Физиология печени. Острая печеночная недостаточность презентация

Анатомия
Печень — самый крупный непарный орган брюшной полости массой 1300–1800 г.
Печень, состоит из двух долей, 8 сегментов, покрыта глиссоновой капсулой и висцеральной брюшиной.

Морфофункциональной единицей печени является долька печени (50 000-100 000 долек).

Кровоснабжение печени
печеночный кровоток 1500 мл/мин
воротная вена обеспечивает 70% печеночного кровотока и 50% потребности печени в кислороде
печеночная артерия 30% печеночного кровотока и 50% потребности печени в кислороде

Воротная вена имеет многочисленные анастомозы с нижней и верхней полыми венами, расширение которых происходит при увеличении давления в системе воротной вены, в первую очередь при повышении сопротивления во внутрипеченочной капиллярной сети.
Порто-кавальные анастомозы

ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ
ПЕЧЕНЬ
БЕЛКОВЫЙ
ОБМЕН
ДЕЗАМИНИРОВАНИЕ
ПЕРЕАМИНИРОВАНИЕ
ОБРАЗОВАНИЕ МОЧЕВИНЫ
СИНТЕЗ БЕЛКОВ КРОВИ
УГЛЕВОДНЫЙ
ОБМЕН
ДЕПОНИРОВАНИЕ КРОВИ
ФАГОЦИТАРНАЯ
ЗАЩИТА (клетки Купфера)
ГЛИКОГЕНЕЗ
ГЛИКОГЕНОЛИЗ
ГЛЮКОНЕОГЕНЕЗ
ЖИРОВОЙ ОБМЕН
(ЛИПИДНЫЙ)
ЛИПОГЕНЕЗ
ЛИПОЛИЗ
РАЗРУШЕНИЕ ГОРМОНОВ
(тиреоидные гормоны,
инсулин, стероиды,
АДГ, глюкагон)
УЧАСТИЕ В
МИНЕРАЛЬНОМ ОБМЕНЕ
(трансферрин,
церулоплазмин)
СИНТЕЗ КОМПОНЕНТОВ
СВЕРТЫВАЮЩЕЙ И
ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩЕЙ
СИСТЕМЫ
ОБЕЗВРЕЖИВАНИЕ
ЭНДО- И ЭКЗОГЕННЫХ
ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ,
ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ
(цитохром Р-450, конъюгация)
УЧАСТИЕ В УСВОЕНИИ
ВИТАМИНОВ
ЖЕЛЧЕОБРАЗОВАНИЕ И
ЖЕЛЧЕВЫДЕЛЕНИЕ
(всасывание жиров и
экскреция билирубина,
холестерина и др.)

В состав желчи входят желчные кислоты, билирубин, холестерин, фосфолипиды (преимущественно лецитин), вода, минеральные вещества и слизь.
Желчные кислоты эмульгируют жиры и способствуют их всасыванию (с жирорастворимыми витаминами A, D, E и К).
Источники желчных кислот:
1) синтез в гепатоцитах из холестерина
2) извлечение гепатоцитами из
портального кровотока, куда они
попадают в результате всасывания
в тонком кишечнике (80–90%) –
кишечно-печеночная циркуляция
(от 6 до 12 циклов в сутки).
Моторная активность ж. пузыря стимулируется холецистокинином,
который секретируется слизистой ДПК
при поступлении в нее кислого химуса, содержащего жиры.

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
- хроническая
- острая (фульминантная (скоротечная) и субфульминантная)
Фульминантная печеночная недостаточность (ФПН) – энцефалопатия, развивающаяся в течение 8 недель после возникновения желтухи у пациентов без предшествующих заболеваний печени (Trey и Davidson, 1970).
Поздно наступающая (субфульминантная) печеночная недостаточность (ПНПН) - энцефалопатия, развивающаяся в течение 8-26 недель после возникновения желтухи у пациентов без предшествующих заболеваний печени. Спустя 26 недели считается, что пациенты страдают хроническим заболеванием печени.

ЭТИОЛОГИЯ

Проявления печеночной недостаточности
Клинико-лабораторные синдромы поражения печени
Синдром печеночно-клеточной недостаточности или гепатопривный синдром
(желтуха, появление печеночных знаков (пальмарная эритема, звездочки Чистовича, запах изо рта), геморрагический синдром, диспепсия, астения, нервно-психические расстройства, ↓ альбумин, ↓ факторы свертывания (МНО), ↓ холестерин, ↓ мочевина, ↑ неконьюгированный билирубин)
Синдром цитолиза
(клиника гепатопривного синдрома, повышение температуры, ↑ АЛТ, ACT, ЛДГ, ГГТ, ↑ прямой билирубин)

Мезенхимально-воспалительный синдром
(гипертермия, артралгия, серозиты, сыпи, васкулиты, гломерулонефрит, спленомегалия, увеличение лимфатических узлов, ↑ СОЭ, лейкоцитоз, ↑ иммуноглобулины, + тимоловая проба)
Синдром холестаза
(зуд, расчесы, желтуха, темная моча, осветленный кал, ксантомы, геморрагический синдром, ↑ ЩФ, ↑ ГГТ, ↑ холестерин, ↑ желчные кислоты, ↑ конъюгированный билирубин)

Желтуха

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате острой или хронической печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.
Патогенез печеночной энцефалопатии («гипотеза глии»):

Аммиак образуется при катаболизме белка.
Гипераммониемия при болезнях печени связана со снижением синтеза в ней глутамина и мочевины, а также с портосистемным шунтированием крови.

СТАДИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Сердечно-сосудистая система
Вазодилатация (NO, простациклин, глюкагон и др.), сосудистое шунтирование, кардиомиопатия, снижение системного АД, компенсаторное увеличение СВ, гипердинамический тип кровообращения.
Дыхательная система (гепатопульмональный синдром)
Внутрилегочное шунтирование крови, легочная гипертензия (гипоксическая вазоконстрикция) и ателектазирование приводят к артериальной гипоксемии, РДСВ.
Нарушение дыхания вследствие экссудативного плеврита и асцита.
ЖКТ
Диспепсические расстройства, замедленное опорожнение желудка, асцит (опасность аспирации), риск образования пептических язв, нарушение пищеварения и всасывания жирорастворимых витаминов, портальная гипертензия и кровотечение из варикозно расширенных вен.

Гепаторенальный синдром (ГРС) – это тяжелая функциональная острая почечная недостаточность (ОПН) у больных, имеющих выраженную печеночную недостаточность в результате острого или хронического заболевания печени, причем другая причина почечной недостаточности отсутствует.
Морфологически почки при ГРС почти не изменены, за исключением сокращения мезангиальных клеток.
Различают два типа ГРС .
I тип - увеличение Cr сыворотки в ≥ 2 раза от исходного уровня, превышая 0,22 ммоль/л, или уменьшение вдвое СКФ от исходной до уровня <20 мл/мин менее, чем за 2 недели. (летальность 60% в течение 2-х недель почле устаночки диагноза).
II тип ГРС характеризуется менее тяжелым и постепенно развивающимся ГРС.
При острой печеночной недостаточности без предшествующей патологии печени ГРС возникает почти у половины больных.

Обозначения: NO – оксид азота, ANP – предсердный натрийуретический пептид, BNP – мозговой натрийуретический пептид, CNP – натрийуретический пептид С-типа, CGRP – кальцитонин генозависимый пептид, TNF-a – туморнекротизирующий фактор a, ВИП – вазоинтестинальный пептид, РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система, СНС – симпатическая нервная система.
Патогенез ГРС
ГРС диагностируется, если все другие причины почечной недостаточности исключены и проведено лечение гиповолемии и сепсиса. Возможно сочетание ГРС с другой патологией почек, которая не обусловливает в данный момент тяжесть состояния.

Нарушение углеводного, белкового и жирового обмена
Гипогликемия (нарушение синтеза гликогена), гиперметаболизм, снижение синтеза белков и ферментов, нарушение синтеза мочевины с накоплением аммиака, снижение массы тела, низкое КОД, нарушение заживления ран.
Водно-электролитный баланс
Асцит, рефрактерные отеки и внутрисосудистая гиповолемия (гипоальбуминемия), гиперальдостеронемия (задержка натрия и воды, потери калия) приводит к гипокалиемическому алкалозу, анасарке.
Эндокринная система
Нарушение гормональной продукции, выработки регуляторных пептидов и уменьшение связи с белками приводит к повышению концентрации в крови инсулина, тироксина, альдостерона, эстрогена

Система гемостаза
Снижение синтеза факторов свертывания
ДВС-синдром
Иммунитет
Высокая восприимчивость к инфекции – у 80% пациентов с ФПН возникает сепсис
Гематологические изменения
Токсическая депрессия костного мозга, спленомегалия, гиперспленизм, анемия, тромбоцитопения.
Нарушения обмена, интоксикация и нарушение кровоснабжения ведут к гипоксии тканей и развитию ПОН.

Основные причины летальности при ОПечН:
отек головного мозга и дислокация ствола головного мозга
сепсис, полиорганная недостаточность
кровотечение
Летальность при лечении ОПечН без использования трансплантации печени – более 80-90%; при трансплантации печени выживаемость 60-70%.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО – ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПЕЧЕНОЧНЫХ КОМ

Печеночная недостаточность, связанная с парацетамолом
Парацетамол (ацетамифен) ► метаболизм в печени (цитохромом P450) ► образование ↑↑↑ токсичных метаболитов – высокоактивных свободных радикалов (способны формировать ковалентные связи с клеточными белками и вызывать гепатотоксичный эффект) ►радикалы обезвреживаются внутрипеченочными запасами глутатиона
Печеночная недостаточность возникает при:
передозировка парацетамола (>150 мг/кг) - недостаток запасов глутатиона
истощение запасов глутатиона (употребление алкоголя и др.) - обычно безопасная доза препарата может оказаться гепатотоксичной. Лечение таких больных следует начинать при приеме препарата в дозе > 75 мг/кг.
Клиника: ранние симптомы отравления часто отсутствуют, иногда тошнота и рвота; повреждение печени достигает максимума на 3-4 день от момента отравления
Интенсивная терапия
промывание желудка, очищение ЖКТ, многократные дозы энтеросорбента
максимально раннее начало антидотной терапии N-ацетилцистеином (NAC, N-АЦЦ) 150 мг/кг в сутки (АЦЦ увеличивает запасы глутатиона)
гемодиализ, гемосорбция
трансплантации печени: энцефалопатия 3-4 ст. или рН<7,3 после начала лечения и более 24 ч после отравления + креатинин >300 мкмоль/л (или олигоанурия) + ПВ >100 сек (МНО 6,5) – при этом все эти показатели фиксируются в течение 24 часового интервала.

Обследование больных – этиология и степень поражения
ОАК
ПВ, МНО (маркер синтетической функции, но ↑ при дефиците вит К, ДВС)
печеночные ферменты
билирубин
аммиак сыворотки
глюкоза
лактат (увеличивается при гипоперфузии и уменьшения клиренса в печени)
газы крови
креатинин
посев крови
свободная сывороточная медь (исключение болезни Вильсона-Коновалова)
фосфаты сыворотки (повышение при нарушении регенерации)
серологические исследования (выявление вирусной этиологии)
аутоиммунные маркеры
уровень ацетомифена
скрининг лекарственных препаратов
УЗИ печени
КТ/МРТ печени, органов брюшной полости, головного мозга
ЭЭГ
Биопсия печени
Мониторинг ВЧД

Принципы интенсивной терапии ОПечН
Установить причину ОПечН и проводить специфическую этиотропную терапию
Выделить пациентов, кандидатов на трансплантацию печени
Общий уход
Диета
Гепатопротекторы
Профилактика и лечение:
печеночной энцефалопатии
коагулопатии
нарушений ВЭБ
сердечно-сосудистых нарушений
осложнений печеночной недостаточности (ГРС, инфекция, кровотечение)
Детоксикация
Трансплантация печени

Диета
при невозможности ЭП переход на ППП
энергетическая поддержка 1500–2000 ккал в сутки
традиционно ограничивают белок до 0,6-1 г/кг, но целесообразность этого недоказана
источники аминокислот, обогащенные АК с разветвленной боковой цепью и сниженным содержанием ароматических АК (снижение гипераммониемии)
контроль гликемии
прокинетики (метоклопромид, эритромицин 250 мг в/в через 6 ч)
Гепатопротекторы и витамины
Адеметионин (гептрал)
способствует нормализации многих метаболических реакций в печени, оказывая гепатопротективное действие
способствует пассажу желчных кислот в желчевыводящую систему - эффективен при внутрипеченочном холестазе
оказывает антидепрессивное действие

Эссенциале (эссенциальные фосфолипиды ± витамины):
являются основными элементами в структуре клеточной оболочки и клеточных органелл печени
оказывает нормализующее действие на метаболизм липидов, белков и на детоксикационную функцию печени
восстанавливает и сохраняет клеточную структуру печени и фосфолипидзависимые энзиматические системы
тормозит формирование соединительной ткани в печени.
Силибинин (карсил)
препарат растительного происхождения - смесь различных флавоноидов
взаимодействует со свободными радикалами в печени и переводит их в менее токсичные соединения
в поврежденных гепатоцитах стимулирует синтез структурных и функциональных белков и фосфолипидов
стабилизирует клеточные мембраны, ускоряет регенерацию клеток печени.

N-ацетилцистеин (АЦЦ)
серо-содержащее соединение с антиоксидантным и противовоспалительным действием, увеличивает запасы гутатиона в печени.
улучшает микроциркуляцию и доставку кислорода к тканям
Антидотная терапия при отравлениях:
парацетамол – АЦЦ
бледная поганка – в/в бензилпенициллин, карсил
Витаминотерапия
витамин К, тиамин, рибофлавин, пиридоксин, фолиевая кислота, цианкобаламин, аскорбиновая кислота

Энцефалопатия и отек мозга
защита дыхательных путей при глубокой энцефалопатии
КТ для исключения других причин энцефалопатии
по возможности избегать седации (препятствует объективной оценке состояния больного и усугубляет энцефалопатию, при необходимости - пропофол с опиатами)
поднятый на 30° головной конец, избегать напряжения больного
мониторинг ВЧД при выраженном отеке мозга
лечение отека головного мозга
снижение уровня аммония в крови

Лактулоза (дюфалак) – синтетический дисахарид, расщепляющийся в толстой кишке на молочную и уксусную кислоты:
снижает рН кишки и подавляет жизнедеятельность аммониегенных бактерий, уменьшает образование аммиака в кишечнике
снижает абсорбцию аммиака
доза препарата составляет 30–120 мл в сутки
Антибактериальные препараты:
- уменьшение образования токсинов и аммиака в толстой кишке за счет подавления аммониегенной флоры
- аминогликозиды (неомицин и паромомицин), ципрофлоксацин
- эффективность схожа с лактулозой;
- недостаток - ограничение сроков их применения (5-7 дней) и более высокая стоимость.

Гепа-Мерц (орнитин-аспартат) - увеличивает обезвреживание аммиака в печени
стимулирует в перипортальных гепатоцитах карбамоилфосфатсинтетазу – ведущий фермент синтеза мочевины
стимулирует в перивенозных гепатоцитах, мышцах и головном мозге глутаминсинтетазу
является субстратом синтеза мочевины
Глутамин и глутаминовая кислота
Глутамин (суточная доза 12-15 г) стимулирует внепеченочный синтез мочевины из аммиака. Глютаминовая кислота (8-10 г в сутки) способствуюет образованию глутамина.
Флумазенил
уменьшает тормозные процессы в ЦНС, особенно при приеме седативных препаратов и транквилизаторов
короткий период действия

Коагулопатия
геморрагические диатезы при ОПечН обычно связаны с тромбоцитопенией или ДВС
наиболее важные лабораторные показатели – МНО и тромбоциты
витамин К, избегать в/м введения препаратов, переливать подогреты растворы
при отсутствие кровотечения не использовать СЗП, исключая подготовку к инвазивным процедурам и МНО>7 (ПВ удлиняется при снижении факторов свертывания менее 30%, кровотечение при менее 15%; одна доза СЗП увеличивает факторы свертывания на 5% - для коррекции дефицита используют СЗП 15 мл/кг (4 дозы))
при Фг<0,8г/л – криопреципитат
при неэффективности СЗП – рекомбинантный фактор VIIа
трансфузия тромбоцитов при их снижении менее 10*109 или менее 50*109 перед инвазивной процедурой (6-8 доз (1 доза/10кг) увеличивает количество тромбоцитов на 50; перелитые тромбоциты живут 3-5 дней)
у пациентов с эпизодами варикозного кровотечения МНО должно поддерживаться >1,5, тромбоциты >70*109

Коррекция ВЭБ:
фуросемид утяжеляет гиповолемию и гипокалиемию, спиронолактон эффективен, но отсроченное действие и опасность гиперкалиемии
напряженный асцит следует эвакуировать с осторожностью
Мониторинг сердечно-сосудистой системы:
контроль эффективности ИТТ
инотропная поддержка

Лечение гепаторенального синдрома, ОПН
Принципы:
Патогенез ГРС - снижение почечного кровотока вследствие вазоконстрикции сосудов почек при вазодилатации сосудов органов брюшной полости.
Консервативное лечение заключается во введении массивных доз альбумина (увеличение объема внутрисосудистой жидкости) и вазоконстрикторов (расширение почечных и сужение системных сосудов).
ГРС предопределяет неблагоприятный прогноз у больных ПечН, существенное увеличение продолжительности жизни у больных ГРС обеспечивает только трансплантация печени.
Альбумин в дозе 1 г/кг, до достижения верхней границы нормы ЦВД (10–12 мм водн. ст.)
Вазоконстриктор выбора – терлипрессин - синтетический аналог вазопрессина. При отсутствии терлипрессина могут использоваться норадреналин, допамин, мидодрин и октреотид.

Факторы, способствующие ГРС:
Кровотечение (гиповолемия)
Инфекция (антибактериальная терапия)
Чрезмерное бесконтрольное введение диуретиков для лечения асцита (диуретики усиливают гиповолемию; при необходимости предпочтителен пероральный путь введения, 100 мг спиронолактона (верошпирон) + 40 мг фуросемида, при необходимости доза увеличивается с сохранением указанной пропорции до 400 мг спиронолактона + 160 мг фуросемида).
Парацентез (при возможности следует избегать парацентезов, на каждый литр удаленной асцитической жидкости следует вводить внутривенно 6–8 г альбумина)
ограничение приема жидкости, натрия, калия и белка
отмена нефротоксичных препаратов (аминогликозиды, ренгтгеноконтрастные препараты, НПВС)
гемодиализ, гемофильтрация, альбуминовый диализ
трансъюгулярное портосистемное шунтирование
Самым эффективным методом лечения ГРС типа 1 является трансплантация печени.

Антибактериальная терапия - назначают пациентам, которые соответствуют критериям трансплантации, имеют очаг инфекции или высокую вероятность сепсиса.
Противогрибковые препараты назначают пациентам, которые соответствуют критериям трансплантации или при подозрение на грибковую инфекцию.
Раннее введение антибиотиков способствует снижению заболеваемости и сокращению числа инфекционных осложнений, но не влияет на летальность

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода
инфузионно-трансфузионная терапия до достижения изоволемического состояния
при сохранении гипотензии – норадреналин
вазопрессин и его аналоги (терлипрессин) – снижение венозного давления в воротной вене и повышение среднего АД
соматостатин и его аналоги (соматостатин снижает спланхнический кровоток и моторику ЖКТ, ингибирует базальную и стимулированную секрецию в желудке соляной кислоты, пепсина и гастрина)
защита верхних дыхательных путей
зонд Блэкмора
эндоскопическая склеротерапия
эндоскопическая чреспищеводная транссекция (клипирование кровоточащих сосудов)
трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование TIPS (металический стент между ветвями воротной вены и внутрипеченочными сосудами систеной циркуляции)
хирургическое вмешательство
Профилактика стрессовых язв - защита слизистой желудка ингибиторами протонной помпы, сукральфатом, Н2-блокаторов до перехода на энтеральное питание и устранения выраженной коагулопатии

Энтеросорбция и экстракорпоральная детоксикация
Печёночные токсины

Системы искусственной поддержки печени обеспечивают временную поддержку до подбора донора
биологические (со свиными гепатоцитами)
небиологические (ГД, ГФ, ГС, ПС, ПФ, обменное переливание)
альбуминовый диализ (MARS, Prometheus)