Слайд 2
![Кровотечение Одна из основных причин материнской смертности - 20-25% Среди](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-1.jpg)
Кровотечение
Одна из основных причин материнской смертности - 20-25%
Среди погибших преобладают женщины
с гипотоническим маточным кровотечением
Высокая частота материнской смертности при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты
Слайд 3
![Предлежание плаценты Патология, при которой плацента расположена в нижнем сегменте](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-2.jpg)
Предлежание плаценты
Патология, при которой плацента расположена в нижнем сегменте матки
Типы предлежания
Полное Неполное
(центральное)
краевое боковое
(ткань+оболочки) (оболочки)
Слайд 4
![](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-3.jpg)
Слайд 5
![Факторы риска Аборты Воспалительные заболевания ОМТ Много родов в анамнезе Рубец на матке](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-4.jpg)
Факторы риска
Аборты
Воспалительные заболевания ОМТ
Много родов в анамнезе
Рубец на матке
Слайд 6
![Клиническая картина Внезапное безболезненное кровотечение из половых путей алой кровью](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-5.jpg)
Клиническая картина
Внезапное безболезненное кровотечение из половых путей алой кровью среди полного
покоя (типичный симптом!). Обычно прекращается самостоятельно и возобновляется вновь.
Степень анемизации женщины соответствует величине наружного кровотечения.
Болевой синдром отсутствует.
Тонус матки не изменен! В 25% случаев кровотечение начинается на фоне схваток. Однако при их прекращении матка мягкая, расслабляется полностью.
У 30% пациенток наблюдается косое или поперечное положение плода. В продольном положении головка плода может определяться высоко над входом в таз.
Слайд 7
![Диагностика Характерная клиническая картина В 95% случаев предлежание плаценты удается](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-6.jpg)
Диагностика
Характерная клиническая картина
В 95% случаев предлежание плаценты удается диагностировать с помощью
УЗИ на ранних сроках беременности. К концу беременности в 90% случаев определяют нормальное расположение плаценты за счет ее миграции
Слайд 8
![Диагностика 3. По данным влагалищного исследования: тестоватость, пастозность в сводах,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-7.jpg)
Диагностика
3. По данным влагалищного исследования:
тестоватость, пастозность в сводах,
за внутренним
зевом – плацентарная ткань.
В связи с риском массивного кровотечения исследование проводят при развернутой операционной с иглой в вене
Слайд 9
![Тактика ведения беременности и родов при предлежании плаценты При подозрении](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-8.jpg)
Тактика ведения беременности и родов при предлежании плаценты
При подозрении на предлежание
плаценты - госпитализация в акушерский стационар
Сильное кровотечение, угрожающее жизни матери – показание для экстренного кесарева сечения (КС) на любом сроке беременности
При отсутствии или небольшом кровотечении и сроке беременности менее 36 недель проводят консервативное лечение
Строгий постельный режим при незначительных кровянистых выделениях или палатный
Токолитическая терапия сульфатом магния
Спазмолитики (но-шпа, папаверин)
Лечение анемии
Слайд 10
![Тактика ведения беременности и родов при предлежании плаценты Полное предлежание](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-9.jpg)
Тактика ведения беременности и родов при предлежании плаценты
Полное предлежание плаценты при
отсутствии кровотечения является абсолютным показанием для планового КС на сроке беременности более 36 недель. Разрез матки – корпоральный.
При неполном предлежании плаценты, доношенном сроке беременности и зрелой шейке матки возможны роды через естественные родовые пути (амниотомия)
Слайд 11
![Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) Частичное или полное отделение](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-10.jpg)
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)
Частичное или полное отделение нормально расположенной
плаценты от стенки матки, произошедшее во время беременности или в I-II периоде родов
ПОНРП – ведущая причина в структуре материнской смертности, 15% смерти плода!
Слайд 12
![](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-11.jpg)
Слайд 13
![Классификация ПОНРП Легкая степень тяжести (40%) Средняя - (45%) Тяжелая - (15%)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-12.jpg)
Классификация ПОНРП
Легкая степень тяжести (40%)
Средняя - (45%)
Тяжелая - (15%)
Слайд 14
![Легкая степень тяжести ПОНРП Объем кровопотери менее 100 мл Часто](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-13.jpg)
Легкая степень тяжести ПОНРП
Объем кровопотери менее 100 мл
Часто не диагностируется
Проходит
без клинической симптоматики
Наружное кровотечение отсутствует
Выявляют случайно на УЗИ или после родов
Слайд 15
![Средняя степень тяжести ПОНРП Объем кровопотери от 100 до 500](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-14.jpg)
Средняя степень тяжести ПОНРП
Объем кровопотери от 100 до 500 мл
Тонус матки
повышен
Возможна болезненность матки при пальпации
Изменяется характер сердцебиения плода (признаки внутриутробной гипоксии). При отслойке более 1/3 поверхности плаценты возможна антенатальная гибель плода
Слайд 16
![Тяжелая степень ПОНРП Объем кровопотери более 500 мл Отслойка более](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-15.jpg)
Тяжелая степень ПОНРП
Объем кровопотери более 500 мл
Отслойка более ½ поверхности плаценты
Матка
резко напряжена, болезненна («на дыбах»). Между схватками не расслабляется
В/утробная гибель плода
Геморрагический шок, часто развивается ДВС-синдром
Слайд 17
![В патогенезе ПОНРП ведущей причиной является патология сосудов, чаще при гестозе](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-16.jpg)
В патогенезе ПОНРП ведущей причиной является патология сосудов, чаще при гестозе
Слайд 18
![Факторы риска ПОНРП Гестоз ПОНРП в анамнезе Травма, большое количество](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-17.jpg)
Факторы риска ПОНРП
Гестоз
ПОНРП в анамнезе
Травма, большое количество родов
Быстрое излитие вод при
многоводии
Миома матки, особенно в области плацентарной площадки
Слайд 19
![Диагноз определяется клинической картиной, в основе которой: - кровотечение -](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-18.jpg)
Диагноз определяется клинической картиной, в основе которой:
- кровотечение
- боль в животе
-
болезненность и напряжение матки
Слайд 20
![Клиническая картина Кровотечение наблюдается в 80% случаев, в 20% формируется](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-19.jpg)
Клиническая картина
Кровотечение наблюдается в 80% случаев, в 20% формируется ретроплацентарная гематома.
Кровотечение темной кровью со сгустками.
Степень анемизации не соответствует объему наружного кровотечения.
Очень быстро развивается 2 стадия ДВС-синдрома – коагулопатическое кровотечение
Слайд 21
![Клиническая картина Боль – частый симптом. Внезапная, постоянная, локализуется внизу](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-20.jpg)
Клиническая картина
Боль – частый симптом.
Внезапная, постоянная, локализуется внизу живота и
в пояснице.
Больше выражена при отсутствии наружного кроотечения
Слайд 22
![Клиническая картина Болезненность и напряжение матки обычно наблюдаются при более](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-21.jpg)
Клиническая картина
Болезненность и напряжение матки обычно наблюдаются при более тяжелых формах.
Гипертонус – матка не расслабляется.
Ассиметрия матки – при ретроплацентарной гематоме
Состояние плода страдает (вплоть до гибели)
Преждевременная отслойка провоцирует преждевременные роды
Слайд 23
![Осложнения Геморрагический шок ДВС-синдром Матка Кювелера Ишемический некроз внутренних органов](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-22.jpg)
Осложнения
Геморрагический шок
ДВС-синдром
Матка Кювелера
Ишемический некроз внутренних органов
Слайд 24
![Тактика ведения определяется акушерскими условиями, величиной отслойки, состоянием женщины и плода, выраженностью гемодинамических расстройств](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-23.jpg)
Тактика ведения определяется акушерскими условиями, величиной отслойки,
состоянием женщины и плода,
выраженностью гемодинамических расстройств
Слайд 25
![Тактика ведения При подозрении на ПОНРП – госпитализация Осмотр в](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-24.jpg)
Тактика ведения
При подозрении на ПОНРП – госпитализация
Осмотр в условиях операционной с
иглой в вене, после УЗИ
При небольшой кровопотере, удовлетворительном состоянии матери и плода, при сроке беременности менее 36 недель возможно пролонгирование беременности, в родах – роды через естественные родовые пути, с обязательной амниотомией (уменьшение поступления тканевого тромбопластина)
Родовозбуждение и родостимуляцию не проводят
Слайд 26
![Показания для экстренного кесарева сечения Острая внутриутробная гипоксия плода в](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-25.jpg)
Показания для экстренного кесарева сечения
Острая внутриутробная гипоксия плода в отсутствие условий
для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути
Тяжелая ПОНРП с угрозой жизни матери
Слайд 27
![Организационные мероприятия при массивной кровопотере Обеспечение всех мероприятий одним человеком](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-26.jpg)
Организационные мероприятия при массивной кровопотере
Обеспечение всех мероприятий одним человеком (самый опытный)
Организация
клинико-лабораторных исследований, гемостазиограммы
Организация медикаментозного обеспечения
Организация гемотрансфузий
Контакты с родственниками
Слайд 28
![Основные принципы инфузионно- трансфузионной терапии Восстановление ОЦК (кристаллоиды и высокомолекулярные](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-27.jpg)
Основные принципы инфузионно- трансфузионной терапии
Восстановление ОЦК (кристаллоиды и высокомолекулярные р-ры Инфукол,
Стабизол 10-20 мл/кг)
Раннее и быстрое введение СЗП (не менее 1 л)
Гемотрансфузия (Er масса при Hb<70 г/л, Ht<22%)
Предотвращение фибринолиза: ингибиторы протеаз (Контрикал), транексамовая кислота
Стимуляция гемостаза: факторы свертывания (Новосевен)
Отказ от гепарина
Слайд 29
![Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-28.jpg)
Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах
Слайд 30
![Кровотечение в последовом периоде Плотное прикрепление последа (placenta adhaerens) –](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-29.jpg)
Кровотечение в последовом периоде
Плотное прикрепление последа (placenta adhaerens) – прикрепление плаценты
к базальному слою эндометрия вследствие патологических изменений губчатого слоя децидуальной оболочки
Истинное вращение последа (placenta increta/percreta) – плацента врастает в миометрий (increta, 1:4000) или прорастает всю толщу мышц и серозного покрова матки (percreta 1:7000)
Слайд 31
![](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-30.jpg)
Слайд 32
![Факторы риска Атрофический эндометрит вследствие перенесенных ранее септических и послеабортных](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-31.jpg)
Факторы риска
Атрофический эндометрит вследствие перенесенных ранее септических и послеабортных процессов
Специфические поражения
эндометрия (гонорея, туберкулез)
Чрезмерные выскабливания слизистой матки
Наличие рубцов (после консервативной миомэктомии, КС)
Предлежание плаценты
Большое число родов
Аденомиоз
Слайд 33
![Проявляется нарушением процесса отделения плаценты. Признаков отделения последа нет!!!](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-32.jpg)
Проявляется нарушением процесса отделения плаценты.
Признаков отделения последа нет!!!
Слайд 34
![Тактика ведения При отсутствии кровотечения период ожидания отделения последа составляет](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-33.jpg)
Тактика ведения
При отсутствии кровотечения период ожидания отделения последа составляет 30 минут
При
отсутствии признаков отделения через 30 минут или при наличии кровотечения - ручное исследование матки (после катетеризации мочевого пузыря)
При плотном прикреплении – отделить послед рукой «пилящими» движениями, истинное вращение – показание для экстирпации матки
Слайд 35
![Кровотечение в раннем послеродовом периоде Гипо- и атонические Травмы родовых](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-34.jpg)
Кровотечение в раннем
послеродовом периоде
Гипо- и атонические
Травмы родовых путей
Коагулопатические (вторичные или
передающиеся по наследству нарушения гемостаза, например болезнь Виллебранда, идиопатическая пурпура)
Слайд 36
![Физиологические механизмы остановки кровотечения Система гемостаза (образование тромбов в сосудах плацентарной площадки) Сокращение миометрия](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-35.jpg)
Физиологические механизмы остановки кровотечения
Система гемостаза (образование тромбов в сосудах плацентарной площадки)
Сокращение
миометрия
Слайд 37
![Гипотония матки – состояние при котором происходит снижение тонуса матки](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-36.jpg)
Гипотония матки – состояние при котором происходит снижение тонуса матки и
ее сократительной способности. Мышцы реагируют на раздражители, но слабо, неадекватно силе раздражения.
Атония матки – отсутствие тонуса и сократительной деятельности матки
Слайд 38
![Факторы риска Пороки развития матки Дистрофические изменения мышц (воспаление, много](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-37.jpg)
Факторы риска
Пороки развития матки
Дистрофические изменения мышц (воспаление, много родов или абортов)
Перерастяжение
матки во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод)
Стремительные или затянувшиеся роды
Слайд 39
![Клиническое течение Кровотечение обильное алой кровью или порциями темными сгустками.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-38.jpg)
Клиническое течение
Кровотечение обильное алой кровью или порциями темными сгустками. При гипотонии
периодически возобновляется.
Матка дряблая, большого размера, верхняя граница выше пупка. При атонии тестоватая.
Картина геморрагического шока
Слайд 40
![Мероприятия по остановке кровотечения Консервативные мероприятия Катетеризация мочевого пузыря Сокращающие](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-39.jpg)
Мероприятия по остановке кровотечения
Консервативные мероприятия
Катетеризация мочевого пузыря
Сокращающие препараты
Массаж матки наружный
При продолжающемся
кровотечении – ручное исследование полости матки
Слайд 41
![](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-40.jpg)
Слайд 42
![Мероприятия по остановке кровотечения Шов на матку Перевязка и эмболизация](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-41.jpg)
Мероприятия по остановке кровотечения
Шов на матку
Перевязка и эмболизация маточных сосудов
Ампутация матки
при кровопотере не более 1,5 л и стабильном состоянии
Экстирпация матки
Перевязка внутренних подвздошных артерий
Слайд 43
![Принципы лечения акушерских кровотечений Остановка кровотечения Коррекция гемостаза Нормализация гемодинамики](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-42.jpg)
Принципы лечения акушерских кровотечений
Остановка кровотечения
Коррекция гемостаза
Нормализация гемодинамики
Слайд 44
![Организационные мероприятия при массивной кровопотере Обеспечение всех мероприятий одним человеком](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-43.jpg)
Организационные мероприятия при массивной кровопотере
Обеспечение всех мероприятий одним человеком (самый опытный)
Организация
клинико-лабораторных исследований, гемостазиограммы
Организация медикаментозного обеспечения
Организация гемотрансфузии
Контакты с родственниками
Слайд 45
![Основные принципы инфузионно- трансфузионной терапии Восстановление ОЦК (кристаллоиды и высокомолекулярные](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/127525/slide-44.jpg)
Основные принципы инфузионно- трансфузионной терапии
Восстановление ОЦК (кристаллоиды и высокомолекулярные р-ры Инфукол,
Стабизол 10-20 мл/кг)
Раннее и быстрое введение СЗП (не менее 1 л)
Гемотрансфузия (Er масса при Hb<70 г/л, Ht<22%)
Предотвращение фибринолиза: ингибиторы протеаз (Контрикал), транексамовая кислота (Транексам)
Стимуляция гемостаза: факторы свертывания (Новосевен),
Отказ от гепарина