Дисфункция сфинктера Одди презентация

Дисфункция сфинктера Одди (англ. sphincter of Oddi dysfunction) — заболевание (клиническое состояние), характеризующееся частичным нарушением проходимости протоков жёлчи и панкреатического сока в сфинктере Одди.

Этиология
Не установлены конкретные причины, вызывающие продолжительный спазм сфинктера Одди; к вероятным факторам относят воспаление большого дуоденального сосочка и дуоденит. Предрасполагает к развитию данной патологии женский пол, возраст 30-50 лет, астеническое телосложение, эмоциональная лабильность, дефицит массы тела.

Патогенез
В норме у здорового человека первичные желчные кислоты из печени поступают по желчевыводящим путям в желчный пузырь, а оттуда они попадают в двенадцатиперстную кишку при рефлекторном сокращении желчного пузыря (возникает при стимуляции пищей). Образование вторичных желчных кислот происходит под воздействием анаэробных бактерий толстой кишки из первичных желчных кислот.
Спазм сфинктера Одди вызывает нарушение пассажа (многократно повторяющегося поступления) желчи в кишечник и сопровождается различными нарушениями пищеварения. В результате нерегулярного поступления желчных кислот наблюдается:
нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот;
нарушение переваривания и всасывания жиров;
снижение бактерицидных свойств дуоденального содержимого, в результате которого нарушается микробиоценоз тонкой кишки.

При недостаточности сфинктера Одди, которая возникает из-за неспособности сфинктера выдерживать повышенное давление в общем желчном протоке в условиях отсутствия желчного пузыря (выполняет резервуарную функцию), в кишечник постоянно поступают желчные кислоты. Постоянное поступление этих кислот способно спровоцировать развитие хологенной диареи. Повреждающее воздействие желчных кислот на слизистую оболочку желудка, пищевода и кишечника во многом зависит от конъюгации этих кислот и рН окружающей среды, а на эти процессы влияет микрофлора кишечника.
И при спазме, и при недостаточности в результате изменения состава кишечной микрофлоры у больного развивается диспепсический симптомокомплекс.

Клиника
Дисфункция сфинктера Одди сопровождается длящимися более 20 минут приступами сильной или умеренной боли, которые повторяются на протяжении 3-х и более месяцев.
Также наблюдается:
ощущение тяжести в верхней части брюшной полости;
болезненное затрудненное пищеварение (диспепсия);
ощущение тупой длительной боли в области правого подреберья.
Боль редко носит коликообразный характер, но в сочетании с хроническим панкреатитом болевые ощущения могут быть весьма разнообразными – от боли билиарного типа до болевых ощущений, напоминающих приступ желчной колики.

В большинстве случаев болевые приступы у пациентов на начальном этапе развития дисфункции возникают довольно редко и длятся несколько часов, а между приступами болевые ощущения исчезают полностью. В некоторых случаях выраженность болевых ощущений и частота приступов с течением времени увеличивается, а между приступами болевые ощущения не исчезают.
Болевые приступы у большинства пациентов начинаются спустя 2-3 часа после приема пищи, но связь с характером пищи и ее приемом у разных пациентов выражена неодинаково (пища может быть жирной, острой и т.д.).
Усиление боли могут вызывать препараты, в состав которых входит опий.

Диагностика
К диагностическим критериям дисфункции сфинктера Одди относятся приступы выраженной боли, которая локализуется в эпигастрии или правом подреберье, если боль:
длится более 20 минут;
проявляется не менее 1 раза за последний год;
по интенсивности препятствует обычной активности, и пациент вынужден обращаться за медицинской помощью;
не сопровождается структурными изменениями, которые способны объяснить происхождение боли.

Дисфункция сфинктера Одди предполагается по результатам лабораторных исследований, проведенных во время болевого приступа или сразу после него (не позднее, чем через 6 часов). Исследования крови позволяют определить активность ферментов поджелудочной железы (амилаза, липаза) и уровень печеночных ферментов (уровень аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы), которые повышаются в 2 и более раз при приступе. Поскольку такие показатели выявляются и при других заболеваниях, необходимо исключить холедохолитиаз и другие нарушения проходимости желчных протоков.

Неинвазивные методы включают:
Ультразвуковое сканирование с введением провокационных агентов, которое позволяет определить диаметр общего желчного протока и панкреатического протока. Диаметр протоков измеряется на протяжении часа с интервалом в 15 минут (в норме желчные протоки в диаметре не меняются или диаметр несколько уменьшается). Если диаметр увеличивается на 2 мм и более, предполагается неполная закупорка желчных путей, но причина закупорки остается невыясненной.
Холесцинтиграфию, которая помогает определить дисфункцию сфинктера Одди при наличии задержки транзита от печени до двенадцатиперстной кишки изотопа с желчью.

Инвазивные методы включают:
Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), для которой используются дуоденоскопы с боковой оптикой. Благодаря данному исследованию можно определить диаметр протоков, исключить другие заболевания с похожей симптоматикой и определить время опорожнения желчных протоков.
Эндоскопическую манометрию сфинктера Одди. Считается самым достоверным методом, поскольку позволяет при помощи трехпросветного катетера напрямую измерить давление сфинктера. Катетер, соединенный с наружным преобразователем, вводится через дуоденоскоп (инструмент, снабженный видеокамерой) в общий желчный или панкреатический протоки, а подсоединенное к преобразователю пишущее устройство фиксирует данные. В норме давление в общем желчном протоке должно на 10 мм рт.ст. превышать давление в двенадцатиперстной кишке. При спастических сокращениях сфинктера давление повышается до 110±25 мм рт.ст. Эндоскопическая манометрия позволяет также исследовать отдельные показатели, которые отражают двигательную активность сфинктера (амплитуду и частоту фазовых скращений, частоту ретроградных сокращений и др.).

Поскольку в 2–10% случаев проведение манометрии способствует развитию панкреатита, назначение исследования зависит от клинической картины и реакции организма пациента на проведенную консервативную терапию.

Правила формулировки диагноза ФРСО
В диагноз предлагается выносить тип ФРСО, а также ассоциированные с ним другие заболевания пищеварительной системы. Например:
«Желчекаменная болезнь. Холецист­эктомия в 2010 г. Функциональное расстройство билиарного сфинктера Одди».
«Хронический панкреатит с рецидивирующим болевым синдромом, обострение. Функциональное расстройство панкреатического сфинктера Одди».

Список литературы
Журнал «Лечащий врач». С.Н.Мехтиев, О.А.Мехтиева, Ю.Р.Куликова
Bielefeldt K. The rising tide of cholecystectomy for biliary dyskinesia // Aliment Pharmacol Ther. 2013; 37: 98–106.
Bielefeldt K., Saligram S., Zickmund S. L. et al. Cholecystectomy for biliary dyskinesia: how did we get there? // Dig Dis Sci. 2014; 59: 2850–2863.
Hofeldt M., Richmond B., Huffman K. et al. Laparoscopic cholecystectomy for treatment of biliary dyskinesia is safe and effective in the pediatric population // Am Surg. 2008; 74: 1069–1072.
Cotton P. B., Elta G. H., Carter C. R., Pasricha P. J., Corazziari E. S. Rome IV. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders // Gastroenterology. 2016. ISSN: 1528–0012, Vol: 150, Issue: 6, Page: 1420–1429.e2
Thune A., Jivegard L., Conradi N. et al. Cholecystectomy in the catdamage speric hole dochalnervesand impairs re?ex regulation of the sphincter of Oddi. A mechanism for postcholecystectomy biliary dyskinesia // Act a Chir Scand. 1988; 154: 191–194.
Thune A., Saccone G. T., Scicchitano J. P. et al. Distension of the gall bladder inhibits sphincter of Oddi motility in humans // Gut. 1991; 32: 690–693.
Middelfart H. V., Matzen P., Funch-Jensen P. Sphincter of Oddi manometry before and after laparoscopic cholecystectomy // Endoscopy. 1999; 31: 146–151.
Pariente A., Berthelemy P., Arotcarena R. The underestimated role of opiates in sphincter of Oddi dysfunction // Gastroenterology. 2013;144:1571.
Tarnasky P. R., Hoffman B., Aabakken L. et al. Sphincter of Oddi dysfunction is associated with chronic pancreatitis // Am J Gastroenterol. 1997; 92: 1125–1129.
Bll C., Rabenstein T., Schneider H. T. et al. Safety and ef?cacy of pancreatic sphincterotomy in chronic pancreatitis // Gastrointest Endosc. 1998; 48: 244–249.
Petersen B. T. Sphincter of Oddi dysfunction, part2: Evidence-based review of the presentations, with «objective» pancreatic? ndings (types I and II and of presumptive type III // Gastrointest Endosc. 2004; 59: 670–687.
Majeed A. W., Ross B., Johnson A. G. The preoperatively normal bile duct does not dilate after cholecystectomy: results of a? veyearstudy // Gut. 1999; 45: 741–743.