Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Патогенез каверны. Цирротический туберкулез легких презентация

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Кавернозный ТБ – возникает в случае быстрого рассасывания инфильтраций и свежих очагов с сохранением полости распада в легочной ткани; при этом характерен ограниченный и обратимый характер морфологических изменений в виде тонкостенной полости без выраженных инфильтративных, фиброзный и очаговых изменений в прилежащей легочной ткани.

Фиброзно-кавернозный ТБ – одна или несколько каверн с хорошо сформированным фиброзным слоем в стенках, выраженными фиброзными и полиморфными очаговыми изменениями в ткани легкого:
а) ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез – без тенденции прогрессировать

б) прогрессирующий – медленное увеличение размеров каверн, слияние близко расположенных каверн с разрушением перегородок между ними и формированием многокамерных каверн, необратимые фиброзные и дегенеративные процессы в стенках каверн и ткани легкого
в) осложненный – присоедение рецидивирующих кровотечений, нарастающей дыхательной недостаточности. развитие легочного сердца, амилоидоза

Патогенез
Первичный, диссеминированный, очаговый, инфильтративный ТБ, туберкулема, казеозная пневмония с распадом легочной ткани и отторжением детрита приводит к формированию полости распада; при этом при отторжении казеозных масс через бронх на их место поступает воздух (пневмониогенная полость распада); возможно первичное поражение бронха, а затем переход туберкулезного воспаления на легочную ткань с формированием бронхогенность полости распада. Своеобразные изменения реактивности приводят к синтезу вокруг полости распада коллагеновых волокон, скоплению фибробластов и образованию 3-х слойной каверны. Возникает кавернозный ТБ.

При прогрессировании процесса казеозно-некротическое воспаление переходит за пределы стенки каверны, образуются свежие очаги специфического воспаления, фиброзный слой каверны становится толще и плотнее, а в легочной ткани развиваются фиброзные изменения; стенки каверны деформируются, полость становиться неправильной

Каверна – сформированная в зоне туберкулезного поражения полость, отграниченная от прилежащей легочной ткани трехслойной стенкой. Постоянный источник инфицирования. Внутренний слой стенки – казеозно-некротические массы, средний слой – грануляционная ткань (образована эпителиоидными и гигантскими клетками), снаружи – фиброзные волокна.

Для кавернозного ТБ характерна свежая (ранняя, острая) каверна – округлая или овальная, окружена малоизмененной легочной тканью без существенных изменений.
Для фиброзно-кавернозного ТБ характерна старая (фиброзная) каверна – толстый непрерывный фиброзный слой, неровная внутренняя поверхность, небольшое количество слизисто-гнойного содержимого с крошками казеоза в полости каверны.

По механизму образования каверны:
а) протеолитические – расплавление казеоза начинается с центра пневмонического фокуса к периферии
б) секвестрирующие – расплавление казеоза с краевых участков к центру
в) атероматозные – рассплавление казеозных масс в инкапсулированных очагах
г) альтеративные – некроз отдельных участков ткани в зоне туберкулезного поражения

Рис. Каверна при кавернозном ТЛ

Рис. Каверна при фиброзно-кавернозном ТЛ

Варианты инволюции каверн:
а) отторжение казеозно-некротических масс, трансформация грануляционного слоя в фиброзный, заживление с образованием рубца (наиболее совершенный вариант)
б) заполнение каверны грануляционной тканью и лимфой, которые прорастают соединительной тканью
в) рубцовая облитерация дренирующего бронха, рассасывание воздуха из каверны и его спадение, формирование на месте каверны очага или фокуса
г) постепенная эпителизация внутренней стенки каверны при сохранении нормальной структуры дренирующего бронха

Клиника
1) Кавернозный ТБ: незначительный астено-вегетативныей синдром; кашель с небольшим количеством слизистой мокроты; притупление над областью каверны (уплотнение плевры, легочной ткани), единичные влажные и сухие хрипы; большинство каверн «немые» (не выявляются физикально)

2) Фиброзно-кавернозный ТБ: астено-вегетативный синдром, при осложнении – гектическая лихорадка, ночные поты, оддышка; кашель с небольшим количеством мокроты (50-100 мл), иногда с примесью крови; с-мы хронической интоксикации; на стороне поражения западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, смещение органов средостения в сторону поражения, притупление легочного звука, ослабленное дыхание; влажные хрипы в области каверны (разнокалиберные в зависимости от диаметра дренирующих бронхов); бронхиальное дыхание (при выраженном фиброзном уплотнении)

Диагностика
а) проба Манту: чаще нормергическая
б) Бакисследование: при кавернозном ТБ используются высокочувствительные методы, т.к. выделение МБ мало; при фиброзно-кавернозный туберкулез бактериовыделение может быть массивным
в) Исследование мокроты: тетрада Эрлиха – кристаллы холестерина, соли аморфных фосфатов, обызвествленные эластические волокна, МБТ

г) Рентгендиагностика: замкнутая кольцевидная тень обычно в верхних отделах легкого; участок легкого, ограниченный кольцевидной тенью – окно каверны; оно прозрачнее окружающей легочной ткани, в нем не виден сосудистый рисунок; иногда в каверне определяется тень горизонтального уровня жидкости или очаговые тени бронхогенного обсеменения (крупные, неправильной формы, без четких контуров)

1. Кавернозный туберкулез легких: обычно одна каверна округлой формы диаметром не более 4 см; толщина стенки 2-3 мм; внутренний контур стенки четкий; наружный неровный, размытый

2. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких: одна или несколько кольцевидный теней ( от 2-4 см до размера доли легкого, чаще неправильной формы); внутренний контур четкий; фиброзное уменьшение пораженных отделов легкого; полиморфные тени бронхогенного обсеменения; иногда в просвете каверны определяется секвестр или уровень жидкости; в зоне поражения локальная или диффузная фиброзная тяжистость с участками повышенной прозрачности; уменьшение объема пораженного легкого (смещение органов средостения в сторону поражения, поднятие купола диафрагмы, сужение межреберий)

Кавернозный ТБ может регрессировать с формированием пневмофиброза или фиброзных очагов или прогрессировать в фиброзно-кавернозный ТБ. Фиброзно-кавернозный туберкулез при прогрессировании приводит к смерти из-за нарастающей сердечно-легочной недостаточности, при регрессе может перейти в пневмофиброз, фиброзные очаги; при неполноценном регрессе переходит в цирротический ТБ.

Лечение кавернозного ТЛ
Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения на фоне гигиенодиетического режима. Лечебный и двигательный режимы определяется состоянием больного. Лечебное питание соответствует диете №11.
Впервые выявленным больным кавернозным туберкулезом легких применяют I режим химиотерапии с использованием в интенсивной фазе в течение 2—3 мес изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола.

Пациенты с неэффективным ранее лечением или рецидивами заболевания относятся к группе с высоким риском развития лекарственной устойчивости МБТ, и химиотерапию им проводят по Нб режиму, включающему изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин и фторхинолон. После получения данных о лекарственной устойчивости МБТ проводят коррекцию лечения и осуществляют переход к фазе продолжения с использованием двух-трех противотуберкулезных препаратов в течение 8—10 мес.

Одним из основных методов в лечении больных кавернозным туберкулезом легких является коллапсотерапия, когда преимущество отдается искусственному пневмотораксу, который в сочетании с химиотерапией назначают в течение 6—12 мес. При длительно сохраняющейся каверне в легких в течение более 6 месяцев встает вопрос о хирургическом лечении больного.

Лечение фиброзно-кавернозного ТЛ
Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения на фоне гигиенодиетического режима. Лечебный и двигательный режимы определяются состоянием больного. Лечебное питание соответствует диете №11.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких относят к хронической форме заболевания, которая включает больных, длительно и неэффективно леченных противотуберкулезными препаратами. Химиотерапию таким пациентам назначают строго индивидуально в соответствии с данными лекарственной чувствительности МБТ

Как правило, при наличии устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам лечение проводят в соотвествии с IV режимом химиотерапии комбинацией резервных препаратов, включая канамицин (капреомицин), протионамид, циклосерин, ПАСК и фторхинолон. При этом основной курс химиотерапии проводят в течение не менее 15—18 мес.

Больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких необходима в полном объеме патогенетическая терапия, направленная на коррекцию различных функций организма, нарушенных под влиянием хронической туберкулезной интоксикации. Больным назначают метаболитную, иммуномодулирующую и гормональную терапию. В ряде случаев по показаниям проводят хирургическое лечение

Цирротический туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких – завершаюшая стадия длительно текущего туберкулезного процесса в легком; характерно преобладание фиброзных изменений в легком и плевре по сравнению с типичными морфологическими признаками туберкулезного воспаления.

Патогенез
Вялое рассасывание инфильтративных процессов при различных формах ТБ, нарушение бронхиальной проводимости и ателектаз пораженного участка (способствует образованию грубых коллагеновых волокон) приводят к развитию в ткани легкого массивного фиброза с деформацией и разрушением основных структурных элементов; может быть бронхогенного (в основе – ателектаз участка легкого с развитием в нем грубых метаболических нарушений и фиброзирования), пневмониогенного (в результате замедленных рассасываний инфильтрата) и плеврогенного (после туберкулезного экссудативного плеврита)

Патогенез цирротического ТЛ

Формы цирротического туберкулеза легких
Односторонний
Двусторонний
Сегментарный
Лобарный
Тотальный

Клиника
Одышка , кашель, выделение мокроты; выраженность симптоматики тем ярче, чем больше объем поражения; при распространенных формах, нижнедолевой локализации одышка, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, периодическое кровохарканье; синдромы дыхательная и сердечная недостаточность (усиление одышки, тахикардия, акроцианоз, периферические отеки, гепатоспленомегалия); при обострении – с-мы туберкулезной интоксикации; нередко легочные кровотечения; объективно бледная кожа, акроцианоз, трофические кожные нарушения, пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол; при одностороннем поражении – ассиметрия грудной клетки, на стороне поражения отстает от дыхания, межреберные промежутки втянуты, притупление легочного звука, ослабление дыхания, рубцовые хрипы (сухие или влажные мелко-пузырчатые монотонного характера)

Диагностика
а) проба Манту: малоинформативна
б) Бакисследование: баквыделение характерно лишь при обострении процесса

в) Рентгенодиагностика:
1) признаки туберкулезной этиологии процесса: включение высокой интенсивности с четким контуром в корне легкого (кальцинаты); очаговые тени в легочной ткани в сочетании с фиброзными изменениями; щелевидные кольцевидные тени (остаточные каверны)

2) односторонний цирротический ТБ (исход инфильтративного или ограниченного фиброзно-кавернозный туберкулез): хорошо отграниченное затемнение средней, местами и высокой, интенсивности; светлые участки округлой или овальной формы (бронхоэктазы), просветления неправильной щелевидной формы (остаточные каверны); средостение смещено в сторону поражения; признаки эмфиземы в нижних отделах легких

3) двусторонний цирротический ТБ (чаще исход диссеминированного ТБ): верхние и средние отделы легких значительно уменьшены в размерах; на фоне грубых линейных и ячеистых теней интерстициального фиброза обнаруживаются множественные очаговые тени высокой и средней интенсивности с четкими контурами; тени фиброзно-уплотненных корней легких подтянуты симметрично вверх; сердце в форме капли.
4) плевропневмоцирроз: уменьшение объема пораженного легкого+выраженные плевральные наложения

Осложнения:
легочное кровотечение;
легочно-сердечная недостаточность;
амилоидоз;
казеозная пневмония;
поражение бронхов;
лекарственная устойчивость

Лечение.
Госпитализацию в стационар противотуберкулезного учреждения больных цирротическим туберкулезом легких проводят в период обострения. Лечебный и двигательный режим определяется состоянием больного; питание соответствует диете №11.
Химиотерапия носит строго индивидуальный характер и проводится в соответствии с данными о лекарственной устойчивости МБТ.