки возникновения фатальных реакций
при воздействии различных триггеров
Остановка дыхания:
Пища – 20-45 мин
Укусы насекомых – 10-20 мин
Препарат в/в – 2-20 мин
Смерть не наступает позднее 6 часов после контакта с триггером

Периоперативные аллергические реакции
Частота аллергических реакций с угрозой для жизни на вводимые в течение анестезии препараты: от 0,5 до 1 на 10 000 анестезий, из них доля миорелаксантов – 69,2%
Laxenaire MC, 1999, 2002, Mertes PM, Laxenaire MC, 2004

Причины периоперативных анафилаксий

Самостоятельно или в сочетании с препаратами для анестезии могут являться причиной развития аллергической реакции во время анестезии в 34,3% случаев
Escolano F, Valero A, 2002
Сукцинилхолин – причина более чем 50 % этих реакций
Watkins J, 1994
Структура МР содержит два четвертичных аммониевых иона, которые IgE распознает как поверхность антигена
МР обладают перекрестной реактивностью с продуктами питания, косметикой, дезинфицирующими средствами и промышленными товарами.
Baldo BA, 1983
Перекрестная реактивность с МР отмечается у 60 % пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом
Abel M, 1994
МИОРЕЛАКСАНТЫ
Причины периоперативных анафилаксий

Стероидные препараты (рокурониум, векурониум, панкурониум, пипекурониум) практически не вызывают выброс гистамина
Наиболее часто анафилаксию вызываают бензилхинолиновые МР
Рокурониум – наиболее спорный из стероидных МР по анафилаксии
В дозе 4xED95 (1,2 мг/кг), по некоторым данным, не стимулирует выброс гистамина
Naguib M, 1991, 1995
98 случаев анафилаксии во время 336 анестезий (29,2 %) при введении рокурониума за 2-летний период во Франции
Laxenaire MC, 2001
Рокурониум – часто вызывает анафилаксию
Alien SJ, 2000, Kierzek G, 2003
Все МР вызывают неконкурентное угнетение гистамин-AT-метилтрансферазы в дозах, намного превышающих клинические
Futo J, 1990
Причины периоперативных анафилаксий
МИОРЕЛАКСАНТЫ

Гистамин-эффект миорелаксантов
Naguib M., Lien C.A., 2005

ПЕРВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ АНАФИЛАКСИИ
S.M. Parr, 2004

Тяжесть клинических проявлений

Анафилактический шок: определение
Анафилактический шок - анафилаксия, сопровождающаяся
выраженными нарушениями гемодинамики:
снижение сист.АД ниже 90 мм рт.ст или на 30% от исходного уровня, приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.
Гипотензия для детей определена как:
< 70 мм рт.ст. - от 1 месяца до 1 -го года
< 70 мм рт.ст. + (2 х возраст) - от 1 года до 10 лет,
< 90 мм рт.ст. - от 11 до 17 лет.
Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия.
World Allergy Organization, WAO

Варианты течения анафилактического шока
1. Острое злокачественное течение c возможным летальным исходом:
 острое начало
 нарушение сознания вплоть до комы
 быстрое падение АД (диастолическое — до 0 мм рт.ст.)
 прогрессирование симптомов дыхательной недостаточности с явлениями
бронхоспазма
 частая резистентность к терапии
 неблагоприятный исход
2. Острое доброкачественное течение - типичная форма АШ:
 нарушение сознания: оглушение или сопор
 умеренные изменения сосудистого тонуса
 признаки дыхательной недостаточности
 хороший эффект от своевременной и адекватной терапии
 благоприятный исход.

Варианты течения анафилактического шока
3. Затяжной характер течения:
 выявляется после проведения активной противошоковой терапии, которая
дает временный или частичный эффект
 в последующий период симптоматика не такая острая, как при первых
двух разновидностях АШ
 возможна резистентность к терапии
 нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония,
гепатит, энцефалит
 характерно для АШ, развившегося вследствие введения препаратов
пролонгированного действия.
4. Рецидивирующее течение:
 развитие повторного шокового состояния после первоначального
купирования его симптомов
 развивается после применения ЛС пролонгированного действия
5. Абортивное течение:
 наиболее благоприятное
 часто протекает в виде асфиксического варианта типичной формы АШ
 минимальные нарушения гемодинамики
 быстро купируется.

ДИАГНОСТИКА АНАФИЛАКТИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
ВО ВРЕМЯ РЕГИОНАРНОЙ И ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
J.H. Levy, 1995, В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд, 1998

Подход ABCDE
А - аirway (дыхательные пути)
Осмотреть дыхательные пути на наличие обструкции:
тяжелая обструкция сопровождается парадоксальными движениями грудной клетки и живота с участием вспомогательной мускулатуры.
цианоз – поздний симптом обструкции
Неотложное лечение обструкции:
санация, интубация (следует предусмотреть возможность трудной интубации в результате отека глотки или трахеи)
Подача увлажненного кислорода с высоким потоком 10-12 л/мин (ИВЛ – 100%):
- Целевое SpO2 = 94-98%, но не менее 90-92%.

Подход ABCDE
В - breathing (дыхание)
Подсчитать ЧДД (в норме 12-20 дых/мин у взрослых):
более высокая ЧДД - риск резкого ухудшения
оценить глубину и ритм дыхания, равномерность дыхания с обеих сторон
раСО2 – основной критерий адекватности вентиляции

Подход ABCDE
С - circulation (кровообращение)
Циркуляторный шок, чаще всего связан с гиповолемией вследствие вазодилятации, увеличения проницаемости сосудов и потерей внутрисосудистого объема.
Низкое диастолическое давление предполагает артериальную вазодилятацию.
Инфузионная нагрузка – подогретый 0,9% натрия хлорид или раствор Хартмана 1 л. у пациента с нормотензией и 2 л. – пациенту с гипотензией. При наличии в анамнезе сердечной недостаточности – болюсы по 250 мл. У детей 20/мл/кг.
В течение инфузионной нагрузки необходим мониторинг ЦВД и желательно инвазивного АД

Подход ABCDE
D - disability (отсутствие сознание)
Наиболее частые причины отсутствия сознания:
гипоксия,
гиперкапния,
церебральная гипоперфузия вследствие гипотензии.
Оценка по шкале ком Глазго
Контроль глюкозы крови для исключения гипогликемии. (менее 3 ммоль/л – 50 мл 10% глюкозы в/в).

Подход ABCDE
Е - exposure (экспозиция)
Необходимо осмотреть всего пациента, так как изменения на коже и слизистых могут быть не явными.
Минимизировать потерю тепла

Неотложное лечение пациента с анафилаксией
Показано всем пациентам со значительными симптомами со стороны ДС, ССС и ЖКТ, при быстром прогрессировании симптомов до шока, ДН или смерти и отсутствии противопоказаний к адреналину
Стридор, свистящее дыхание, тахипноэ, диспноэ, нарушения глотания
Уложить пациента. 100% О2.
Обеспечить хороший сосудистый доступ (без задержки введения адреналина). Непрерывный мониторинг АД, ЧСС, SpO2 и респираторных симптомов.
Немедленная интубация, отсрочка повышает риск ТДП.
Коникотомия при выраженном отеке ВДП
НЕТ
ДА

Адреналин в/м 0,3-0,5 мг 1:1,000 в переднюю или латеральную часть бедра.
У 70% больных необходим повтор через 5 мин
При сохранении симптомов после в/м адреналина – адреналин в/в 0,1-0,2 мг (1:1,000 с 9 мл 0,9% NaCl= (0,1 мг/мл) в течение 1-2 мин до ответа
При гипотензии
1-2 л. 0,9% NaCl в/в в виде быстрой инфузии
Блокаторы Н1 и Н2 гистаминовых рецепторов
Дифенингидрамин (Н1) 25-50 мг в/в
+
Ранитидин (Н2) 50 мг в/в
или
Фамотидин (Н2) 20 мг в/в
Клинический ответ?
Фон приема β-блокаторов:
Глюкагон 1-2 мг в/в или в/м в течение 5 мин до эффекта
При продолжающейся гипотензии:
Инфузия адреналина 0,1-1 мкг/кг/мин с титрованием дозы
Продолжать агрессивную инфузионную терапию
При респираторных симптомах, если не интубирован;
1) Ингаляции β-агонистами (сальбутамол – в/в и/или через небулайзер)
НЕТ
ДА
Неотложное лечение пациента с анафилаксией

Дозировки препаратов
* Гайдлайн Великобритания (2008), уточнения – гайдлайн – Франция (2005)

Подходы к терапии
Повторные реакции происходят у 1- 20% пациентов, что характеризуется «второй волной симптомов» спустя 1 - 8 часов после начальной реакции (сообщалось и о 72 часах).
Длительность пребывания после купирования эпизода анафилаксии:
в реанимации и интенсивной терапии – минимум 6 часов;
под наблюдением – минимум 24 часа
При выписке пациент должен быть направлен к врачу- аллергологу для тестов и мониторинга, а также обеспечения шприц-ручками с адреналином после соответствующего обучения работе с ними (EpiPen).

Перекрестная реакция
Мивакурий, атракурий
Сукцинилхолин, цисатракурий
Анафилактоидная реакция
Анафилаксия
ВЫСОКИЙ РИСК !!!
ПЕРЕКРЕСТНЫЕ РЕАКЦИИ
(МИОРЕЛАКСАНТЫ)
Рокуроний
Mertes PM., 2005, BSACI Guidelines, 2009

Промедол
Морфин
Фентанил
Риск анафилаксии
Перекрестная реакция
Промедол
Морфин
КРАЙНЕ РЕДКО
Фентанил
Анафилактоидная реакция
Анафилаксия
ЕСТЬ (ВНУТРИГРУППОВАЯ)
ПЕРЕКРЕСТНЫЕ РЕАКЦИИ
(ОПИАТЫ)
Mertes PM., 2005, BSACI Guidelines, 2009

ПЕРЕКРЕСТНЫЕ РЕАКЦИИ
(МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ)
Эфирные местные анестетики
Амидные местные анестетики
Риск анафилаксии
Перекрестная реакция
Эфиры
Амиды
<1%
Крайне редко
КРАЙНЕ РЕДКО
ЕСТЬ
НЕТ
Mertes PM., 2005, BSACI Guidelines, 2009

В последних обзорах не было выявлено ни одного случая развития реакции на ингаляционные анестетики
Крайне низкая частота развития анафилаксий*:
Мидазолам (в отличие от диазепама не образует активных метаболитов)
Vervloet D., 1999
кетамин
Laxenaire MC., 2001
пропофол <2,3%
Mertes PM., 2003
«БЕЗОПАСНЫЕ» ПРЕПАРАТЫ
* От общего числа реакций во время анестезий

Дифференциальная диагностика
Отек Квинке,
Астматический статус,
Синдром "красного человека" (ванкомицин),
Карциноид,
Феохромацитома,
Мастоцитома,
Прием с пищей глутамата натрия
Приступы паники.

Экстренная диагностика анафилаксий
Повышение уровня триптазы > 25 мкг/л (фермент тучных клеток, особенно β-подтипа) через 1-6 часов после эпизода (C)
Повышение уровня гистамина, но!!!:
концентрация гистамина снижается в пределах 30-60 минут;
Не информативен у беременных и пациентов, получающих большие дозы гепарина (D)
Альтернатива - уровень n-метил гистамина мочи 24 часа в сравнении с более поздними концентрациями (не рекомендуется из-за меньшей чувствительности, чем у триптазы и гистамина крови) (D)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ИХ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ
ПЛАЗМЕННОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ГИСТАМИНА
W. Lorenz, 1990

УРОВЕНЬ ТРИПТАЗ В ПЛАЗМЕ КРОВИ
Стойкое повышение в течение длительного времени характерно для анафилактических реакций
При анафилактоидных реакциях медиатором преимущественно выступает гистамин, быстро разрушающийся в крови
Уровень триптаз свыше 24-25 мкг/л (норма – менее 14 мкг/л) – абсолютный лабораторный признак проявления анафилаксии
Mertes PM, Laxenaire MC. Allergy and anaphylaxis in anaesthesia // Minerva Anesthesiol.- 2004.- Vol. 70.- P. 285-291.

Время взятия анализов
Минимум:
- 1 образец через 1-2 часа после начала симптомов
В идеале:
Так быстро, как возможно, но не откладывать реанимационные мероприятия из-за взятия образца!!!
Через 1-2 часа после начала симптомов
Через 24 часа (для определения исходного уровня триптазы крови – у некоторых пациентов он может быть повышен)
NB!!!
Триптаза – очень стабильна, 50% ее можно определить через 4 суток хранения при комнатной температуре.
Mertes PM., 2005; BSACI Guidelines, 2009; AAGBI Guidelines, 2009

Отсроченная диагностика анафилаксий
Кожные тесты (прик-тесты и внутрикожные тесты) выполняются не ранее 6 недель после эпизода анафилаксии при II-IV стадиях
Отсутствие фона применения антигистаминных и психотропных препаратов
Провокационные тесты проводятся только в случае получения отрицательных результатов кожных тестов (местные анестетики, латекс)
Mertes PM., 2005; BSACI Guidelines, 2009; AAGBI Guidelines, 2009

Алгоритм ведения пациентов с реакцией гиперчувствительности
во время предыдущей анестезии
Экстренная операция
Плановая операция
Отсутствие контакта с латексом
использование регионарной анестезии или общей анестезии без миорелаксантов или препаратов, высвобождающих гистамин
Анамнез: триггерные препараты
Консультация аллерголога
Протестировать все миорелаксанты и латекс (внутрикожные тесты ±специфический IgE)
Консультация аллерголога
Протестировать препараты, использованные при предшествующей анестезии (внутрикожные тесты ±специфический IgE)
ВЫЯВЛЕНО
НЕ ВЫЯВЛЕНО
Mertes PM., 2005

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
пациенты с клиническими проявлениями аллергических реакций на авокадо, киви, бананы, орехи (D)
- дети с диагнозом spina bifida и многократными операциями (D)
ЛАТЕКС
Mertes PM., 2005, BSACI Guidelines, 2009
- анафилаксия при предшествующей анестезии (препарат известен)
- клинические признаки анафилаксии во время предыдущей анестезии (препарат не известен)
? Миорелаксант
Прик-тесты/ внутрикожные тесты
Протестировать все препараты из карты анестезии
Прик-тест с латексом
NB! Включение в премедикацию антагонистов Н1 и Н2 рецепторов, при необходимости и кортикостероидов
? Провокационные тесты

ПРОФИЛАКТИКА АНАФИЛАКСИИ
Часто используемые средства – кортикостероиды и антигистаминные препараты
Данная комбинация позволяет блокировать или снизить выраженность протекания преимущественно анафилактоидных, но не анафилактических реакций
Serlok MA, 1993, Lorenz W, 1994, Fisher MM, 2004

Внутрикожный тест
Прик-тест
Предоперационная диагностика анафилаксий
Кожные тесты – золотой стандарт диагностики анафилаксий
Mertes PM., 2005