Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК). Классификация. Климактерический ДМК. Ювенильные кровотечения презентация

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) – это маточные кровотечения, обусловленные нарушением физиологической ритмической секреции гормонов яичников и не связанные с органическими заболеваниями половых органов или с системными заболеваниями организма.

N.B.! ДМК – это «диагноз исключения», который можно поставить только в том случае, когда у пациентки не выявлено какой-либо органической патологии, являющейся причиной маточного кровотечения, это:
травмы женских половых органов
беременность (маточная, эктопическая, регрессирующая)
кисты и кистомы яичников
опухоли матки, влагалища и вульвы
полип эндометрия
заболевания крови и печени

N.B.!Термин «дисфункциональные» является условным по следующим причинам:
1. в клинической практике иногда нельзя четко дифференцировать функциональные и морфологические изменения, которые возникают при ДМК;
2. при ДМК кровотечение возникает в результате патологии эндометрия, в котором всегда развиваются те или иные патологические морфологические процессы (зачастую, гиперпластические).

Эпидемиология
Маточное кровотечение – одна из наиболее частых причин обращения за гинекологической помощью, в том числе проведения фракционного выскабливания слизистой полости матки и/или гистерэктомии.
Примерно 25% всех маточных кровотечений являются следствием гинекологических заболеваний, обусловленных органическими причинами.
В 75% случаев маточных кровотечений лежат функциональные изменения в эндометрии, связанные с нарушением гормональной функции яичников.

ДМК составляют от 4 до 19% в общей структуре гинекологической заболеваемости.
5% менструирующих женщин страдают ДМК.
Частота ДМК в зависимости от возраста женщины: 50% - возникает в возрасте от 40 до 50 лет; 20% - в подростковом возрасте.
ДМК редко встречаются в детородном возрасте, что обусловлено стабильным функционированием гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС).

Этиология
ДМК – полиэтиологическое заболевание, вызванное разнообразными причинами, оказывающими негативное воздействие на репродуктивную систему женщины.

Основная причина ДМК – изменение чувствительности рецепторного аппарата яичников и матки и/или нарушение функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, возникающее в результате перенесенных воспалительных или травматических повреждений, влияния иных стрессовых факторов.

Этиологические причины:
психические травмы;
физическое и/или умственное переутомление;
интоксикации;
острые или хронические инфекции, в том числе женских половых органов;
гиповитаминозы;
неблагоприятные материально-бытовые условия;
перемена климата;
иные причины.

Классификация
В зависимости от периода жизни:
ДМК ювенильного периода (12-17 лет)
ДМК репродуктивного периода (18-45 лет)
ДМК климактерического периода (46-55 лет)

А. Овуляторные ДМК:
1. Межменструальные кровянистые выделения, возникающие после овуляции.
2. ДМК, связанные с укорочением 1-й (фолликулиновой) фазы менструального цикла .
3. ДМК, обусловленные гиполютеизмом.
4. ДМК, обусловленные гиперлютеизмом.

В. Ановуляторные ДМК:
I. по этиопатогенетическим причинам:
1. Персистенция зрелого фолликула (кратковременная или длительная).
2. Атрезия незрелых фолликулов.
II. в зависимости от возрастного периода женщины:
1. ювенильные (синоним: пубертатные);
2. кровотечения репродуктивного возраста;
3. климактерические (синонимы: менопаузальные; пременопаузальные; перименопаузальные).

Климактерические ДМК

ДМК в возрасте от 45 до 55 лет называются климактерическими. Для этого периода характерны возрастные изменения репродуктивной системы вследствие инволюционных нарушений циклической функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Этиология и патогенез ДМК в климактерическом периоде
В перименопаузе возникает нарушение процессов фолликулогенеза и стероидогенеза в яичниках на фоне нарушения циклического выделения гонадотропинов, связанного с возрастной инволюцией гипоталамических и подкорковых структур головного мозга.
Возникает ряд последовательных и взаимосвязанных процессов: ановуляция; недостаточность лютеиновой фазы; относительная гиперэстрогенемия (редко – гипоэстрогенемия); возникает дисбаланс между процессами пролиферации и секреции эндометрия с формированием гиперплазии эндометрия (реже – атрофии эндометрия).
Маточное кровотечение обусловлено неполной и затянувшейся отслойкой гиперплазированного эндометрия

Клиника
Больные предъявляют жалобы на обильное кровотечение из половых путей после задержки менструации от 8-10 дней до 4-6 недель. Ухудшение состояния, слабость, раздражительность, головная боль отмечаются только во время кровотечения

Диагностика
Общий осмотр
Сбор анамнеза
Гинекологическое исследование (соответствие возраста женщины и изменений половых органов, исключение органической патологии гениталий)
УЗИ
Гистероскопия (гистерография или гидросонография)
Выскабливание слизистой с последующей гистологией соскоба
высокоинформативны

Лечение
Основные задачи терапии ДМК:
остановка кровотечения (гемостаз);
профилактика рецидива кровотечения (предупреждение рецидива гиперплазии эндометрия (ГПЭ) и регуляция функции яичников с сохранением или прекращением менструальной функции).

Лечение начинают с раздельного диагностического выскабливания слизистой матки под контролем гистероскопии, что позволяет остановить кровотечение и получить данные о гистологическом строении эндометрия
Для восстановления нормальной функции ЦНС устранят отрицательные эмоции, физическое и умственное переутомление. Психотерапия, физиотерапия, транквилизаторы, гомеопатические препараты (климактоплан, климадинон, ременс) позволяют нормализовать деятельность ЦНС

Из-за анемии при ДМК применяют препараты железа (тотема, венофер), витамины (группы В, витамин К (для регуляции белкового обмена), С и Р (для укрепления капилляров эндометрия), Е (для улучшения функции гипоталамо-гипофизарной системы))
Гормонотерапия для профилактики кровотечений. Чаще применяют синтетические гестагены (дюфастон, норколут, премолют). Доза и последовательность применения гестагенов зависят от возраста пациентки и характера патологических изменений в эндометрии.

Комплексная терапия включает также коррекцию обменно-эндокринных нарушений, прежде всего ожирения с соблюдением строгой диеты и лечением гипертензии
При рецидивирующих маточных кровотечениях, противопоказаниях к гормонотерапии и отсутствии данных о злокачественной патологии возможна абляция эндометрия (лазерная, термическая, электрохирургическая)

! Хирургический гемостаз – наиболее эффективный лечебный и диагностический метод у пациенток с маточными кровотечениями в репродуктивном и климактерическом периоде, учитывая возрастающую частоту рака эндометрия в общей популяции.

Ювенильные маточные кровотечения

ДМК в пубертатном (ювенильном) периоде называются ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК). Их частота составляет 20% и более всех гинекологических заболеваний детского возраста

Этиология
В анамнезе у юных пациенток отмечается:
высокая частота заболеваний различных органов в период полового созревания (хронический тонзиллит, ринит, детские инфекции, ОРВИ, грипп, пневмония, ревматизм, заболевания мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта, и т.д.);
гиповитаминозы и наличие аллергических состояний;
чрезмерные эмоциональные и физические нагрузки, особенно в пре- и пубертатном периодах;
влияние негативных факторов окружающей среды;
неблагополучное течение антенатального и/или интранатального периода.

Патогенез
Основа патогенеза: повышенная чувствительность ГГЯС, регулирующей менструальную функцию, к воздействию негативных факторов внешней и/или внутренней среды. В период полового созревания ГГЯС находится в состоянии формирования в ней положительной обратной связи, что и обуславливает её неустойчивость к различным стрессовым агентам.
Основной гормональный патогенетический механизм: относительная гиперэстрогения, обусловленная дефицитом прогестерона.

Клиника
Появляются кровяные выделения из половых путей после задержки менструаций на сроки от 14-16 дней до 1,5-6 месяцев. Такие нарушения менструального цикла иногда появляются сразу после менархе, иногда в течение первых 2 лет. Кровотечение может быть обильным и приводить к анемии, слабости, головокружению.
Если подобное кровотечение продолжается несколько дней, вторично может наступить нарушение свертывающей системы крови по типу ДВС-синдрома и тогда кровотечение усиливается.

Диагностика
ЮМК осуществляется после гемостаза
Анамнез
ОАК; коагулограмма; биохимический анализ крови; уровень ФСГ, ЛГ. Пролактина, эстрогенов, прогестерона, кортизола, тестостерона, ТТГ, Т3, Т4
Измерение базальной температуры
УЗИ (с допплерографией)
Оценка развития вторичных половых признаков и костного возраста, физического развития
ЭхоЭГ , ЭЭГ, КТ, ЯМР

Лечение
2 этапа:
1 – гемостаз
2- терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла

При выборе метода гемостаза учитывают общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам, у которых анемизация не очень выражена (гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 30%), а по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия, проводится симптоматическая терапия:
сокращающие матку средства – окситоцин
кровоостанавливающие препараты – дицинон, викасол, аминокапроновая кислота, аскорутин
физиотерапия

При неэффективности симптоматической гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз синтетическими прогестинами. Эстроген-гестагенные препараты назначают по 1 таблетке через 1 час до полного гемостаза. Затем дозу снижают постепенно до 1 таблетки в день. Курс – 10 дней или 21 день
При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20% показан хирургический гемостаз

Одновременно антианемическая терапия:
Препараты железа (мальтофер, венофер в/в)
Вит В12 с фолиевой кислотой
Вит В6, С, Р