Анатомо-физиологические особенности спинального и эпидурального пространств у детей раннего возраста презентация

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СПИНАЛЬНОГО И ЭПИДУРАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Небольшой промежуток между позвонками. Это обуславливает необходимость использования для эпидуральной и спинальной анестезии иголок малого диаметра.
Узость эпидурального пространства у новорожденных и детей до 1 года делает невозможным традиционный межостистый доступ, а только через сакральный канал.
Спинной мозг у новорожденных и грудных детей заканчивается на уровне 2-3 поясничного позвонков, а дуральный мешок распространяется в сравнении с взрослыми дистальнее.

4. У детей раннего возраста относительно легко выполнить каудальную анестезию в связи с простотой определения анатомических ориентиров, низкой вероятности травмы нейрональных структур.
5. Объем спинномозговой жидкости у новорожденных и детей грудного возраста 4 мл/кг массы тела, в то время, как у взрослых – 2мл/кг.
6. Продолжительность нейрональных блокад у детей раннего возраста короче, чем у взрослых.
Shenkman Z., Hoppenstain D. et al. Continuous lumbarthoracic epidural analgesia in low-weight paediatric surgical patients: practical aspects and pitfalls.//Pediatr.Surg.Int.-2009;

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
Показания – обширные торако-абдоминальные и урологичекие операции
Противопоказания – невосполненный ОЦК, инфицирование кожи в области пункции, непереносимость препаратов, отказ родителей.

Абдоминальные и торакальные операции у новорожденных и детей грудного возраста составляют более 60% проводимых в стационарах, а летальность при инфекционных осложнениях, в терминальной стадии перитонита, инвагинации достигает 80%. [С.М.Степаненко, 2002; Н.И. Мельникова 2007].
Нет единой точки зрения на длительность предоперационной подготовки и на наиболее оптимальный метод анестезии.
Незрелость опиоидной системы у этой категории больных требует назначения высоких доз наркотических анальгетиков для достижения адекватного уровня анальгезии, что приводит к длительной постнаркозной депрессии дыхания.

Повысить эффективность анестезии, снизить дозы наркотических анальгетиков и уменьшить влияние операционного стресса возможно с помощью использования нейроаксиальных блокад, которые все чаще применяются преимущественно за рубежом [Д.А.Грегори , 2003; C.B. Berde, 2005]
У новорожденных наиболее часто используют каудальный доступ для введения местных анестетиков в эпидуральное пространство в связи с анатомической узостью эпидурального канала, что делает невозможным введение местных анестетиков традиционным межостистым доступом.

Согласно данным [Armitage E.N., 1979] для достижения среднеторакального уровня анестезии необходимо вводить местный анестетик в каудальное пространство из расчета 1,25 мл/кг, но доказательная база (анатомическое исследование распространения красителя, вводимого через сакральных канал, по эпидуральному пространству у новорожденных) в доступной литературе отсутствует.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Повысить эффективность антиноцицептивной защиты у новорожденных и детей грудного возраста с острой хирургической патологией путем усовершенствования анестезиологического обеспечения и периоперативной интенсивной терапии.

Задачи исследования
1. Обосновать использование каудального доступа у новорожденных с хирургической патологией, оценить распространение местного анестетика по эпидуральному пространству, уточнить объемы местного анестетика патоморфологическим методом.
2. Определить антиноцицептивный эффект и безопасность каудально-эпидуральных блокад с адъювантами.
3. Оценить эффективность и безопасность комбинированной спинально - эпидуральной анестезии у новорожденных и детей грудного возраста по клиническим и гемодинамическим показателям.

Задачи исследования
4. Выявить влияние традиционной тотальной внутривенной анестезии на динамику маркеров гуморального стресса и клеточной защиты у новорожденных и грудных детей.
5. Оценить динамику маркеров гуморального стресса и клеточной защиты при использовании анестезий с центральными нейроаксиальными блокадами.

Материалы и методы (экспериментальная часть)
Патоморфологическое исследование проводилось на 20-и небальзамированных трупах новорожденных детей, которым через сакральный канал вводили водный раствор метиленовой сини в объемах 0,5, 1,0 и 1,25 мл/кг с дальнейшим препарированием, далее проводили оценку распространения красителя по эпидуральному пространству.

Критерии включения пациентов в исследование:
Новорожденные и дети до 1 года
Наличие показаний к обширным торако-абдоминальным и урологическим операциям
Степень операционно-анестезиологического риска по ASA – 2-4 балла.
Компенсированные показатели гемодинамики и транспорта кислорода к моменту начала операции
Согласие родителей на участие пациента в исследовании

Критерии исключения пациентов из исследования:
Грубые нарушения гемодинамики к моменту начала операции
Инфицирование кожи в области пункции
Непереносимость местных анестетиков
Степень операционно-анестезиологического риска по шкале ASA 5 баллов.
Отказ родителей от участия ребенка в исследовании.

Нозологическая характеристика новорожденных (n=70)
Атрезия пищевода – 10 (14,3%)
Высокая кишечная непроходимость – 23 (32,9%)
Низкая кишечная непроходимость – 9 (12,9%)
Пилоростеноз – 5 (7,1%)
Диафрагмальная грыжа – 6 (8,6%)
Пахово-мошоночная грыжа – 2 (2,9%)
Крестцово-копчиковая тератома – 2 (2,9%)
Екстрофия мочевого пузыря – 1 (1,4%)
Гастрошизис – 7 (10%)
Другие – 5 (7,1%)

Нозологическая характеристика грудных детей (n=90)
Гидронефроз, аномалия МВС – 42 (46,7%)
Опухоль Вильмса – 3 (3,3%)
Инвагинация кишечника – 13 (14,4%)
Болезнь Гиршпрунга – 5 (5,6%)
Атрезия ануса – 7 (7,8%)
Высокая кишечная непроходимость – 4 (4,4%)
Низкая кишечная непроходимость – 3 (3,3%)
Пилоростеноз – 6 (6,7%)
Носитель илеостомы – 4 (4,4%)
Другие – 3 (3,3%)

Методы исследования
Уровень маркеров стресса - окислительной модификации белка (ОМБ) – альдегидфенилгидразоны (АФГ) и кетонфенилгидразоны (КФГ) спонтанные и стимулированные, уровень кортизола в сыворотке -иммуноферментным методом
Статистическая обработка проводилась с помощью программы StatSoft 6 с использованием U-критерия Манна-Уитни

Этапы исследования
1 этап – поступление в ОАИТ.
2 этап – начало оперативного вмешательства.
3 этап - окончание операции.
4 этап – 24 часа после операции.
5 этап – 72 часа после операции.

Экспериментально доказанный среднеторакальный уровень окрашивания при введении красителя в эпидуральное пространство через каудальный канал в объеме 0,5 мл/кг

Экспериментально доказанный высокий торакальный уровень окрашивания при введении красителя в эпидуральное пространство через каудальный канал в объеме 1,0 мл/кг

Экспериментально доказанный очень высокий уровень распределения красителя при введении объема 1,2 мл/кг.

Спинной мозг после вскрытия твердой мозговой оболочки

Предоперационная подготовка у новорожденных детей
1. Преимущественно 24-48 часов (исключение – гастрошизис, ущемленная грыжа -2-3 часа).
2. Атрезия пищевода, диафрагмальная грыжа с признаками ДН – ранняя интубация трахеи, ИВЛ до поступления в АИТ.
3. Режим кувеза с Т 31-32ºС, влажностью 60-70%.
4. Антибиотики широкого спектра действия
5. Инфузионная терапия и раннее парентеральное питание, при необходимости кардиотоники (добутамин 5 -10 мкг/кг/мин).

Критерии эффективности предоперационной подготовки у новорожденных
1. Положительное ЦВД – 3-4 см.вод.ст.,
2. Отсутствие артериальной гипотензии.
3. Почасовый диурез >1 мл/кг/час.
4. Отсутствие выраженных водно-электролитных нарушений
5. рН 7,3 – 7,4, НвО2 94-98%

Предоперационная подготовка у детей грудного возраста
1. Преимущественно 24-48 часов (исключение – инвагинация кишечника, ущемленная грыжа - 2-3 часа).
2. Антибиотики широкого спектра действия
3. Инфузионная терапия

Критерии эффективности предоперационной подготовки у детей грудного возраста
1. Положительное ЦВД – 2-6 см.вод.ст.,
СИ 3,5-4л/мин/м2, мл/мин/м2,Sat 96-98%, САД≥65 мм рт.ст.
2. Отсутствие артериальной гипотензии.
3. Почасовый диурез >1 мл/кг/час.
4. Отсутствие выраженных водно-электролитных нарушений.
5. рН 7,3-7,4, НвО2 94-98%.

Проведение каудально-эпидуральной блокады у новорожденного
с атрезией пищевода

Спинальная анестезия у новорожденного с атрезией пищевода

Технология сбалансированной анестезии у новорожденных
Основная группа: после стандартной премедикации в/в атропин 0,1%- 0,01 мг/кг и сибазон 0,5% - 0,5 мг/кг, индукция в анестезию осуществлялась оксибутиратом натрия 20% в дозе 130-150 мг/кг; миоплегия - недеполяризующим миорелаксантом (ардуан) в дозе 0,05 мг/кг., затем с целью эффективной блокады афферентной болевой импульсации производили каудально-эпидуральную анестезию 0,5% раствором бупивакаина (маркаин) в дозе 2 мг/кг с добавлением изотонического раствора хлорида натрия до общего объема 1-1,2 мл/кг.; в спинномозговой канал вводился бупивакаин 0,5% в дозе 0,5-0,8 мг/кг; наркотические анальгетики (фентанил) вводились для поддержания анальгезии при необходимости в разовых дозировках 4-5 мкг/кг.;
Контрольная группа: вместо спинально-эпидуральной анальгезии больным применялся наркотический анальгетик – фентанил в дозе 50-75 мкг/кг/час,

Интраоперационная инфузионная терапия у новорожденных
Инфузионная терапия проводилась со скоростью 15-20 мл/кг/час (изотонический раствор хлорида натрия и нативная плазма в соотношении 1:1);
У детей с тенденцией к гипотензии применяли коллоидные растворы на основе крахмала (рефортан, волювен) в дозе 8-10 мл/кг и при необходимости вазопрессорную поддержку добутамином в скоростной дозировке 5-10 мкг/кг/мин.

Показатели гемодинамики во время оперативного вмешательства АД сист., (* - р<0,05)
Новорожденные
Грудной возраст

Показатели гемодинамики во время оперативного вмешательства: АД диаст.
* - р<0,05
Новорожденные
Грудной возраст

Показатели гемодинамики во время оперативного вмешательства: ЧСС
* - р<0,05
Новорожденные
Грудной возраст

ДИНАМИКА КОРТИЗОЛА ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ
* - р<0,05
Новорожденные
Грудной возраст

ДИНАМИКА ГЛЮКОЗЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ
* - р<0,05
Новорожденные
Грудной возраст

ДИНАМИКА МАРКЕРОВ СТРЕССА – СПОНТАННЫХ ОМБ (АФГ) на этапах исследования *- р<0,05
Новорожденные
Грудной возраст

ДИНАМИКА СПОНТАННЫХ ОМБ (КФГ) в исследуемых группах * - р<0,05
Новорожденные
Грудной возраст