Клиническая фармакология антиаритмических препаратов презентация

Основные компоненты патогенетической базисной терапии дизритмий
1. Нейрометаболические препараты - с ноотропным и ноотропоподобным действием (аминолон, глютаминовая кислота, фенибут, церебролизин)
2. Сосудистые препараты: трентал, циннаризин
3. Мембранопротекторы и антиоксиданты: витамины Е, А, цитохром С, карнитин, ксидифон и димефосфон
4. Рассасывающая терапия: плазмол, лидаза. Препараты способствуют улучшению тканевого обмена, регенерации тканей, улучшению тканевой проницаемости в зонах соединительнотканных рубцов

Классификация антиаритмических препаратов (E. Vaughan – Williams, 1969, 1970, 1984; Harrison D, 1981).
Класс I – мембранные стабилизаторы – вещества, блокирующие быстрые Na-каналы, т. е. тормозящие скорость начальной деполяризаци клеток с быстрым электрическим ответом
IA – хинидин, новокаинамид, аймалин и др.
IB – лидокаин, тримекаин, мексилетин и др.
IC – флекаинид, этмозин, этацизин, пропафенон
Класс II – вещества, ограничивающие симпатическое воздействие на сердце – блокаторы бета-адренергических рецепторов: пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), метопролол, ацебуталол и пр.
Класс III – вещества, вызывающие равномерное удлинение фаз реполяризации и потенциала действия: амиодарон (амиокордин, кордарон), клофилиум, соталол
Класс IV – блокаторы медленных кальциевых каналов клеточной мембраны, т. е. тормозящие деполяризацию клеток с медленным электрическим ответом: верапамил, дилтиазем

Фармакодинамика бета-блокаторов
1. Снижают активность СУ
2.Замедляют проводимость импульса
3.Улучшают диастолическую функцию желудочков
4.Снижают АД
5.Укорачивают электрическую систолу желудочков
6.Уменьшают потребность миокарда в кислороде

Блокаторы бета-адренорецепторов
Пропранолол
(обзидан, анаприлин, индерал)
Биодоступность при приеме внутрь – 30%
Период полувыведения – 2-3 часа
Элиминируется почками – 90% принятой дозы
Стартовая доза – 1-2 мг/кг/сут
Кратность приема – 4 раза в день
Форма выпуска – таб. по 40 и 80 мг; амп. 0,1% – 5 мл.

Блокаторы бэта-адренорецепторов:
Атенолол – селективный бета1-адреноблокатор
Биодоступность при приеме внутрь – 55%
Период полувыведения – 6-7 часов
Максимальный эффект – через 2-3 часа
Элиминируется почками – 95% принятой дозы
Стартовая доза – 1-2 мг/кг/сут
Кратность приема – 1-2 раза в сутки
Противопоказан при синусовой брадикардии, A-V блокаде
Форма выпуска – таб. по 25 и 50 мг

Блокаторы бета-адренорецепторов
В последние годы в лечении ЖТ используется надолол (коргард)
Биодоступность при приеме внутрь – 35%
Период полувыведения – 12 часов
Максимальный эффект – через 3-4 часа
Элиминируется почками – 75%, печенью – 25% принятой дозы
Суточная доза – 1-3 мг/кг
Кратность приема – 1 раз в сутки
Форма выпуска – таб. по 80 мг

Фармакодинамика Амиодарона (амиокордина)
уменьшает автоматизм синусового узла, следовательно, уменьшает ЧСС
увеличивает интервал PR и QT
удлиняет рефрактерный период в предсердиях, АВ-узле и пучке Гиса – Пуркинье
предупреждает развитие ЭС и обладают антифибрилляторным действием
вызывает расширение коронарных и периферических артерий
уменьшает потребность миокарда в кислороде
обладает некоторым отрицательным инотропным действием. Именно этот препарат – единственный эффективный ААП считается безопасным при лечении больных с ХСН

Фармакокинетика Амиодарона:
максимальная концентрация в крови достигается через 3-7 часов после приема
период полувыведения – 26 – 107 дней, т.е. циркулирует в крови длительный период.
Это уникальное свойство – сохранение антиаритмического эффекта в течение 20 – 150 дней после его отмены.
начало терапевтического действия – через 2-7 дней после приема препарата внутрь
максимальный эффект достигается через 2-3 мес
при однократном в/в введении сразу же достигается высокая плазменная концентрация, но характерный эффект действия выражен слабо
Форма выпуска – таб. 200 мг, амп. 5% - 3 мл

Показания к применению амиодарона у детей
аритмии наджелудочковые
аритмии при CWPW
желудочковые тахикардии
экстрасистолии наджелудочковые и желудочковые
наличие дизритмий и ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ

Лечение амиодароном осуществляется в два периода
в периоде насыщения доза для детей – 5-10 мг/кг в 3 приема до достижения клинического эффекта (обычно 1-4 недели)
поддерживающая доза – 2-3 мг/кг длительно
При в/в введении доза составляет 5 мг/кг/с, вводится медленно капельно на 5% р-ре глюкозы. При необходимости – повторное введение осуществляется через 24 часа.
Эффективность амиодарона при рецидивирующих суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмиях – 86-89%. Обычно такой уровень достигается при сочетании его с нейрометаболическими препаратами

Побочные эффекты амиодарона
Сердечно-сосудистые:
синусовая брадикардия
AВ-блокада
удлинение интервала QT более 400 мс
уширение комплекса QRS
артериальная гипотензия
ухудшение аритмии или возникновения новой
появление или обострение НК

Побочные эффекты амиодарона
Со стороны щитовидной железы: гипотиреоз, гипертиреоз
Офтальмологические: появление микродепозитов в роговице
Со стороны ЖКТ: рвота, тошнота, запор, редко – преходящая печеночная недостаточность
Кожные: фотосенсибилизация, сыпь, голубоватый цвет кожи
Неврологические: парестезии, тремор, атаксия, головная боль, полинейропатия
Респираторные: кашель, пневмонит, альвеолит

Противопоказания к назначению амиодарона
СССУ
синусовая брадикардия с ЧСС менее 40 уд/мин
АВ-блокада II-III с фракцией выброса менее 40%
обмороки до установления их происхождения
гипокалиемия, особенно в сочетании с СУИQT
повышенная чувствительность к компонентам препарата и йоду
одновременное лечение лекарствами, которые могут вызвать полиморфные желудочковые тахикардии типа “пируэт”
заболевания щитовидной железы
беременность и кормление грудью

Соталол (соталекс)
эффективен при суправентрикулярных и ЖЭС, приступах ПТ, мерцании-трепетании предсердий
Лишен многих побочных эффектов амиодарона
Назначается внутрь по 40 мг 2-3 раза в день
В/в вводится в дозе от 0,3 до 1,5 мг/кг на введение
Форма выпуска препарата – таб. 80 и 160 мг; амп. 1% - 4 мл

IV класс
(антагонисты кальция)
включает изоптин (финоптин, верапамил) и дилтиазем
блокируют вход кальция в миоцит и задерживают калий, оказывают небольшое бета-адреноблокирующее и коронарорасширяющее действие

Изоптин
можно применять при наджелудочковых ЭС, наджедудочковой ПТ, ускоренном предсердном ритме, мерцании и трепетании предсердий
Нежелательно применять при CWPW
Назначается в дозе до 2 мг/кг/с в 3-4 приема. Курс лечения 2-3 недели
В/в вводится из расчета 0,12 мг/кг на введение
Форма выпуска: таб. 40, 80, 120, 200 мг; амп. 0,25% - 2 мл

Основные методы выбора ААП
Эмпирический – самый распространенный, но не самый эффективный
Острый лекарственный тест - проверка реакции ЭС на однократное введение препарата внутрь или в/в. Рекомендуется для разового приема дать половину суточной дозы препарата. ЭКГ записывают через 1,5-2 часа. Выбранный ААП эффективен, если количество ЭС уменьшается на 50% и более
Целесообразнее мониторинг ЭКГ в течение 1-3 суток до лечения и столько же на фоне лечения. Для признания эффективности ААП необходимо, чтобы число ЭС уменьшилось на 70% при суточной регистрации ЭКГ и на 60% при 3-суточной регистрации