Клинический случай. Паспортная часть презентация

Паспортная часть
Пациентка П.
Пол : женский
Возраст: 72 года
Дата поступления : 25.08.2019 г.
Отделение : 15 ОРИТ
Профессия: пенсионер
Диагноз при поступлении : ОКС без подъема сегмента ST

Жалобы при поступлении:
Перебои в работе сердца
Одышка смешанного характера
Общая слабость

Анамнез заболевания
В анамнезе: ИБС,ПИКС(2001,2017,2019 гг), КАГ со стентированием КА от 2017,мая 2019 г., НРС,БЛНПГ.ГБ III ст,3 ст,риск 4.Аневризма верхушки ЛЖ,ХСН-1.
С 17.08.19 по 19.08.19 находилась на лечении в хирургическом отделении УКБ №4 с обострением хронического холецистита.
19.08.19 в связи с развитием пароксизма трепетания предсердий переведена в ОРИТ. Многократные попытки восстановление синусового ритма(кордарон,ЭИТ) без эффекта.
В связи с рецидивирующими пароксизмами ЖТ-перевод в кардиоблок ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова для проведения КАГ с возможным стентированием КА

При первичном осмотре(25.08.19):
Состояние средней тяжести, сознание ясное
Телосложение гиперстеническое
Кожные покровы и ПЖК: бледные,сухие,отеков нет
ЧДД 17/мин
АД 160/90 мм.рт.ст.
ЧСС 100/мин
Неврологический статус без изменений
При перкуссии границы сердца расширены влево
При аускультации тоны приглушены,ритм неправильный

Клинический анализ крови

Биохимическое исследование

Коагулологическое исследование

Общий анализ мочи

ЭКГ от 25.08.2019

Анализ ЭКГ
Ритм синусовый,неправильный
ЧСС 112/мин
ЭОС направлена влево
ПБЛНПГ
Пробежки желудочковой тахикардии

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки от 26.08.19 г.
Воздух и жидкость в плевральных полостях не выявляются.Инфильтративные изменения в легких убедительно не видны.Легочный рисунок диффузно умеренно обогащен за счет инетрстициальных и сосудистых элементов,преимущественно в нижних отделах.Корни легких выглядят немного расширенными,особенно-правого,структурность которого снижена.Диафрагма обычно расположена.Синусы свободны.Тень сердца расширена в обе стороны,больше – влево за счет ЛЖ.Аорта уплотнена,дуга ее кальцинирована

ЭхоКГ с допплерографией от 25.08.2019
Аорта:стенки уплотнены,кальцифицированы
Аортальный ,трикуспидальный клапаны,клапан легочной артерии:визуализация ограничена
Митральный клапан: створки-в основании Ca,движение створок разнонаправленное,регургитация 2 ст.
ЛП: парастернальная позиция 4,3 см(N до 4 см),объем 80 мл(N до 65 мл)
ПП: Обьём 80 мл (N до 55мл)
ПЖ : выходной тракт 2,6 см(N до 2,6 см),4-х камерная позиция 3,2 (N до 3,1)
ЛЖ : КДР -5 см (N 3,5-5,6 см), КДО -144 мл, ФВ – 38%( N более 50 %)
Межжелудочковая перегородка : 1,1 см( N 0,6-1,2 см)
Задняя стенка ЛЖ :1,3 СМ(N 0,6-1,2 см)
Перикард: жидкость -нет

Коронароангиография от 26.08.2019
Ствол ЛКА – неровные контуры
ПМЖА-передние контуры,имплантированные стенты проходимы,без признаков рестеноза
ПКА-неровыне контуры
Правый тип коронарного кровоснабжения

УЗИ гепатопанкреатобилиарной системы,почек,на свободную жидкость плевральных полостей и брюшной полости от 28.08.19 г
Желчный пузырь: форма-обычная,размер – до 9,2х2,3 см,толщина стенки – утолщена до 6 мм,повышенная эхонеоднородная инфильтрация окружающих тканей, в области тела и шейки множественные конкременты размером до 11 мм

Дневник:
26.08.19-желудочковая экстрасистолия,пробежки ЖТ,выявлена АВ-диссоциация,пароксизм купировался самопроизвольно
27.08.19-желудочковая экстрасистолия
28.08.19-тахикардия с широкими комплексами,желудочковая экстрасистолия
29.08.19 – у пациентки сохраняется пароксизм тахикардии с широкими комплексами – бифазным дефибриллятором Zoli нанесен разряд,восстановлен синусовый ритм,к терапии добавлен лидокаин
30.08.19-желудочковая экстрасистолия
31.08.19-желудочковая тахикардия
01.09.19-желудочковая экстрасистолия,пароксизм ЖТ,проведена ЭИТ,восстановлен синусовый ритм
02.09.19 – синусовый ритм

ЭКГ от 31.08.19.

Анализ ЭКГ
Ритм несинусовый,правильный
ЭОС направлена влево
ЧСС 156 уд/мин
Желудочковая тахикардия

Динамика результатов биохимического анализа

Лечение
Аторвастатин
Антиагреганты:Ацекардол,Брилинта(Тикагрелол)
Диуретики :Верошпирон,Лазикс
Каптоприл
Антиаритимические препараты:Кордарон,Лидокаин
Магния Сульфат
Омепразол
Фрагмин( прямой антикоагулянт)
Цефазолин-АКОС

02.09.19 – перевод в ГКБ им. В.М.Буянова
Инвазивное ЭФИ, РЧА эктопического очага (передне-апикальная часть ЛЖ; ВОПЖ,задняя стенка под клапаном ЛА;ВОЛЖ)
06.09.19- перевод в ГКБ 1,14 К/О отделение

Анализ ЭКГ
Ритм несинусовый,неправильный
ЭОС направлена влево
ЧСС – 107 уд/мин
ПБЛНПГ
Фибрилляция предсердий
Желудочковые экстрасистолы

ЭКГ по Холтеру от 11.09.19.
Нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Основной ритм – фибрилляция предсердий с ЧСС 124/мин,
Зарегистрировано 608 желудочковых экстрасистол ,в том числе желудочковых куплетов

Дневник
09.09.19- жалобы пациентки на снижение темпа мочеиспускания, присоединение мочевой инфекции; объективно : крепитирующие хрипы в нижних отделах справа
12.09.19 – на ЭКГ трепетание предсердий
16.09.19 –гипотериоз (Т-тиротропин 41,78 мкМЕ/млЕ,T4-тироксин свободный 0,84 нг/дл) –назначение Левотироксина натрия,на КМ : мерцание-трепетание предсердий

МСКТ от 11.09.2019 г.

ЭХОКГ от 12.09.19.

Дневник
19.09.19- перевод в 15 ОРИТ в связи с развитием желудочковой тахикардии,к терапии добавлен лидокаин.На экране КМ сохранялось трепетание предсердий,продолжается антиаритмическая терапия (кордарон +b-блокатор),перевод в отделение 14 к/о
20.09.19.-короткие пароксизмы ЖТ
22.09.19. короткие пароксизмы ЖТ
Продолжать лечение до перевода в специализированное отделение с целью постановки устройства CRT-D

Лечение
Антиаритмические препараты:Кордарон,Лидокаин
Моноприл( ингибитор АПФ)
Антиагреганты :Плавикс,Ацекардол
Аторвастатин
Диуретики: Спиронолактон,Фуросемид
Тиваник (Левофлоксацин)
Эгилок(b1-блокатор)
Омепразол
Фрагмин(прямой антикоагулянт)

Диагноз
Основной : ИБС.Постинфарктный кардиосклероз (2001,2017,2019 гг.),КАГ со стентированием ПМЖА стентом с лекарственным покрытием от 2017г,мая 2019 г.
Фоновый : ГБ III ст,достигнутое нормальное АД,4 риск
Осложнения:нарушения ритма и проводимости сердца.БЛНПГ.Пароксизмальная ЖТ.РЧА эктопического очага.Персистирующая форма ФП,пароксизм от 06.09.2019 г.Постинфарктная аневризма верхушки ЛЖ.
Сопутствующие: ЖКБ.Хронический калькулезный холецистит.Мочевая инфекция.Гипотиреоз