Лечение нарушений ритма сердца и проводимости у детей презентация

Этиология хронической экстрасистолии
Идиопатическая (на «интактном» сердце)
С-ром соединительнотканной дисплазии сердца (МАРС)
Постмиокардитический кардиосклероз
На фоне различных миокардиодистрофий

Препараты, обладающие антиаритмическим эффектом
Являются стартовыми, т.е. используются до начала лечения ААП, а также в комбинации с ними.
Дигоксин. Эффективен при СВТ, МА. В комбинации с ААП доза дигоксина ↓ на 30%, доза ААП ↓ на 50%.
Ингибиторы АПФ (эналаприл, капотен). Эффективен при лечении ЖЭС у детей с СН. Наиболее эффективна комбинация с β-блокаторами и мочегонными.

Фенкарол. Обладает свойствами ААП IV класса в сочетании с ваголитическим эффектом на ритм сердца. Эффективен для лечения идиопатической ЖЭС.
Финлепсин. Близок к ААП I класса. Эффективен в лечении ЖЭС, для профилактики приступов СВТ, ЖТ. В комплексе с β-блокаторами используется при с-роме удлиненного QT.
Препараты, обладающие антиаритмическим эффектом

Магне-В6. Замедляет нейромышечную проводимость, но улучшает внутрижелудочковое проведение. В сочетании с ААП значительно потенцирует их эффект в лечении желудочковых аритмий и устраняет удлинение QT, вызванное ААП.
Неотон. Улучшает АВ проведение, нормализует ЧСС, купирует эктопический ритм, нормализует сократимость миокарда.
Антиаритмическим эффектом обладают панангин, кудесан, элькар, АОК с селеном, милдронат, эмоксипин, ноотропы и др.
Препараты, обладающие антиаритмическим эффектом

Алгоритм проведения ААТ
Показания:
Симптомная ЭС (плохая субъективная переносимость)
ЭС на фоне предикторов жизнеугрожающих аритмий – с-м удл. или укорочен. QT, катехоламинэргические полиморфные ЖТ, с-м Бругада, АДПЖ, СВНС у родственников и ИФЖ
ЭС высоких градаций
ЭС, осложненная тахиаритмиями (ПТ, ТП)
ЭС, осложненная аритмогенной дилятацией полостей сердца

Не являются прямыми показаниями к назначению ААТ
Тип ЭС (СВЭС или ЖЭС)
Длительность существования ЭС
Количество ЭС за сутки

Выбор антиаритмического препарата
Оценка функции синусового узла (по данным ХМ – повышена, в норме или снижена)
Оценка вегетативного фона аритмии (эутония, ваготония, симпатикотония, смешанная)
Наличие тахиаритмий на фоне ЭС
Наличие органических или структурных аномалий сердца, соп. заболеваний
Наличие сердечной недостаточности

Выбор кратности и времени приема ААП
Основан на оценке циркадности аритмии по данным ХМ (дневная, ночная, смешанная)

Выбор антиаритмического препарата
Класс I – мембраностабилизаторы. Мало угнетают функцию СУ, могут использоваться при исходно сниженной ЧСС.
Этацизин – СД 1 мг/кг в 3 приема
Пропанорм (ритмонорм, пропафенон) – СД 10 – 20 мг/кг до 15 кг веса, 7 – 15 мг/кг более 15 кг веса в 3 – 4 приема
При длительном приеме не оказывают подавляющего действия на гемодинамику, но могут замедлять внутрижелудочковое проведение

Выбор антиаритмического препарата
Класс II – β-адреноблокаторы. Ограничивают симпатические влияния на сердце и подавляют активность СУ. В педиатрии являются ААП 1 ряда.
Обзидан (пропранолол, анаприлин) - стартовая СД 1 – 2 мг/кг в 4 приема до 8 мес. возраста, в 2 – 3 приема у детей старше 8 мес. Макс. СД 6 мг/кг.
Метопролол (эгилок) – стартовая СД 0,5 – 2 мг/кг 1 – 2 раза в день. Макс. СД – 3 мг/кг.
Угнетают СУ, замедляют АВ проведение. Не показаны у детей со сниженной ф-цией ЛЖ, бр.астмой и хр. БЛЗ

Выбор антиаритмического препарата
Класс III – удлиняющие рефрактерный период. Высокоэффективны при большинстве аритмий. Препараты выбора при органическом поражении миокарда.
Кордарон (амиодарон) – доза насыщения 10 – 15 мг/кг в сутки в 2 приема 5 – 10 дней, доза поддержания 2 – 5 мг/кг в сутки.
Соталол (соталекс) – СД 2 – 8 мг/кг в 2 – 3 приема.
Угнетают СУ, замедляют АВ проведение. Кордарон удлиняет QT, оказывает влияние на ф-цию щитовидной железы.

Выбор антиаритмического препарата
Класс IV – антагонисты кальция. Используются при тахиаритмиях: узловая тахикардия, МА, «фасцикулярная левожелудочковая Т» В комбинации с β-адреноблокаторами эффективны при катехоламиноэргической двунаправленной ЖТ.
Верапамил (изоптин) – СД 1 – 8 мг/кг в 3 приема (макс. СД – 17 мг/кг).
Угнетает функцию СУ. Противопоказан при выраженной СН и с-ме WPW.

53-68% дизритмий обусловлены органическим поражением сердца

Послеоперационные дизритмии
Экстрасистолия -23%
Ускоренные суправентрикулярные ритмы – 21%
Трепетание предсердий и ПТ -15,5%
АВ-блокады 2-3 степени -22%
Синусовая брадиаритмия – 18,5%

Показания к имплантации ЭКС
Класс I – абсолютные показания
АВ-бл. 2-3 ст. или СССУ с клинической симптоматикой или СН
Синкопэ или предсинкопэ, коррелирующие с паузами ритма более 2-3 сек
П/о АВ-бл. 2-3 ст. более 7 дней
Вр. АВ-бл. 3 ст. с широким QRS
Вр. АВ-бл. 3 ст. у н/р со ср. ЧСС менее 50-55 уд/мин или менее 70 уд/мин при ВПС
Постоянная паузозависимая ЖТ

Показания к имплантации ЭКС
Класс IIA- постановка ЭКС обоснованна
С-м бради-тахикардии, требующий назначения длительной ААТ
Вр. АВ-бл. 3 ст. у детей старше 1 года со ср.ЧСС менее 50 уд/мин и выскальзывающими ЖР
АВ-бл. 2-3 ст. и с-м удл.QT
Асимптомная СБ у детей старшего возраста с ВПС и ЧСС 40 уд/мин и менее

Показания к имплантации ЭКС
Класс IIВ – относительные показания
Транзиторная п/о АВ-бл. 2-3 ст. с частичной бифасцикулярной блокадой
Врожденная или преобретенная интермиттирующая АВ-бл. 3 ст. или 2 ст. 2:1

Показания к имплантации ЭКС
Класс III – импл. ЭКС не обоснована
Транзиторная п/о АВ-бл. с нормализацией проведения в теч.14 дней
Асимптомная п/о бифасцикулярная бл.
Асимптомная АВ-бл. 2 ст. Мобиц-1
Асимптомная СБ у подростков с паузами ритма менее 3 сек и мин ЧСС более 40 уд/мин

Показания к имплантации ЭКС
Класс IIВ – относительные показания
Транзиторная п/о АВ-бл. 2-3 ст. с частичной бифасцикулярной блокадой
Врожденная или преобретенная интермиттирующая АВ-бл. 3 ст. или 2 ст. 2:1

Абсолютные частотные показания к имплантации ЭКС у старших детей по данным ХМ
Среднесуточная ЧСС – менее 45 уд/мин
Среднедневная ЧСС – менее 50 уд/мин
Паузы ритма 3 сек и более в дневной период, 5 сек и более в ночной период

Ангиографический комплекс для эндоваскулярной РЧА

Типы реципрокных тахикардий
Суправентрикулярные – 94% всех ПТ у детей
Желудочковые

Типы реципрокных тахикардий
Постоянная (хроническая) – регистрация тахикардии более 90% времени ХМ. ЧСС – 130-220 уд/мин
Рецидивирующая (возвратная) –носит пароксизмальный характер. ЧСС 150-300 уд/мин

Купирование приступов ПТ
Вагусные пробы
Корвалол или седуксен 1/3 таб. под язык
Верапамил в РД 1 мг/кг веса – разжевать или верапамил в РД 1 мг/кг веса и анаприлин в РД 0,25 мг/кг веса
При отсутствии эффекта в течение 20-30 мин – вызвать скорую помощь