Инсомния: проблема надуманная или актуальная презентация

«30 % времени человек проводит во сне, остальные 70% - мечтает выспаться»

Сон
Генетически детерминирован
Состояние высших теплокровных
Стадиен, объективен.

Междунаровная классификация расстройств сна 2005г.
Инсомнии
Расстройства дыхания во сне
Гиперсомнии центрального генеза
Парасомнии
Расстройства движения во сне
Расстройства циркадного ритма сна

Инсомния
расстройства, связанные с трудностями инициации или поддержания сна, и определяется как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности.

В МКБ 10 под инсомнией, гиперсомнией и нарушениями ритма сна совокупно подразумеваются:
«первично психогенные состояния с эмоционально-обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна».

инсомнии
Стойкий характер нарушения сна
Нарушение структуры сна
«Время для сна»
Нарушение дневного поведения
12-22% общая популяция.
Паркинсонизм-60-90%
Инсульты -50-100%

По течению выделяют:
Острые(до 3х нед)
Хронические инсомнии
По степени выраженности:
Слабо выраженные
Средней степени выраженности
Выраженные

Объективное исследование больных инсомнией обязательно включает полисомнографию.
Она предполагает одновременную регистрацию нескольких параметров:
ЭЭГ, ЭМГ, ЭОГ (электроокулография)
Это является минимальным набором для оценки структуры сна.

Клиническая феменология инсомнии включает расстройства:
Пресомнические
Интрасомнические
Постсомнические

Пресомнические нарушения:
Трудности засыпания, патологические «ритуалы отхода ко сну», «боязнь постели», страх «ненаступления сна», длительность времени засыпания до 2-х часов и более (в норме 3-10 минут).
Наступающая дремота прерывается малейшим звуком, физиологическими миоклониями.
При полисомнографии отмечается значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из 1-ой и 2-ой стадий.

Интрасомнические расстройства:
Это частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может заснуть, ощущение «поверхностного сна».
Пробуждения обусловлены внешними (шум),
внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи, тахикардия и др.).
У больных резко снижен порог пробуждения, затруднен процесс засыпания после эпизода пробуждения. Снижение порога пробуждения обусловлено недостаточной глубиной сна.

Постсомнические расстройства:
Проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, «разбитости», «неудовлетворенность сном», неинперативная дневная сонливость, трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна.

Полисомнографическими коррелятами этих ощущений являются:
1. увеличенная представленность поверхностного сна (1 и 2 стадий фазы медленного сна)
2. частые пробуждения
3. длительные периоды бодрствования внутри сна
4. редукция глубокого сна (дельта-сна)
5. увеличение двигательной активности

Инсомния – синдром, требующий обязательного поиска причины нарушения ночного сна:
Стресс (психофизиологические инсомнии)
Неврозы
Психические заболевания
Неврологические заболевания
Соматические заболевания
Синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ, двигательные нарушения во сне)
Употребление психотропных препаратов, алкоголя
Эндокринные заболевания
Сменная работа
Перемена часовых поясов
Нарушение гигиены сна
Психические факторы (тревога, депрессия) – психосомнические расстройства

Формы инсомнии:
Адаптационная
(на фоне острого стресса, конфликта, смена обстановки) до 3х мес.
+психологические нарушения(боязнь сна)
Псевдоинсомнии(агнозия сна)
Спит?, не спит?....
Нарушение гигиены сна(кофе,курение,ТВ)

Формы инсомнии
Вторичные
При расстройствах психической сферы(неврозы)-70%
Депрессии-100%
Расстройства биологических ритмов организма( синдром реактивного запаздывания-смена поясов)

Диагностика инсомнии:
Оценка индивидуального хронобиологического стереотипа человека (сова или жаворонок, коротко- или долгоспящий) – генетически обусловленные факторы.
Учет культуральных особенностей( например, сиеста – дневной сон в странах с жарким климатом и профдеятельности (ночная и сменная работа, трансконтинентальные перелеты).
Определенная клиническая картина
Результаты психологического исследования
Результаты полисомнографического исследования
Оценка сопровождения инсомнии (соматическая, неврологическая, психиатрическая патология, токсические и лекарственные воздействия).

«Лечить инсомнию надо не ночью, а днем».

Терапия инсомний
2 подхода:
Устранение факторов, вызывающих инсомнический синдром
Мероприятия по нормализации собственно сна

Общая тактика
При первых проявлениях нарушений сна доминирует 1 подход
При развернутых и достаточно длительных инсомниях сочетание обоих подходов
При хронических инсомниях, когда вызвавший их фактор стал менее актуальным, доминирует 2 подход.

Первый подход:
Предупреждение или снижение различных психотравмирующих факторов.
Путем организации труда, отдыха, жизни в целом
Гигиена сна
Психотерапевтические и психофармакологические подходы
Лечение заболеваний
Отказ от злоупотребления психотропными средствами и алкоголем
Адекватная терапия сонных апноэ и синдрома «беспокойных ног»

Этот путь приоритетный, но достаточно трудный и не всегда результативный в силу низкой курабельности указанных состояний.
Выявление этиологического фактора в большинстве случаев весьма затруднительно (или причины инсомнии у конкретного пациента многочисленны).

Второй подход:
Фармакотерапия
Немедекаментоные методы

Нелекарственные методы:
Соблюдение гигиены сна
Психотерапия
Фототерапия
Энцефалофония («музыка мозга»)
Иглорефлексотерапия
Биологическая обратная связь
Физиотерапия (гидротерапия, аэроионотерапия, электротерапия, климатотерапия, тепловое воздействие на область носа)
Гомеопатия

Гигиена сна
8 рекомендаций от Левина Я.И.
Последний прием пищи за 2-3 часа до укладывания в постель. Можно ½ стакана кефира или кусочек нежирного сыра
Чистое постельное белье
Теплый или даже чуть прохладный душ на сон грядущий
Хорошо проветренная спальня
Тихая комната
Никакой напряженной интеллектуальной активности в конце дня
Никаких отрицательных эмоций на ночь: телевизор, ссоры
Укладывайтесь в постель и вставайте в одно и тоже время

Фототерапия
Метод лечения ярким белым светом (интенсивностью от 2000 до 10000 люкс), основанный на представлениях о влиянии яркого света на нейротрансмиттеральные (серотонинэргические, допамин и мелатонин) системы мозга и позволяющий через систему глаз, гипоталамус и эпифиз управлять циркадными ритмами, в т.ч. циклом «сон-бодрствование»

Энцефалофония
Прослушивание пациентом музыки, полученной путем преобразования его ЭЭГ в музыку с помощью методов компьютерной обработки на базе специальных алгоритмов, что способствует изменению функционального состояния человека.
Включает элементы музыкотерапии и БОС, но имеет ряд обличий. Эффективность по данным исследований не более 82%.

Лекарственные методы:
Снотворные препараты, воздействующие на постсинаптический ГАМКэргический комплекс:
Барбитураты, бензодиазепины, циклопирролоны, имидазопиридины.
Препараты разных групп однонаправленно действуют на структуру сна.
Неспецифичность их действия ведет к увеличению времени сна, снижению длительности засыпания, уменьшению представленности поверхностных стадий медленного сна, времени бодрствования и двигательной активности во сне.

Эффективное снотворное средство
Способствует быстрому наступлению сна
Способствует поддержанию сна
После утреннего пробуждения не вызывает ощущение вялости, разбитости, усталости или способствует их исчезновению, если такие были
Не имеет побочных действий и не ухудшают социальную адаптацию больного
Применяется по потребности
В наибольшей степени подобным представлениям соответствовали препараты группы 3 Z Золдипем и Зопиклон,залепон

«Снотворные препараты – как костыли, - пользоваться ими необходимо тогда, когда есть необходимость. Впоследствии спать, как и ходить, надо без костылей».

Принципы назначения снотворных препаратов
Начинать лечение предпочтительнее с растительных снотворных препаратов или мелатонина.
Преимущественное использование короткоживущих препаратов – они не создают постсомнических проблем, редко вызывают вялость и сонливость, не оказывают негативного влияния на моторные возможности человека.
Длительность не должна превышать 3 недель (оптимально 10-14 дней).
Пациентам старших возрастных групп назначать половинную суточную дозу (по отношению к больным среднего возраста)
Учитывать их взаимодействие с другими препаратами

При наличии минимального подозрения на наличие синдрома «апноэ во сне» и невозможности полисомнической верификации, в единичных случаях в качестве снотворных можно использовать имидазопиридиновые и циклопирроновые производные, негативное влияние которых на функцию дыхания не выявлено.
При наличии синдрома «апноэ во сне», более эффективно лечение нарушений дыхания во сне с помощью приборов, создающих положительное давление на выдохе (CPAP или BiPAP)
Если при индивидуальной неудовлетворенности длительностью сна объективно зарегистрированы 6 и более часов сна, назначение снотворных неэффективно и нецелесообразно и следует применять психотерапию.
Больным длительно получающим снотворные препараты , необходимо проводить «лекарственные каникулы», позволяющие уменьшить дозу препарата или сменить его.

Среди снотворных средств выделяют препараты с коротким Т½ (< 5 ч.), средним Т½ (5-15ч.) и длительным Т½ (> 15ч.).
Имидазопиридины (золпидем)
Циклопирроны (зопиклон)
Бензодиазепиновые производные с коротким и средним Т½ (мидазолам, триазолам, бротизолам)

Бензодиазепины
Препараты рецепторного действия с широким терапевтическим интервалом и относительно низкой токсичностью, но вызывают привыкание, необходимость повышения дозы, ухудшение синдрома «апноэ во сне», снижение памяти, антероградную амнезию, снижение внимания, дневную сонливость.
Этаноламиды
Блокируют эффекты гистамина, одного из ведущих медиаторов бодрствования. Являются антагонистами Н1 гистаминовых рецепторов, обладают М-холиноблокирующими влияниями.
Единственный препарат этой группы в России: доксиламин (ср. доза 15 мг) (Донормил).
Снижает время засыпания, но обладает дневным последействием

Циклопирролоны
Зопиклон ( Релаксон ) – небензодиазепиновый лиганд ГАМК рецепторного комплекса, усиливающий проводимость ГАМК эргических рецепторов, причем связывается только с центральными рецепторами.
После приема 7,5 мг норма снотворного действия в пределах 30 минут.
В пожилом возрасте накопление препарата в организме даже при длительном применении минимально.

Мелатонин
Нейрогормон, вырабатываемый эпифизом, сетчаткой и ….
Биологические эффекты: снотворный, гипотермический, антиоксидантный, противоканцерогенный, адаптогенный, синхронизационный.
Масимально синтезируется в темноте, ночью его содержание в плазме крови в 24 раза выше, чем днем.
В РФ используют препарат Мелаксин, содержащий 3 мг мелатонина.
Ускоряет засыпание и нормализует структуру цикла «сон-бодрствование».
Новый препарат на основе мелатонина – Циркадин.

*

2Grossman, 2011

инструкция по применению
ЛФ: таблетки пролонгированного
действия №21
Состав: мелатонин 2,0 мг
Способ применения и дозы:
Внутрь по 1 таблетке, один раз в сутки, после приема пищи,
вечером, за 1-2 часа перед сном
Циркадин

Циркадин сохраняет естественный сон
**REM фаза сна с быстрым движением глаз (20-25 % от общего времени сна у взрослых).
Во время быстрого REM-сна мы видим сны, и мозг укрепляет воспоминания, обрабатывая опыт и новую информацию.
Низкочастотный (глубокий) сон (NREM фаза сна) и REM фаза сна определяются во время
полисомнографических исследований на специализированной аппаратуре
1Luthringer R et al. Int Clin Pscychophamacol 2009
2Trachsel L et al. Neuropharmacol 1990. 3 Brunner D et al. Psychopharmacol 1991
Нарушают структуру сна

1 Circadin Product Information. TGA Approved 15 Dec 2009
2 Luthringer R et al. Int Clin Psychopharmacol 2009
3 Otmani S et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2008
4 Lemoine P et al. J Sleep Res 2007
5 EMEA Assessment Report for Circadin 2007; update 2010