Диагностика раннего рака желудка презентация

ESD (Endoscopic Submucosal Dissection) – сейчас это «золотой» стандарт лечения раннего рака. 1)
Возможность успешной резекции крупных опухолей и опухолей поверхностного и углубленного типа
Точное гистологическое исследование и заключение
Снижение риска местного рецидивирования
1) Fujishiro M. World J Gastroenterol 2006; 12: 5108-5112

Приемущества ESD
ESD позволяет резецировать опухоль единым блоком
любого размера
ESD позволяет резецировать опухоль в необходиммых
границах единым блоком по нужному контуру и форме
Теоретически резекция - en block исключает
неадекватность резекции по горизонтальному краю
(+ горизонтальный край)
Очень важна точность предоперационной диагностики

Необходимость четкого определения зоны и границ удаления (резекции- диссекции)
Совершенная эндоскопическая техника осмотра
Дифференциальная диагностика между злокачественным и доброкачественным поражением
Четкая, внимательная, педантичная предоперационная диагностика раннего рака
Диагностика горизонтального края
Диагностика глубины инвазии
Актуальные вопросы

Guideline criteria & Expanded criteria
第7回日本消化管学会学術総会
All without lymphatic nor vascular involvement
Expanded criteria
Guideline criteria
# See the Paris endoscopic classification

0-Ⅱa 100mm tub1 m ly0 v0 HM- VM-

0-Ⅱa 28mm tub1 m ly0 v0 HM- VM-

Рецидив после EMR
0-Ⅱc 24mm m ly0 v0 HM+ VM-
Биопсия отрицательная
Через 6 мес после ESD

Идеальная техника эндоскопического исследования
Минимально болезненное, максимально комфортное для пациента исследование
Седация, минимальная болезненность , нетравматичное проведение эндоскопа
Тщательное отмывание слизистой (вода, муколитики)
Взять за правило фото- /или видео- документация из разных точек
Для уменьшения риска пропустить изменения – знать наиболее характерные причины пропусков и сложные локализации
Знать разнообразие возможных форм раннего рака и изменений слизистой симулирующих ранний рак

Отмывание водой + 0.1% ИНДОГОКАРМИН

normal
min
max
Возможно пропустить опухоль
при неадекватном расправлении складок
Адекватное расправление желудка

Triangle of gastric cancer
location
(intestinal metaplasia/fundic gland mucosa)
histopathology type
(intestinal/diffuse)
gross appearance
(protruded/depressed)
Nakamura K. Stomach and intestine. 1993; 28: 161-170

Дифференциальная диагностика

Три основных признака раннего рака
РАЗНИЦА ОКРАСКИ И РЕЛЬЕФА ПОВЕРХНОСТИ (Pit – Pattern)
КРАЙ, ЧЕТКАЯ ЗОНА ГРАНИЦЫ С НОРМАЛЬНОЙ СЛИЗИСТОЙ
ИЗМЕНЕИЯ ФОРМЫ КАПИЛЛЯРОВ (В УЗКОСПЕКТРАЛЬНОМ РЕЖИМЕ (NBI/ I-SCAN)

Основные признаки
I - TypeТип (Выступающий)
Основные признаки: четкий край, нет нормальных желудочных полей,
более яркая окраска

II - Depressed type (Углубленный)
Рис 1
Рис 2
Признаки: край/граница с нормальной слизистой ( 1,2), нет нормальных желудочных полей , нарушение нормального рельефа(1.2)
Нерегулярность, деструкция и конвергенция складок (2)

II -Depressed type (Углубленный тип)
MALT -ома
признаки: изменение рельефа , участок изъязвления
При хромоскопии 0,2% индигокармином истинные границы опухоли - больше

Необходимость четкого определения зоны и границ удаления (резекции- диссекции)
Совершенная эндоскопическая техника осмотра
Дифференциальная диагностика между злокачественным и доброкачественным поражением
Четкая, внимательная, педантичная предоперационная диагностика раннего рака
Диагностика горизонтального края
Диагностика глубины инвазии
Актуальные вопросы

Отмывание слизистой водой и муколитиками.
Обязательное применение 0,1-0,2% индигокармина для уточнения контура и истинных размеров опухоли, в 80% случаев он определяется больших размеров, чем до хромоскопии.
Если край опухоли четко не определяется при хромоскопии с 0,1-0,2% индигокармином показана эндоскопия в УЗКОСПЕКТРАЛЬНОМ РЕЖИМЕ (NBI/ I-SCAN) , что позволяет выявить истинный край опухоли в 70% случаев1)
Диагностика горизонтального края
1) Nagahama T, et al. Gastrointest Endosc. 2011; 74: 1259-1267

Диагностика горизонтального края
До хромоскопии
Через 2-3 мин. После хромоскопии
N.B.! Нужно время для адекватного окрашивания

Диагностика горизонтального края
До хромоскопии
Через 2-3 мин. После хромоскопии
N.B.! Нужно время для адекватного окрашивания

Диагностика горизонтального края

Определение горизонтальных границ и краев
?
NBI выявил край опухоли , который не идентифицирован при обыкновенной эдоскопии «белого» света

Очень важно дифференцировать внутрислизистый рак (M) от рака с подслизистоц инвазией (SM)
Это определяющий критерий в выборе методов лечения (эндоскопический или хирургический
SM I – оправдано ESD
Диагностика глубины инвазии

Guideline criteria & Expanded criteria
All without lymphatic nor vascular involvement
Expanded criteria
Guideline criteria

При SM I – оправдано ESD
Однако на практике не всегда удается четко определить глубину инвазии SM1 или SM2 до операции, поэтому эндоскопическое лечение оправдано как первый этап (резецированный препарат и его гистологическое исследование дает полные представления о адекватности резекции в гормизонтальном и вертикалном направлении , визуализация подслизистого слоя, ложа удаленной опухоли с прицельной биопсией в случае сомнений в адекватности резекции (горизонтальном и вертикальном крае резекции)
Диагностика глубины инвазии

Алгоритм
0 Ⅰ type
2cm＜
intramucosal cancer
yes
no
Без ножки
Широкое основание
шероховатая,грубая поверхность
intramucosal cancer
no
submucosal cancer
yes
3cm＜
submucosal cancer/
advanced cancer
yes

Диагностика глубины инвазии
0 Ⅱa type
Плоский и сглаженный отчетливая дольчатость intramucosal cancer
(независимо от размера)
Нерегулярный узел
толстый плотный край
участки углублений втяжений
Эрозии
Участки покраснений
submucosal cancer

Ⅰ type
pap, 28mm, m

Ⅰ type
tub1, 14mm, m

Ⅰ type
21mm,
sm 2

Ⅰ type
50mm, sm2

Диагностика глубины инвазии
0 Ⅱa + Ⅱc type
shallow central depression
low peripheral lift
intramucosal cancer?
в большинстве случаев этот тип раннего рака выявляется уже с
sm инвазией глубиной более чем 500μm.
smooth peripheral lift like a submucosal tumor
advanced cancer?

Ⅱa
45mm, m

Ⅱa
38mm, m

Ⅱa + Ⅱc
26mm, sm2

Диагностика глубины инвазии
0 Ⅱc type
Интенсивно, ярко красный край
Утолщенный плотный край
2cm＜
припухлость или конвергенция складок
Приподнятость края
грубый рельеф участка втяжения
Крупроузловой рельеф участка втяжения
Признаки sm инвазии

Ⅱc
15mm, m

Ⅱc
15mm, m

Ⅱc
13mm, sm1

Ⅱc
20mm, sm2

Ⅱc
20mm,
sm2

Ⅱc
15mm, sm2

Ⅱc
15mm, sm2