Слайд 2
![определение Хронический гломерулонефрит (ХГН) – (болезнь Брайта, 1805 г.) сборная](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-1.jpg)
определение
Хронический гломерулонефрит (ХГН) – (болезнь Брайта, 1805 г.) сборная группа заболеваний,
разных по происхождению и морфологическим проявлениям, характеризующаяся иммуновоспалительным поражением клубочкового аппарата почек и прогрессирующим течением с развитием нефросклероза и хронической почечной недостаточности.
Слайд 3
![Этиология Основные этиологические факторы ХГН те же, что и при](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-2.jpg)
Этиология
Основные этиологические факторы ХГН те же, что и при ОГН (в
5-10% случаев)
Перенесенный острый гломерулонефрит
Первично-хронический гломерулонефрит без предшествующего острого периода
Часто причину заболевания выяснить не удается
Обсуждается роль генетической предрасположенности к развитию хронического гломерулонефрита
Слайд 4
![Патогенез В развитии и поддержании воспаления в клубочках и тубулоинтерстициальной](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-3.jpg)
Патогенез
В развитии и поддержании воспаления в клубочках и тубулоинтерстициальной
ткани участвуют иммунные механизмы:
Иммуннокомплексный
Антительный (аутоантигенный)
Слайд 5
![В патогенезе Активация комплемента, привлечение циркулирующих моноцитов, синтез цитокинов, факторов](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-4.jpg)
В патогенезе
Активация комплемента, привлечение циркулирующих моноцитов, синтез цитокинов, факторов роста, освобождение
протеолитических ферментов и кислородных радикалов, активация коагуляционного каскада, продуцирование провоспалительных простагландинов.
Ключевая роль принадлежит процессам пролиферации и активации мезангиальных клеток, которые заканчиваются гломерулосклерозом
Слайд 6
![В прогрессировании ХГН участвуют и неиммунные механизмы: Изменения гемодинамики, внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация Протеинурия Гиперлипидемия Ожирение](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-5.jpg)
В прогрессировании ХГН участвуют и неиммунные механизмы:
Изменения гемодинамики, внутриклубочковая гипертензия
и гиперфильтрация
Протеинурия
Гиперлипидемия
Ожирение
Слайд 7
![патогенез Избыточное образование свободных радикалов кислорода и накопление продуктов перекисного](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-6.jpg)
патогенез
Избыточное образование свободных радикалов кислорода и накопление продуктов перекисного окисления липидов
Избыточное
отложение кальция
Интеркуррентные рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей
Слайд 8
![патогенез Хроническое течение процесса обусловливается постоянной выработкой аутоантител к антигенам базальной мембраны капилляров.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-7.jpg)
патогенез
Хроническое течение процесса обусловливается постоянной выработкой аутоантител к антигенам базальной
мембраны капилляров.
Слайд 9
![Патогенез Длительный воспалительный процесс, текущий волнообразно (с периодами ремиссий и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-8.jpg)
Патогенез
Длительный воспалительный процесс, текущий волнообразно (с периодами ремиссий и обострений), приводит
в конце концов к:
склерозу
гиалинозу
запустеванию клубочков
развитию хронической почечной недостаточности
Слайд 10
![КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА (Е.М.Тареев, Р.И.Рябов, 1982; И.Е.Тареева, 1995) ПО ЭТИПАТОГЕНЕЗУ](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-9.jpg)
КЛАССИФИКАЦИЯ
ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
(Е.М.Тареев, Р.И.Рябов, 1982;
И.Е.Тареева, 1995)
ПО ЭТИПАТОГЕНЕЗУ
Инфекционно-иммунный (исход острого стрептококкового нефрита,
реже других инфекций)
Неинфекционно-иммунный (постепенное развитие через нефротический нефрит, сывороточный, лекарственный и др.)
ХГН при системных заболеваниях (болезни Шенлейна - Геноха, узелковом периартериите, СКВ, ревматоидном артрите и др.)
Особые формы ХГН (генетический, радиационный и др.)
Слайд 11
![КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ПО КЛИНИЧЕСКИМ ФОРМАМ Латентная (с изолированным мочевым](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-10.jpg)
КЛАССИФИКАЦИЯ
ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
ПО КЛИНИЧЕСКИМ ФОРМАМ
Латентная (с изолированным мочевым синдромом)
Гематурическая (болезнь Берже)
Гипертоническая
Нефротическая
Смешанная (мочевой
синдром в сочетании с другими)
В качестве самостоятельной формы выделяют подострый (злокачественный, быстропрогрессирующий), экстракапиллярный гломерулонефрит
Слайд 12
![КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ПО МОРФОЛОГИИ Диффузный пролиферативный Мезангиопролиферативный Мембранопролиферативный Мембранозный](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-11.jpg)
КЛАССИФИКАЦИЯ
ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
ПО МОРФОЛОГИИ
Диффузный пролиферативный
Мезангиопролиферативный
Мембранопролиферативный
Мембранозный
Гломерулонефрит с минимальными изменениями
Фокально-сегментарный
гломерулосклероз Фибрапластический
Слайд 13
![КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ПО СТАДИЯМ Начальная Выраженных клинических проявлений Терминальная](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-12.jpg)
КЛАССИФИКАЦИЯ
ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
ПО СТАДИЯМ
Начальная
Выраженных клинических проявлений
Терминальная
ПО ТЕЧЕНИЮ
Быстро прогрессирующее
Медленно прогрессирующее
Рецидивирующее (с
указанием фазы: обострения или ремиссии)
Персистирующее
ОСЛОЖНЕНИЯ
Хроническая почечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность
Ретинопатия
Анемия
Уремический стоматит, бронхит, гастрит, колит, полисерозит
Слайд 14
![Пример формулировки диагноза Хронический гломерулонефрит, латентная форма (с изолированным мочевым](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-13.jpg)
Пример формулировки диагноза
Хронический гломерулонефрит, латентная форма (с изолированным мочевым синдромом),
начальная стадия без нарушения функции почек.
Слайд 15
![Клиническая картина Выделяют различные клинические варианты заболевания в зависимости от](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-14.jpg)
Клиническая картина
Выделяют различные клинические варианты заболевания в зависимости от сочетания
трех основных синдромов (мочевого, гипертонического, отечного)
Слайд 16
![Клинические варианты ХГН Латентный гломерулонефрит- составляет до 50 % всех](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-15.jpg)
Клинические варианты ХГН
Латентный гломерулонефрит- составляет до 50 % всех случаев ХГН
проявляется изолированным мочевым синдромом (умеренная протеинурия, гематурия, небольшая лейкоцитурия), иногда умеренной АГ. Течение медленно прогрессирующее, при отсутствии обострения процесса ХПН развивается через 15 — 20 лет. В анализах крови биохимические показатели без изменений.
Слайд 17
![Клинические варианты Гематурический гломерулонефрит — редкий вариант, он проявляется постоянной](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-16.jpg)
Клинические варианты
Гематурический гломерулонефрит — редкий вариант, он проявляется постоянной гематурией, иногда
с эпизодами макрогематурии. Течение гематурической формы благоприятное, ХПН развивается поздно.
Слайд 18
![Клинические варианты Гипертонический гломерулонефрит характеризуется гипертоническим синдромом. Протеинурия не превышает](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-17.jpg)
Клинические варианты
Гипертонический гломерулонефрит характеризуется гипертоническим синдромом. Протеинурия не превышает 1 г/сут,
гематурия незначительная. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и глазного дна соответствуют величине АГ и продолжительности ее существования. Течение болезни благоприятное и напоминает латентную форму, однако ХПН является обязательным исходом болезни.
Слайд 19
![Клинические варианты Нефротический гломерулонефрит : сочетание упорных отеков с массивной](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-18.jpg)
Клинические варианты
Нефротический гломерулонефрит : сочетание упорных отеков с массивной протеинурией (более
3,5 г белка в сутки), гипоальбуминемией, гипер-α2 глобулинемией, гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, гиперкоагуляцией. Артериальная гипертензия развивается через 4 — 5 лет. ХПН возникает спустя 5 — 6 лет, отеки уменьшаются или исчезают полностью, развивается стойкая АГ.
Слайд 20
![Клинические варианты Смешанный гломерулонефрит характеризуется сочетанием нефротического синдрома и АГ.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-19.jpg)
Клинические варианты
Смешанный гломерулонефрит характеризуется сочетанием нефротического синдрома и АГ. Характеризуется неуклонно
прогрессирующим течением. ХПН развивается спустя 2 — 5 лет.
Слайд 21
![Клинические варианты Подострый (злокачественный) гломерулонефрит — быстро прогрессирующий гломерулонефрит, характеризующийся](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-20.jpg)
Клинические варианты
Подострый (злокачественный) гломерулонефрит — быстро прогрессирующий гломерулонефрит, характеризующийся сочетанием нефротического
синдрома с АГ и быстрым появлением ХПН. Заболевание начинается как ОГН, однако симптомы не претерпевают обратного развития —стабилизируется АГ, остаются отеки, развиваются гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. Летальный исход через 1 — 2 года.
Слайд 22
![Клинические варианты ХГН, развивающийся при системных заболеваниях - при СКВ, болезни Шенлейна—Геноха, узелковом периартериите, инфекционном эндокардите.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-21.jpg)
Клинические варианты
ХГН, развивающийся при системных заболеваниях - при СКВ, болезни Шенлейна—Геноха,
узелковом периартериите, инфекционном эндокардите.
Слайд 23
![диагностика Диагностика ХГН основана на выявлении ведущего синдрома: 1. Изолированного](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-22.jpg)
диагностика
Диагностика ХГН основана на выявлении ведущего синдрома:
1. Изолированного мочевого
2. Остронефритического
3.
Артериальной гипертензии
4. Нефротического
Дополнительным признаком являются симптомы ХПН
Слайд 24
![диагностика общий анализ крови – умеренное повышение СОЭ, снижение гемоглобина.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-23.jpg)
диагностика
общий анализ крови – умеренное повышение СОЭ, снижение гемоглобина.
общий анализ мочи
– снижение объема суточного диуреза (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия)
суточная потеря белка с мочой
проба Зимницкого, Нечипоренко
Слайд 25
![диагностика Биохимическое исследование крови (общий белок и его фракции, фибриноген,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-24.jpg)
диагностика
Биохимическое исследование крови (общий белок и его фракции, фибриноген, холестерин, триглицериды,
креатинин, мочевина, общий азот), электролиты (калий, натрий)
Слайд 26
![диагностика Иммунограмма, антистрептококковые антитела, уровень комплемента в сыворотке крови и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-25.jpg)
диагностика
Иммунограмма, антистрептококковые антитела, уровень комплемента в сыворотке крови и С3 –
комплемента, потребление комплемента, LE – клетки, антинуклеарные антитела, сывороточный криоглобулин, HbsAg, HLA – типирование,
антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA)
Слайд 27
![диагностика Проба Реберга-Тареева (величина клубочковой фильтрации зависит от функционального состояния почек).](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-26.jpg)
диагностика
Проба Реберга-Тареева (величина клубочковой фильтрации зависит от функционального состояния почек).
Слайд 28
![диагностика УЗИ почки – позволяет выявить обструкцию мочевыводящих путей и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-27.jpg)
диагностика
УЗИ почки – позволяет выявить обструкцию мочевыводящих путей и очаги поражения
почечной паренхимы;
Компьютерная томография;
ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка;
Биопсия почки – золотой стандарт диагностики ГН
Слайд 29
![диагностика Пункционная биопсия – проводится для определения морфологической формы ХГН,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-28.jpg)
диагностика
Пункционная биопсия – проводится для определения морфологической формы ХГН, что необходимо
для адекватного выбора тактики лечения.
Проводится световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопия нефробиоптата.
Слайд 30
![Цели лечения 1.Элиминация этиологического фактора (в т.ч. и при обострении);](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-29.jpg)
Цели лечения
1.Элиминация этиологического фактора (в т.ч. и при обострении);
2. Элиминация
из крови ЦИК и других факторов воспаления;
3. Иммуносупрессивная терапия;
4. Снижение повышенного АД (уменьшение внутриклубочковой гипертензии);
5. Уменьшение отеков;
6. Элиминация из крови ЦИК (плазмаферез) и продуктов азотистого обмена (гемодиализ, гемосорбция);
7. Коррекция гиперлипидемии и гиперкоагуляции.
Слайд 31
![Лечение Режим. При ХГН следует избегать охлаждения, чрезмерного физического и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-30.jpg)
Лечение
Режим. При ХГН следует избегать
охлаждения, чрезмерного физического и психического
утомления. Категорически запрещается ночная работа. Один раз в год больной должен быть госпитализирован. При простудных заболеваниях больного следует выдержать на домашнем режиме и при выписке на работу сделать контрольный анализ мочи.
Слайд 32
![Лечение ДИЕТА Рекомендуется малобелковая диета до 0,3г/кг /сут), у больных](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-31.jpg)
Лечение
ДИЕТА
Рекомендуется малобелковая диета до 0,3г/кг /сут), у больных с ХПН возможно
на фоне приема препарата «Кетостерил». При нефротическом синдроме рациональна гипохолестериновая диета.
Слайд 33
![Иммуносупрессивная терапия 1. Глюкокортикостероиды: используют два пути введения – внутрь:](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-32.jpg)
Иммуносупрессивная терапия
1. Глюкокортикостероиды:
используют два пути введения –
внутрь:
средняя суточная доза составляет в перерасчете на преднизолон 1 мг/кг, (обычно назначают сроком на 2 мес) с последующим постепенным снижением (по 5 мг/нед до дозы 30 мг/сут, затем по 2,5-1,25 мг/нед вплоть до полной отмены)
Слайд 34
![Иммуносупрессивная терапия Пульс-терапия - метилпреднизолон в дозе 1000 мг в/в](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-33.jpg)
Иммуносупрессивная терапия
Пульс-терапия - метилпреднизолон в дозе 1000 мг в/в капельно 1
раз в сутки 3 дня подряд.
Обычно назначают при выраженном нефротическом синдроме, быстром прогрессировании заболевания.
Слайд 35
![Иммуносупрессивная терапия Цитостатики назначаются по следующим показаниям: 1. неэффективность кортикостероидов;](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-34.jpg)
Иммуносупрессивная терапия
Цитостатики назначаются по следующим показаниям:
1. неэффективность кортикостероидов;
2. наличие осложнений
кортикостероидной
терапии;
3. сочетание нефротического ХГН с АГ;
4. нефриты при системных заболеваниях, когда кортикостероиды недостаточно эффективны;
5. рецидивирующий и стероидозависимый нефротические синдромы.
Слайд 36
![Иммуносупрессивная терапия Используют циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут, хлорбуцил по 0,1-0,2](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-35.jpg)
Иммуносупрессивная терапия
Используют циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут, хлорбуцил по 0,1-0,2 мг/кг/сут, препараты
циклоспорина - сандиммун и сандиммун-неорал – желатиновые капсулы (25, 50, 100мг) и флаконы по 50мл (100мг).
Циклофосфамид в ввиде пульс-терапии по 15 мг/кг в/в ежемесячно.
Слайд 37
![Иммуносупрессивная терапия Совместное применение глюкокортикоидов и цитостатиков Схема Понтичелли –](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-36.jpg)
Иммуносупрессивная терапия
Совместное применение глюкокортикоидов и цитостатиков
Схема Понтичелли – чередование в теч
6 мес циклов терапии преднизолоном (1 месяц) и хлорамбуцилом (1 месяц). В начале месячного курса лечения преднизолоном назначают трехдневную пульс-терапию метилпреднизолоном, затем преднизолон назначают по 0,4 мг/кг/сут перорально на 27 оставшихся дней. Хлорамбуцил назначают по 0,2 мг/кг/сут.
Слайд 38
![Антикоагулянты и антиагреганты Гемокоагуляционные нарушения: гепарин при ХГН нефротического типа](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-37.jpg)
Антикоагулянты и антиагреганты
Гемокоагуляционные нарушения:
гепарин при ХГН нефротического типа со склонностью
к тромбозам, при обострении ХГН с наличием выраженных отеков в течение 1,5 — 2 мес по 20 000 — 40 000 ЕД/сут (добиваясь увеличения продолжительности свертываемости крови в 2 — 3 раза).
Вместе с гепарином назначают антиагреганты - курантил (300 — 600 мг/сут).
Слайд 39
![Комбинированная терапия Подразумевает назначение трехкомпонентной (цитостатики или глюкокортикоиды + антиагреганты](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-38.jpg)
Комбинированная терапия
Подразумевает назначение трехкомпонентной (цитостатики или глюкокортикоиды + антиагреганты + гепарин)
или четырехкомпонентной схемы (глюкортикоиды + цитостатики + антиагреганты + гепарин с переходом на фенилин).
Слайд 40
![Антигипертензивная терапия Ингибиторы АПФ (антипротеинурическое, ренопротективное действие) – каптоприл, эналаприл.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-39.jpg)
Антигипертензивная терапия
Ингибиторы АПФ (антипротеинурическое, ренопротективное действие) – каптоприл, эналаприл. Противопоказания: выраженная
почечная недостаточность.
Блокаторы кальциевых каналов (антигипертензивное и антиагрегантное действие).
Лечение отеков – фуросемид.
Слайд 41
![Лечение Антиоксидантная терапия – токоферол и др. Антигиперлипидемические средства –](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-40.jpg)
Лечение
Антиоксидантная терапия – токоферол и др.
Антигиперлипидемические средства – статины (ловастатин
в дозе 20-60мг/сут).
Трансплантация почки
В 50% случаев осложняется рецидивом в трансплантанте, в 10% - реакцией отторжения трансплантанта.
Слайд 42
![Санаторно-курортное лечение В зоне жаркого климата (Средняя Азия), на Южном берегу Крыма, санаторий «Янган Тау».](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-41.jpg)
Санаторно-курортное лечение
В зоне жаркого климата (Средняя Азия),
на Южном берегу Крыма,
санаторий «Янган Тау».
Слайд 43
![Прогноз Прогноз благоприятен при латентной форме ХГН, серьезен при гипертонической](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/390024/slide-42.jpg)
Прогноз
Прогноз благоприятен при латентной форме ХГН, серьезен при гипертонической и гемат-урической
формах, неблагоприятен при протеинурической и особенно смешанной форме ХГН.