Боль и местные анестетики презентация

Боль –
функция контроля
целостности тканей

2 группы травмирующих факторов :
1. прямые экзогенные разрушающие факторы - острая эпикритическая боль с четкой локализацией – механорецепторы (в поверхностных слоях кожи, оболочек суставных сумок, мышц) - импульс по миелинизированным А-дельта волокнам (быстрые).
предостерегающая система

2. обменные факторы, нарушающие питание клеток - протопатическая боль, четко не дифференцируется по локализации, имеет грубый, тупой характер - генерируется в более глубоких слоях кожи и других тканей и передается по немиелинизрованным С-волокнам (медленные).
напоминающая система

Ноцицепторы
1-го типа
А - дельта волокна, 6 - 30 м/с.
механические и термические раздражения кожи.
коже, включая оба конца пищеварительного тракта, суставы.
Трансмиттер А - дельта волокон остаётся неизвестным.

Ноцицепторы 2-го типа
С - волокна, 0,5 - 2 м/с.
Полимодальные ноцицепторы - реагируют на механические, температурные и химические раздражения.
все ткани за исключением ЦНС. В периферических нервах, как nervi nervorum.
Трансмиттеры - субстанция Р, calcitonin ген - родственный пептид и вазоактивный интестинальный пептид

Антиноцицептивная система
(медиаторы)
ГАМК
кортикотропин-рилизинг гормон
опиоидные пептиды

Медиаторы периферической системы контроля боли
Ноцицептивная система
Брадикинин,
вещество Р,
кальцитонин-ген-родственный пептид,
интерлейкин-1,
ФНО aльфа,
фактор роста нервов

Рецепторы АНЦ
1. Опиатные
2. Серотонинэргические
3. Холинэргические
4. ГАМК-эргические
5. Адренэргические

*
Соматическая боль
Передается через А-волокна (альфа, бета, гамма и дельта)
Альфа и бета -большого диаметра, обеспечивают быструю передачу импульсов с опорно-двигательного аппарата,чувствительны к давлению и ответственны за состояние мышечного тонуса
Гамма-волокна -контролируют тонус скелетной мускулатуры
Дельта-волокна самого меньшего диаметра передают болевую,тактильную и температурную рецепцию

*
Висцеральная боль
Передается В и С -волокнами
В-волокна-тонкие миэлиновые несут преганглионарную функцию автономной н.с.(симпатической, парасимпатической) и обеспечивают вазомоторную, висцеромоторную и пиломоторную реакции
С- волокна- немиэлиновые волокна мелкого диаметра, имеют низкую скорость проведжения,несут постганглионарную функцию вегетативной н.с. и воспринимают тупую,точечную и температурную стимуляцию

Местные трансмиттеры боли
В поврежденных тканях нарастают «гуморальные продукты боли» -алгогены или трансмиттеры болевого восприятия, участвующие одновременно и в формировании воспалительной реакции.
Это- ионы К,Н, серотонин, гистамин, ацетилхолин, простагландин, кинин, брадикинин, аденозин, пептиды (субст.Р), лейкотриены, продукты метаболизма клеток белой крови (лимфокины, монокины, интерлейкины), выступающие как маркеры воспалительного ответа
Они усиливают болевое восприятие и воспалительную реакцию

*
Пути передачи боли
Соматическая боль
передается по миэлинизированным А - волокнам и немиэлинизированным С - волокнам в задний рог спинного мозга
Висцеральная боль
передается от париетальных и висцеральных листков брюшной и грудной полостей через С-волокна, чувствительных к рассечению, сдавлению, растяжению, перемещению и ишемии. Характер боли носит тупой, разлитой характер, трудно локализуемый, сопровождаются «вегеталгиями» -дурнотой, бледностью, обмороками, рвотой,липким потом, падением АД, пиломоторным рефлексом.
При формировании очага воспаления боль локализуется

*
Спинной мозг
Задний рог спинного мозга-является первым звеном, воспринимающим афферентную информацию по А и С волокнам и формирует поток восходящей информации уже иного качества.
Здесь установлено наличие 9 пластин (Rexed,а), где нейроны желатинозной субстанции, как в релейной станции, модулируют поток ноцицептивной информации от первичных афферентов и передают далее по нейронам спиноталамического тракта.
Здесь предполагается участие таких трансмиттеров как : субстанции Р, соматостатина, холецистокинина, серотонина, энкефалина, ГАМК, ангиотензина и др.

*
Восходящие пути боли
Восходящая афферентная стимуляция направляется по Спиноталамическому и спиноретикулоталамическому тракту к соматосенсорной коре головного мозга.
Аксоны спиноталамических нейронов после перекреста в передней комиссуре спинного мозга достигают ТАЛАМУСА., где содержаться нейромедиаторы глутамат,холецистокинин, энкефалин, динорфин, вазоактивный кишечный пептид.
Спиноретикулоталамический путь более древний передает информацию в ретикулярную формацию, а отсюда к таламусу, гипоталамусу, лимбической системе и к соматосенсорным центрам коры головного мозга.

*
Нисходящая антиноцицептивная система
Формируется корой, подкорковыми структурами и заканчивается в дорзальных рогах спинного мозга. Нейротрансмиттерами нисходящей системы являются моноамины (глицин, катехоламины, серотонин, норадреналин, энкефалин, соматостатин, эндорфины, кальциотонин,).
Острота боли может быть подавлена активацией высших центров коры головного мозгат ( гипноз, электроанальгезия, акупунктура, медитация и пр.).
В живом организме постоянно взаимодействуют болевая и антиболевая системы !!

*
Вторичные проявления острой боли
Респираторная система: болевой тормоз дыхания, гиповентиляция, нарушение кашля, расстройство газообмена
Кардиоваскулярная система: гипердинамия, повышение потребности миокарда в О2, риск ишемии миокарда
Пищеварительная система: снижение моторики ЖКТ, тошнота , рвота, парез к-ка, регургитация, аспирация
Мочевыделительная система: атония мочевого пузыря, олигурия
Нейро-эндокринная система и метаболизм: выброс катехоламинов, стресс-гормонов, ретенция воды, натрия, белковый гиперкатаболизм, липолиз, метаболический ацидоз

Анестезия – обратимое угнетение всех видов чувствительности.
Местные анестетики (МА) - выключение болевой и других видов чувствительности при болезненных манипуляциях.

Местная анестезия - блокада:
Формирования ПД в чувствительных нервных окончаниях
проведения возбуждения по нервному волокну
при сохранении сознания.

Местные анестетики

Местные анестетики – краеугольный камень регионарной анестезии

виды местной анестезии:
Терминальная (поверхностная, аппликационная анестезия) смазывание кожных покровов и слизистых оболочек. закапывание, орошение.
Инфильтрационная анестезия - пропитывание р-ром МА тканей в области операционного доступа.
Проводниковая (регионарная) анестезия - прерывание проводимости по нервному стволу.
Эпидуральная и каудальная анестезия используется при оперативных вмешательствах на органах малого таза, промежности, нижних конечностей.
Субарахноидальная (спинальная) анестезия широко используется при оперативных вмешательствах на органах малого таза, промежности, нижних конечностей и др.
Внутрикостная анестезия применяется при операциях на конечностях.
Новокаиновые блокады. При ряде заболеваний или травмах для хорошего обезболивания показаны новокаиновые блокады.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
1. Гиперчувствительность.
2. к применению сосудосуживающих средств в сочетании с МА:
а) Абсолютные противопоказания:
- Нестабильная ИБС;
- Недавно перенесенный инфаркт миокарда;
- Недавнее коронарное шунтирование;
- Трудноизлечимая аритмия;
- Неконтролируемое высокое кровяное давление;
- Закупорка сердечных сосудов;
- Гипертиреоз;
- диабет;
- чувствительность к сульфитам,
- кортико-зависимая астма,- феохромоцитома.

Прокаин 1905
Тетракаин 1932
Лидокаин 1947
Хлорпрокаин 1955
Прилокаин 1960
Бупивакаин 1963
Артикаин 1987
Ропивакаин 1996
Левобупивакаин 1999
Эволюция местных анестетиков

«Я конкистадор в панцире железном, я весело преследую звезду…»
1539 – епископ Cuzco установил оплату церковной десятины
листьями коки
1859 – Karl von Scherzer
привез 500 кг кокки в Европу
1860 – Albert Niemann выделил «coca-in»

Альберт Ниманн (Albert Niemann, 1834-1861) –В 1858 г. он успешно сдал экзамен на фармацевта и стал работать в лаборатории Гёттингенского университета у профессора Ф. Вёлера. Перед молодым учёным была поставлена задача провести два исследования:
Осуществить химическую реакцию хлорида серы (S2CI2) с этиленом (C2H4).
Определить химический состав листьев коки.
В результате реакции А. Ниманн получил горчичный газ (иприт).
Альберт Ниманн, вдыхая иприт, во время ранних экспериментов, по-видимому, отравился. Токсический эффект горчичного газа тогда не был известен и поэтому при получении и исследовании этого вещества никаких защитных мер не проводилось. Будучи уже отравленным, он успешно провёл исследование листьев коки. В 1859 г. А. Ниманну удалось выделить в чистом виде алкалоид, которому он дал название "кока-ин" – вещество внутри растения кока (по-немецки: "cocain"). Структурная формула соли кокаина, которую он установил в 1860 г. (C16H20NO4), не была точной (Braun H., 1905; Killian H., 1972). Это доказал в той же лаборатории Вильгельм Лоссен (Lossen W., 1862).

Ниманн отмечал специфическое онемение языка после контакта с кокаином. Это наблюдение он упомянул в своей диссертации "О новом органическом основании, содержащемся в листьях коки" (Niemann A., 1860).
Он был представлен к степени доктора химии. Ниманн вскоре умер от токсической пневмонии в возрасте 26 лет, так и не завершив перспективную научную работу. Он стал жертвой своего научного исследования и, вероятно, его смерть – первый фатальный случай отравления человека ипритом.

Рождение «Кока-Колы»
Американский аптекарь Джон Пембертон из Атланты на базе местных вин в 1884 создал аналогичный напиток, но названный им Pemberton’s French Wine Coca. Помимо экстрактов из коки и ореха кола, напиток содержал вино и экстракт дамианы. В следующем, 1885 году в Атланте и ряде округов штата Джорджия был введён «сухой закон». Пембертону пришлось изменить формулу напитка, исключив алкогольную основу, и заменив её сиропом из жжённого сахара с газированием, а также добавив вытяжку из орехов колы. Новая версия была названа Coca-Cola.

Анреп опубликовал эти наблюдения в
немецком журнале «Archiv fur Physiologie»,
в 1879 г., но в толчее кокаинового бума публикация каким-то образом осталась без внимания. Он спохватился лишь четыре года спустя, когда, вернувшись в Россию, уже поработал профессором фармакологии в Харькове и в Петербурге. В российском еженедельнике «Врач» от 15 ноября 1884 г. появляется его статья «Кокаин как местноанестезирующее средство».
«Uber die physiologische Wirkung des Cocain» (1879) - первая публикация о свойствах кокаина

История регионарной анестезии
Koller и Gartner в1884 году применили местную анестезию
Carl Koller
1857 -1944
Sigmund Freud
1856-1939

Местные анестетики
Препараты, которые не влияя на сознание временно подавляют возбудимость нервных окончаний и обратимо блокируют проведение импульсов по нервным волокнам в местах их
введения.

Химическая структура
Ароматическая группа
Углеродная цепочка
Аминогруппа
C
O
O
H2N
CH2 - CH2
N
C2H5
C2H5
Прокаин
N
H
C
CH2
N
C2H5
C2H5
CH3
CH3
O
Лидокаин
Эфир
Aмид

Лидокаин
Бупивакаин
Прилокаин
Ропивакаин
Дибукаин
Мепивакаин
Левобупивакаин
Хлорпрокаин
Кокаин
Прокаин
Тетракаин
Классификация
Эфиры:
Амиды:

Эфирные МА – гидролиз плазменными эстеразами
Период полувыведения эфиров короткий
Выводятся в виде неактивных метаболитов почками
NB! ПАБК – мощный аллерген!
Амидные анестетики расщепляются печеночными амидазами
Более медленный процесс и возможна кумуляция
Фармакокинетика МА

Фармакокинетика МА
Метаболизм и выведение (2)
Амидные анестетики расщепляются печеночными амидазами
Более медленный процесс и м.б. кумуляция
Прилокаин > лидокаин > ропивакаин > бупивакаин
Прилокаин – толуидин – метгемоглобинемия

Физико-химеческие свойства местных анестетиков

Фармакокинетика

Последовательность механизмов, приводящих к блокаде проводимости по нервному волокну
Диффузия неионизированной формы МА через оболочку нерва и мембраны нейронов
Проникновение катионов МА внутрь клетки и связывание с рецепторами внутренней поверхности Na+ каналов
Блокада Na+ каналов
Подавление фазы деполяризации
Невозможность достижения порогового потенциала
Блокада проведения импульса по нервному волокну

Механизм действия МА
блокада натриевых каналов плазматических мембран нервных волокон, вследствие чего увеличивается порог возбуждения и уменьшается величина ПД.

РЕЦЕПТОР МА
SS1-SS2 в S6 –домене Фен-1764 (замещенная аминная группа МА)III,Тир 1771 (ароматический радикал) I, Изолейцин 1760 (наружная граница рецептора). IV

Na+- каналы в состоянии покоя имеют значительно меньшую аффинность к МА, чем активные (открытые) или инактивированные каналы.
Т. О., эффект MA более выражен в активных действующих аксонах, чем в находящихся в состоянии покоя.

Повышение уровня внеклеточного Са++ частично блокирует действие MA за счет увеличения потенциала мембраны, которое переводит ее в состояние покоя.
Наоборот, повышение концентрации внеклеточного К+ деполяризует мембранный потенциал усиливает эффект МА.

Механизм действия местных анестетиков

Последовательность механизмов, приводящих к блокаде проводимости по нервному волокну, может быть представлена следующим образом:
Диффузия неионизированной формы анестетика через оболочку нерва и мембраны нейронов
Достижение равновесия между неионизированной и ионизированной формой анестетика в аксоплазме
Проникновение катионов анестетика внутрь клетки и связывание их с рецепторами на внутренней поверхности натриевых каналов
Блокада натриевых каналов
Подавление фазы деполяризации
Невозможность достижения порогового потенциала
Блокада проведения импульса по нервному волокну

Клинические характеристики МА:
Мощность
Скорость развития эффекта (латентный период)
Длительность действия
Токсичность

Свойство местного анестетика

Липофильность = эффективность
Аксолемма мембраны нейрона на 90% состоит
из липидов
Больше липофильность – легче проникновение
через мембрану и больше эффективность
Новокаин +
Лидокаин ++
Ропивакаин ++++
NB! Нет связи с временем начала действия
Липофильность местного анестетика

Ионизация
Определяет начало действия
рКа- константа диссоциации
рКa – это величина равная рН при условии, что удельная масса ионизированной и неионизированной формы препарата присутствуют в равных количествах

Жирорастворимость МА:
Мощность МА зависит от их способности растворяться в жирах, т.к. мембраны нейронов представляют собой липопротеиновый матрикс(90%-липиды). МА с большей способность растворяться в жирах являются более мощными. Липофильность анестетиков облегчает их проникновение через мембраны, что ускоряет связывание с протеинами внутриклеточной части натриевого канала.
МА с большей жирорастворимостью обладают большей способностью связываться с белками. Они медленнее «вымываются» током крови из нервных мембран.

Связывание с внутренними h-воротами и ИНАКТИВАЦИЯ - ЗАКРЫТИЕ НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ в АКСОНАХ НЕЙРОНОВ

Разный pKa – разное соотношение [В] и [ВН+]
Лидокаин: pKa 7,9, это означает, что при pH=7,4 25% препарата в неионизированном виде
Бупивакаин: pKa 8,1. При рН 7,4 лишь 15% анестетика в неионизированном виде
Неионизированная форма легче диффундирует в нейроны
Значение pKa местного анестетика

pKa
МА короткого действия характеризуются быстрым началом действия
Эффект МА длительного действия развивается более медленно

pKa
Через клеточную мембрану проникают неионизированные молекулы.
в аксоплазме устанавливается новая равновесная концентрация ионизированной и неионизированной форм
Чем выше pK анестетика, тем меньшее количество его молекул находится в неионизированной форме,
т.о. МА с более высокой pK характеризуются замедленным началом действия, за счет меньшего количества неионизированных молекул при pH организма.

Увеличение ионизированной фракции
Гиперкальциемия
Гипокалиемия
Ацидоз

Способность МА связываться с белками (преимущественно, с кислотными а-гликопротеином)
Во многом определяет длительность действия МА
МА с низкой способностью к связыванию с белками опасны развитием системного токсического эффекта
Риск системной токсичности выше у пациентов с низким уровнем белков плазы

Клинические состояния, влияющие на степень связывания с белками
Печеночная недостаточность
Почечная недостаточность
Сердечная недостаточность
Онкологические заболевания
Нарушения питания
Послеоперационный период
Беременность
Новорожденные

Абсорбция
Местный кровоток
Использование вазоконстрикторов
Связывание с белками тканей и плазмы
Способность МА вызывать вазодилятацию

Типы нервных волокон

Дифференциальная чувствительность (блокада) нервных волокон и окончаний
Последовательность выключения: боль, холод, тепло, давление, моторные функции
Причины дифференциальной чувствительности:
Диффузия внутрь толстых миелинизированных волокон затруднена
Физиологические отличия проведения в тонких немиелинизированных и толстых миелинизированных волокнах
В сенсорных волокнах по сравнению с моторными больше продолжительность потенциала действия и выше частота импульсов

Дозировка МА. Концепция максимальной рекомендуемой дозы (МРД) является клинически не обоснованной.
Существуют выраженные индивидуальные различия переносимости препаратов
При случайном в/в введения дозы < МРД возможна тяжелая реакция
Концепция МРД может создавать иллюзию безопасности

Рекомендации по дозированию МА при проведении эпидуральной анестезии (на основании инструкций по применению лекарственных препаратов)

Режимы дозирования МА (на основании инструкций)

Мощность местных анестетиков
Минимальная локальная анальгетическая концентрация (МЛАК) и средняя эффективная доза (ED50) – показатели, характеризующие эффективную анальгезию у 50% пациентов.

Из лекции проф. Per.H.Rosenberg (Финляндия)
…… последним из МА в клинике появился левобупивакаин. В настоящее время даже на стадии клинических испытаний нет ни одной новой молекулы МА……
Необходимо правильно использовать свойства имеющихся в клинике МА

Сравнительная оценка мощности МА (эпидуральная анестезия)
(Lyons et al.,1998, Polley et al.,2003, Benhamou et al.,2003)

Сравнительная оценка мощности МА (спинальная анестезия)
(Camorcia et al.,2007, Parpaglioni et al.,2006, Lee et al.,2009)

В большинстве исследований левобупивакаин превосходил по мощности ропивакаин более чем на 30%

Анальгетическая мощность современных местных анестетиков.
(Оценка исследований МЛАК)
бупивакаин
левобупивакаин
ропивакаин
≈ 1
≈ 0,6
≈ 0,7

Рекомендации по дозированию МА при проведении СА (на основе инструкций по применению)

Рекомендации по дозированию МА при проведении ЭА (на основе инструкций по применению)

Контролируемая пациентом ЭА после операций ТЭКС и ТЭТС: левобупивакаин vs ропивакаин
(Smet I, Vlaminck E, Vercauteren M. Randomized controlled trial of patient-controlled epidural analgesia after orthopaedic surgery with sufentanil and ropivacaine 0.165%or levobupivacaine 0.125%. Br J Anaesth 2008 Jan; 100 (1): 99-103)

Скорость развития сенсорного блока – 15 мин для обоих анестетиков
Длительность блока:
Левобупивакаин 1605 мин (575-2400)
Ропивакаин 1035 мин (590-1500)
Разница > 9 часов, т.е. ≈50%

Инфильтрация мягких тканей перед установкой троакаров 1% ропивакаином или 0,5% левобупивакаином, по 7 мл на 10 мм троакар, или по 3 мл на 5 мм троакар, в общей сложности не более 20 мл
Интенсивность боли достоверно не различалась через 2 часа после операции, однако достоверные различия были выявлены на этапах 4 часа (3,4±1,35 балла в группе ропивакаина и 1,05±0,8 бала в группе левобупивакаина и 24 часа (2,45±0,6 и 0,57±0,76 балла соответственно).

Инфильтрационная анестезия при двухсторонней мастопексии, с одной стороны - левобупивакаин (20 мл 0,5% + 30 мл NaCl 0,9% + адреналин 1:200000, с другой – ропивакаин (20 мл 0,75% + 30 мл NaCl 0,9% + адреналин 1:200000)
Удовлетворительное качество обезболивания левобупивакаином сохранялось в течение 10 часов после операции (2,2±0,15 балла), ропивакаином – только 6 часов (2,17±0,2)

Спустя 12 часов после операции 66% пациенток в группе ропивакаина нуждались в назначении анальгетиков, средняя интенсивность боли в группе левобупивакаина составляла 2,67±0,18, в группе ропивакаина - 5,17±0,22 балла

Системная токсичность местных анестетиков (экспериментальные данные)
в/в введение левобупивакаина 10 мг/мин вызывало менее значимое снижение ударного индекса и фракции выброса, в сравнении с введением 10 мг/мин бупивакаина.
(Bardsley H, Gristwood R, Baker H et al.
Br J Clin Pharmacol 1998 Sep; 46 (3): 245-9)

Системная токсичность местных анестетиков (экспериментальные данные)
В другом исследовании, где использовались дозы >75 мг, левобупивакаин в меньшей степени удлинял интервал QT, чем бупивакаин (3 vs 24 млсек)
(Gristwood RW, Greaves JL. Levobupivacaine: a new safer long acting local anaesthetic agent. Exp Opin Invest Drugs 1999; 8 (6): 861-76)

Левобупивакаин характеризуется меньшей кардиотоксичностью, чем бупивакаин
Левобупивакаин характеризуется меньшим сродством к Na+-каналам проводящей системы сердца
В эксперименте для инактивации Na+-каналов требовалась концентрация бупивакаина – 2,9 мкмоль/л, левобупивакаина – 4,8 мкмоль/л
(Valenzuela C, Snyders D, Bennett P, et al. Stereoselective block
of cardiac sodium channels by bupivacaine in guinea-pig ventricular
myocytes. Circulation 1995; 92: 3014-24)

В исследованиях на добровольцах – дозы левобупивакаина и ропивакаина (в/в), вызывающие первые признаки токсического действия на ЦНС, равны между собой и на 10-25% выше токсичных доз бупивакаина
По потенциалу кардиотоксичности бупивакаин > левобупивакаина > ропивакаина

Сниженная токсичность левобупивакаина обусловлена его более быстрым связыванием белками плазмы
Связывание левобупивакаина белками плазмы выше (97%), чем бупивакаина (95%)
Менее 3% левобупивакаина циркулирует в плазме в свободном виде.

ADROIT - Adverse Drug Reporting On Line Tracking system Анализ побочных эффектов местных анестетиков с 1967 по 2005 год
Всего зарегистрировано 985 побочных эффектов: 797 связанных с применением лидокаина, 160- бупивакаина, 16 – ропивакаина и 12 – левобупивакаина

Наибольшее количество судорог и асистолий при использовании бупивакаина. Всего 17 летальных исходов на 160 побочных эффектов, связанных с применением бупивакаина (11%)
Для сравнения, на 797 побочных эффектов лидокаина было зарегистрировано 16 летальных исходов (2%)
Не зафиксировано летальных исходов, связанных с применением ропивакаина или левобупивакаина

Анализ случаев системной токсичности МА (СТМА) за 30-летний период (MEDLINE-PubMed и др.источники)
Выявили 93 случая СТМА
55% случаев СТМА связано с бупивакаином, 30% - с ропивакаином, 4% - с левобупивакаином, 11% - другие МА

Частота гипотензии при СА (особенно у пациентов старшего возраста) варьирует от 25 до 69% (в зависимости от критериев оценки)

120 пациентов I-IV класса ASA (>65 лет), оперированных по поводу переломов бедра
СА левобупивакаином 0,5% изобар 5-15 мг + фентанил 50 мкг/мл или бупивакаином 0,5% гипербар 5-15 мг + фентанил 50 мкг/мл

Частота гипотензии достоверно выше в группе бупивакаина (38%), по сравнению с группой левобупивакаина (13%)
В группе бупивакаина частота развития послеоперационной недостаточности кровообращения (в пределах 48 часов после операции) - 8,3%, в группе левобупивакаина - 0
Объясняют негативным воздействием мероприятий по коррекции гипотензии – расширенной инфузионной терапии и применению вазопрессоров

Частота гипотензии, потребовавшей введения эфедрина, при операциях на нижнем этаже брюшной полости в условиях СА
(Mantouvalou M, Ralli S, Arnaoutoglou H. Spinal anesthesia: comparison of plain ropivacaine, bupivacaine and levobupivacaine for lower abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Belg 2008; 59 (2): 65-71)

Частота гипотензии при ТУР в условиях СА бупивакаин vs левобупивакаин
(Vanna O, Chumsang L, Thongmee S. Levobupivacaine and bupivacaine in spinal anesthesia for transurethral endoscopic surgery. J Med Assoc Thai 2006; 89 (8): 1133-9

Противопоказания
Общие противопоказания к регионарной анестезии.
Гиперчувствительность к левобупивакаину или вспомогательным веществам препарата, а также к местным анестезирующим средствам группы амидов
Внутривенная регионарная анестезия (например, блокада по Биру).
Значительное снижение артериального давления (например, при кардиогенном или гиповолемическом шоке).
Парацервикальная блокада в акушерской практике (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).
Дозировка 7,5 мг/мл противопоказана в акушерской практике из-за повышенного риска развития кардиотоксичности при введении бупивакаина.

С осторожностью
Введение препарата длительностью более 24 часов.
Левобупивакаин следует с осторожностью применять у пациентов, получающих антиаритмические препараты со свойствами местных анестетиков (мексилетин) и антиаритмические препараты III класса (при применении последних могут развиваться аддитивные токсические эффекты).
Регионарная анестезия у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности, с тяжелыми нарушениями ритма сердца.
У пациентов с предшествующими заболеваниями центральной нервной системы.
У пациентов, получающих другие местные анестетики либо препараты, схожие по структуре с местными анестетиками амидного типа.
У пациентов с заболеваниями печени или со снижением печеночного кровотока (например, при циррозе или алкогольной болезни печени).

«Яд в руках специалиста – это лекарство, лекарство в руках дурака является ядом».
Джакомо Казанова
«Риск системных токсических реакций, обусловленных случайным внутрисосудистым введением местных анестетиков составляет 1:600 регионарных анестезий…»
(Selander, 1996)
…. при эпидуральной анестезии 1 : 10000 , при проводниковой анестезии 1 : 1000
www.lipidrescue.org

Дополнительные факторы, которые необходимо принимать во внимание. Возраст.
У пациентов пожилого возраста снижен клиренс МА (снижение органного кровотока)
Изменения морфологии нервной ткани, аксональная дегенерация, изменения объема жировой ткани повышают чувствительность аксонов к действию МА
Существует опасность кумуляции при повторных болюсных введениях или длительной инфузии
У пациентов старше 70 лет средние рекомендуемые дозы МА должны быть снижены на 10-20%

Дополнительные факторы, которые необходимо принимать во внимание. Печеночная недостаточность.
Фармакокинетика всех МА претерпевает изменения при нарушениях функции печени
В терминальной фазе печеночной недостаточности клиренс МА снижается ≈ на 60%
В то же время (!) плазменная концентрация препаратов при этом практически не изменяется
Защитную роль играет повышение концентрации кислого α-гликопротеина, связывающего МА
Однако повторное введение МА или инфузия требуют снижения доз на 20-50% от средних рекомендуемых

Дополнительные факторы, которые необходимо принимать во внимание. Недостаточность кровообращения
НК может вызвать снижение клиренса МА за счет снижения перфузии печени и почек
После в/в введения лидокаина в дозе 0,5 мг/кг концентрация в плазме у пациентов с НК аналогична таковой после введения лидокаина в дозе 1 мг/кг
Однако, низкий сердечный выброс не оказывает влияния на плазменную концентрацию препаратов с высокой способностью связываться с белками – бупивакаина, ропивакаина и левобупивакаина
При декомпенсированной НК дозы МА должны быть снижены на 10-20% от средних рекомендуемых

Современные местные анестетики с точки зрения безопасности регионарной анестезии

В проводящей системе сердца тоже Na+ - каналы

Системная токсичность. Воздействие на миокард
Блокада Na-каналов нарушает A-V-проводимость
Токсические концентрации МА угнетают синтез АТФ в митохондриях

Все современные достижения фармакологии местных анестетиков обусловлены выявленным в конце 1970-х годов кардиотоксическим эффектом бупивакаина

Проблемы токсичности местных анестетиков в прошлом?
Понедельник 11 Февраля 2001
Смертельная инъекция. Начато расследование смерти пациента после ошибочного введения обезболивающего препарата. Старший врач-консультант Royal Sussex County Hospital в Брайтоне (Англия) подозревается во внутривенной инъекции бупивакаина вместо введения в позвоночник

Токсичность местных анестетиков
Местная токсичность
Аллергические реакции
-Нейротоксичность
-Миотоксичность
-Типично для эфирных
МА в связи с
образованием ПАБК.
-Может быть связана с
консервантами в
амидных МА.
-Гиперчувствительность
-Анафилаксия

Токсичность местных анестетиков
Системная токсичность
ЦНС
Онемение языка
Головокружение
-Расстройства зрения
-Расстройство слуха
-Судороги и кома
Сердце
-Нарушение проведения
-Депрессия миокарда
-Аритмии
-Остановка кровообращения
Прочее
-Ганглионарная блокада
-Нейромышечная блокада
-Антихолинэргический эффект
-Метгемоглобинемия (прилокаин)

Миотоксичность
Все местные анестетика миотоксичны
При внутримышечном введении повреждают миофибриллы в результате повышения внеклеточной концентрации ионов Са++
По выраженности миотоксического эффекта:
Бупивакаин >> ропивакаин > лидокаин

Токсичность местных анестетиков зависит от ряда факторов и протекает по-разному
Концепция максимально рекомендуемой дозы местного анестетика не применима ко всем пациентам
Кардиотоксичность местных анестетиков усиливается при ацидозе и гипоксемии
Необходимо индивидуально подходить к выбору препарата, его дозы и концентрации, основываясь на клиническом состоянии пациента и сопутствующих заболеваниях
Местные анестетики взаимно потенцируют токсичность
Физико-химические свойства местных
анестетиков и токсичность

Системная токсичность лидокаина прогрессирует по мере увеличения дозы – от признаков токсического воздействия на ЦНС (шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, судороги) до кардиотоксичности.
Токсический эффект бупивакаина может сразу проявиться острой сердечно-сосудистой недостаточностью
Системная токсичность местных анестетиков

Остановка сердца
Остановка дыхания
Судороги
Отсутствие сознания
Мышечные подергивания
Моторное возбуждение
Онемение языка
Нарастание концентрации
Клиника системной токсичности МА

Блокада Na – каналов нарушает АV проводи-мость
Токсические концентрации местных анестетиков угнетают синтез АТФ в митохондриях
Системная токсичность
Воздействие на миокард

Связывание с рецепторами Na клапанов
миокарда- нарушение AV проводимости

Feldman et al Anesth Analg 1989;69:794-801
Желудочковые аритмии после 2-х
кратного превышения максимальной дозы:

По данным экспериментального исследования S. Ohmura et al. (2001)
Общая доза
(мл/кг)
Системная токсичность бупивакаина и ропивакаина:

Публикации об осложнениях проводниковой анестезии ропивакаином

Публикации об осложнениях проводниковой анестезии ропивакаином
(продолжение)

Системная токсичность
Место введения
Блокада седалищного и бедренного нервов
Блокада плечевого сплетения
Эпидуральная блокада
Каудальная блокада
Межреберная блокада

Добавление адреналина (1:200000):
Замедляет скорость системной адсорбции
Увеличивает интенсивность и продолжительность блокады
Снижает пиковую, плазменную концентрацию местного анестетика
Помогает выявить непреднамеренные внутри сосудистые введение (тахикардия, гипертензия и изменение амплитуды зубца Т)
Системная токсичность и вазоконстрикторы

Использование методик, снижающих вероятность внутривенного введения МА
Обязательное выполнение аспирационных проб на всех этапах манипуляции
Введение анестетика маленькими дозами с этапной оценкой наличия признаков системной токсичности
Обязательное соблюдение не превышения максимальных рекомендуемых доз, особенно при блокаде периферических нервов и сплетений
Способы профилактики токсического действия МА

При необходимости введения значительных доз МА в обильно васкуляризированные области (блокада нервных сплетений) рекомендуется использовать препараты с низким кардиотоксическим эффектом (лидокаин, ропивакаин)
Любая регионарная блокада должна выполняться в условиях, предусматривающих наличие препаратов и оборудования для сердечно-легочной реанимации

1. Распознавание токсической реакции
Признаки токсичности тяжелой степени
Внезапное изменение психического состояния, сильное возбуждение или потеря сознания с тонико-клоническими судорогами или без них.
Сердечно-сосудистая недостаточность: могут возникнуть синусовая брадикардия, различные блокады, асистолия и желудочковая тахикардия.
Токсическая реакция может возникать через некоторое время после первого введения.
Алгоритм действия при тяжелой интоксикации
местными анестетиками
(Рекомендации Ассоциации анестезиологов Великобритании
и Ирландии, 2009г.)

2. Неотложные мероприятия
Прекратить введение местного анестетика
Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляции 100% кислорода (вспомогательная вентиляция в режиме гипервентиляции). Судорожный порог снижается на фоне метаболического ацидоза и увеличения pO2. Кроме того, ацидоз усиливает кардиотоксический эффект МА.
Обеспечить венозный доступ
Устранить судорожную активность путем введения небольших доз бензодиазепинов, тиопентала или пропофола
Рассмотреть необходимость токсикологического исследования крови, но не откладывать ради этого лечебные мероприятия

3. Лечение
При остановке кровообращения:
Начать сердечно-легочную реанимацию
Терапия нарушений ритма с использованием стандартных протоколов, помня о том, что аритмия может быть рефрактерной к терапии
Рассмотреть вопрос о проведении искусственного кровообращения
ВВЕСТИ ВНУТРИВЕННО ЖИРОВУЮ ЭМУЛЬСИЮ
Продолжать сердечно-легочную реанимацию во время введения эмульсии

Если нет признаков остановки кровообращения, провести стандартные мероприятия, направленные на устранение:
гипотензии брадикардии
тахиаритмии
РАССМОТРЕТЬ НЕОБХОДИМОСТЬ ВВЕДЕНИЯ ЖИРОВОЙ ЭМУЛЬСИИ!

4. Последующее наблюдение
Обеспечить перевод пациента и лечение в отделении интенсивной терапии до полного восстановления
Исключить панкреатит путем регулярного клинического осмотра и проведения лабораторной диагностики в течение двух дней

Мэг Розенблатт и ее коллеги-анестезиологи из Нью-Йорка применили инфузию интралипида при остановке сердца (до того: судороги после межлестничной блокады плечевого сплетения (с внутрисосудистым попаданием?) 0,5% бупивокаином (без адреналина)) у пациента с сопутствующими сердечными заболеваниями (ИБС, изменения на ЭКГ). После примерно 20 минут асистолии с безуспешной сердечно-легочной реанимацией инфузия интралипида позволила восстановить синусовый ритм. Больной выписан без каких-либо неврологических последствий
[Rosenblatt M.A., Abel M., Fischer G.W. et al. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest // Anesthesiology — 2006. — Vol. 105, № 1. — P. 217-218. ].

Положительные свойства Интралипида при системном токсическом действии МА могут быть суммированы следующим образом:
Повышает токсический порог Бупивакаина на 50%
«Вымывает» местный анестетик из кардиомиоцитов.
Устраняет вызванное МА торможение транспорта жирных кислот в кардиомиоцитах.
Имеются экспериментальные данные о 100% выживании животных, получивших Интралипид после введения смертельной дозы МА.

Протокол Lipid Rescue

Примеры
84-летняя женщина, которой при подмышечной блокаде плечевого сплетения было ошибочно введено 40 мл 1% ропивакаина. Через 15 мин пациентка пожаловалась на головокружение и сонливость, а потом начались генерализованные тонико-клонические судороги, после чего наступила асистолия. После 10 мин безуспешной сердечно-легочной реанимации введено болюсно внутривенно 100 мл 20% интралипида (2 мл/кг) и начата его быстрая инфузия в темпе 10 мл/мин. После общей дозы 100 мл 20% интралипида восстановилась сердечная деятельность, пациентка выздоровела без осложнений
13-летняя девочка, у которой через 15 минут после выполненной под наркозом задней блокады поясничного сплетения смесью ропивакаина с лидокаином развилась желудочковая аритмия, инфузия 20% интралипида восстановила синусовый ритм; авторы рекомендуют иметь этот препарат вместе с остальными реанимационными средствами во всех операционных, где используют местные анестетики
Litz R.J., Popp M., Stehr S.N., Koch T. Successful resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid infusion // Anaesthesia. — 2006. — Vol. 61, № 8. — P. 800-801.
Ludot H., Tharin J.Y., Belouadah M., Mazoit J.X., Malinovsky J.M. Successful resuscitation after ropivacaine and lidocaine-induced ventricular arrhythmia following posterior lumbar plexus block in a child // Anesth. Analg. — 2008. — Vol. 106, № 5. — P. 1572-1574.

Примеры
Через эпидуральный катетер, кончик которого оказался в сосуде, ввели бупивакаин, получили психическое возбуждение и наджелудочковую тахикардию; вводили клофелин, затем лидокаин, затем пропофол — без успеха, инфузия липидной эмульсии устранила все симптомы
Zimmer C., Piepenbrink K., Riest G., Peters J. Cardiotoxic and neurotoxic effects after intravascular bupivacaine administration: therapy with lidocaine, propofol and lipid emulsion // Anaesthesist. — 2007. — Vol. 56, № 5. — P. 449-453.