Лечение туберкулеза (лекция 4) презентация

Цель лекции –уметь эффективно лечить различные клинические формы туберкулеза
План лекции
Актуальность вопросов лечения туберкулеза
Причины снижения эффективности
Основные принципы лечения больных
Препараты 1 линии
Препараты 2 линии
Побочные реакции препаратов
Режимы лечения
Выводы

Химиотерапия — комбинированное применение противотуберкулезных препаратов (ПТП), к которым чувствительны МБТ и которые принимают в течение длительного времени
Определение чувствительности МБТ к ПТП называется тестом лекарственной чувствительности (ТЛЧ)
Минимальная продолжительность лечения: 6 месяцев для чувствительного и 9 месяцев – для мультирезистентного ТБ
Суточная доза – комбинация препаратов, которые принимают за день
Препараты назначают ежедневно в один прием под наблюдением медицинского персонал
Критерии излечения
Отсутствие клинических и лабораторных признаков ТБ
Стойкое прекращение бактериовыделения
Отсутствие рентгенологических признаков активности: каверны,свежих участков воспаления
Нормализация функций организма и восстановление трудоспособности
Лечение туберкулеза

Принципы лечения больных туберкулезом
Основной принцип- этиотропность, лечение заболевания с учетом чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам(ПТП)
Комплексность –сочетание специфического и неспецифического лечения
Комбинированное лечение – наличие не менее 4 –х препаратов в начале лечения
Оптимальная продолжительность и непрерывность лечения (от 6-8 месяцев до 20)
Двуфазность – наличие интенсивной(ИФ) и поддерживающей(ПФ) фазы ИФ-стерилизация зоны воспаления, ПФ-подавление размножения МБТ
Контроль над лечением – обеспечение регулярного приема ПТП в присутствии медработника
Индивидуальный подход- учет возраста, массы тела, чувствительности МБТ, переносимости ПТП, сопутствующей патологии.
Доступность, безопасность, бесплатность терапии

Особенности лечения детей
Принципы назначения режима терапии такие же как у взрослых
С учетом возраста ограничен прием некоторых ПТП ,особенно, 2 линии, поскольку отсутствуют сведения о практическом применении препаратов у детей
Следует применять формы приема препаратов удобные для использования в детском возрасте (растворимые, комбинированные)
Дозы препаратов у детей для создания бактерицидного эффекта максимальные, за счет активации и быстрого выведения препаратов в крови
Необходимость тесного контакта с родителями т.к систематический прием препаратов обеспечивается,в большинстве случаев, с их помощью

Противотуберкулезные препараты делят на две динии:
ПТП 1-й линии – для чувствительного туберкулеза
Изониазид (Н)
Рифампицин (R)
Пиразинами (Z)
Этамбутол (Е)
Являются самыми активными, хорошо переносятся. Назначают до получения результатов индивидуального ТЛЧ
Противотуберкулезные препараты 1-й линии, проникающие через гематоэнцефалический барьер:
Н, Z, при воспалении мозговых оболочек – R,E
Противотуберкулезные препараты 1-й линии, применяющиеся с осторожностью при беременности: R

ПТП 2-й линии – для химиорезистентного туберкулеза. Делят на группы
Группа А – Наиболее эффективные
Фторхинолоны: левофлоксацин (Lfx), моксифлоксацин (Mfx)
Бедаквилин (Bdq)
Линезолид (Lzd)
Группа В – Менее активные, но достаточно эффективные
1. Клофазимин (Cfz)
2. Циклосерин (Cs) или терризидон (Trz)

Группа С – Альтернативные/дополнительные
Применяют, если нет возможности назначить препараты группы А и В
Этамбутол (Е) – при сохраненной чувствительности
Деламанид (Dlm)
Пиразинамид (Z) – при сохраненной чувствительности
Карбопенемы: имипенем-циластатин (Ipm-Cln) и меропенем (Mpm)
Аминогликозиды: амикацин (Am) и стрептомицин (S)
Этионамид (Et) или протионамид (Pt)
Парааминосалициловая кислота (PAS)

Препараты 1-й линии
Изониазид (Н)
Подавляет синтез миколовой кислоты (основного компонента клеточной мембраны МБТ. Действует бактерицидно на внутри- и внеклеточно расположенные МБТ. Особенно эффективен при остром течении.
Побочные реакции. Основные – со стороны центральной и периферической нервной системы: заторможенность, сонливость, бессонница, парестезии, периферические полиневриты, судороги
Профилактика и лечение. Витамин В6 – пиридоксин
Также: другие витамины группы В, глютаминовая кислота
Противопоказания. Тяжелые поражения нервной системы: эпилепсия, склонность к судорожным припадкам, ранее перенесенный полиомиелит

Рифампицин (R)
Антибиотик широкого спектра действия
Влияет преимущественно на внеклеточно расположенные МБТ
В легких концентрация в 100 раз превышает МИК для МБТ
Побочные реакции. Основные – гепатотоксичность: повышение трансаминаз, лекарственный гепатит диспепсические расстройства
Также: аллергические реакции, лихорадка, почечная недостаточность, гематологические нарушения
Профилактика и лечение: гепатопротекторы (легалон, гептрал, глутаргин), метаболики (рибоксин, витамины).
Противопоказания. Тяжелые заболевания печени
Перед началом лечения необходимо проверить функцию печени: содержание в крови билирубина, активность АсТ и АлТ, тимоловая проба.

Пиразинамид (Z)
Амид пиразинкарбоновой кислоты
Действует на внутри- и внеклеточные МБТ
Активен в кислой среде казеозных масс и очагах острого воспаления
Хорошо проникает во все жидкости и ткани, накапливается в зоне поражения
Побочные реакции. Повышает уровень мочевой кислоты в крови. Со стороны костно-мышечной системы: боль в мышцах и суставах. Реже - кожные высыпания, покраснение кожи. Гепатотоксичен.
Профилактика и лечение: НПВС (диклофенак), аллопуринол, десенсибилизирующие (димедрол, кларитин, тиосульфат натрия), гепатопротекторы
Противопоказания. Тяжелые нарушение функции печени, подагра
Перед началом лечения следует определить уровень мочевой кислоты в крови.

Этамбутол (Е)
Действует на размножающиеся МБТ
Оказывает бактериостатическое действие, предупреждает развитие резистентности
Побочные реакции. Основные – со стороны зрительной функции: ретробульбарный неврит, снижение остроты зрения
Профилактика и лечение: контроль зрительной функции, витамины группы В
Противопоказания. Тяжелые поражения органов зрения

Фторхинолоны (Lfx, Mfx)
Действуют бактерицидно. Нарушают синтез ДНК МБТ. Распределяются в жидкостях и тканях, грудном молоке. Проходят ГЭБ, плаценту
Назначают: Lfx – 750 -1000 мг, Mfx– 400 мг в сутки
Побочные реакции: головная боль, головокружение, сонливость. Нефротоксичны. Реже: тендовагиниты, артропатия, аллергические реакции.
! Способны приводить к удлинению интервала QT (особенно Mfx)
C осторожностью: женщинам в период беременности и кормления грудью, при приеме других препаратов, удлиняющих интервал QT
Перед началом и в течение всего курса лечения необходима ЭКГ для контроля за интервалом QT
Препараты 2-й линии. Группа А

Бедаквилин (Bdq)
Действует бактерицидно, угнетает синтез АТФ в МБТ
Назначается: первые 2 недели по 400 мг в сутки ежедневно, затем – 22 недели по 200 мг ч/з день (до 24 недель). Выводится через кишечник
Побочные реакции. Тошнота, суставная и головная боль, рвота, головокружение
! Удлиняет интервал QT. Возможно развитие аритмии torsade de pointes (пируэтная желудочковая тахикардия). Для купирования аритмии: внутривенно 5,0-10,0 мл 25 % раствора сернокислой магнезии
Противопоказания. Тяжелые поражения сердца, печени и почек, электролитные нарушения. Возраст до 6 лет
С осторожностью: при беременности и в период лактации, при сочетании с другими средствами, удлиняющими QT
Перед началом и в течение всего курса: ЭКГ для контроля за интервалом QT
.

Линезолид (Lzd)
Антибиотик класса оксазолидинонов. Угнетает синтез белка МБТ
Назначают: 600 мг/сутки в один прием. Выводится почками.
Побочные реакции. Кандидоз, псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile. Миелосупрессия: анемия, тромбоцитопения, лейкопения. Периферическая нейропатия, неврит зрительного нерва. Тошнота, рвота, диарея, боль в животе
Для лечения колита – метронидазол или ванкомицин внутрь. При тяжелых реакциях – отмена (снижение дозы)
Противопоказания: миелосупрессивные состояния, риск системных инфекций, тяжелые поражения печени и почек
Перед началом и в течение всего курса лечения: контроль показателей крови, функции зрения

Клофазимин (Cfz)
Угнетает рост МБТ, обладает противовоспалительными свойствами
Назначают в дозе 100 мг в сутки.
Побочные реакции: окрашивание в красный (темно-коричневый) цвет кожи, конъюнктивы, жидкостей организма. Ихтиоз, зуд кожи, фототоксичность. Акне. Тошнота, рвота, боль в животе, понос
! Способен удлинять интервал QT.
Противопоказания. Тяжелая патология сердца, органов ЖКТ. С осторожностью – при беременности и период лактации.
Перед началом и в течение всего курса лечения клофазимином необходимо выполнять ЭКГ для контроля за интервалом QT.
Препараты 2-й линии. Группа В

Циклосерин
Ингибирует синтез клеточной оболочки МБТ. Проникает в ткани и жидкости, проходит через ГЭБ
Назначают: 500-750 мг/сутки. Выводится почками.
Побочные реакции: преимущественно со стороны нервной системы: судороги, нарушения сна, головная боль, тремор, головокружение, психозы, изменение характера, эйфория, депрессия.
Коррекция побочных реакций: отмена (уменьшение дозы). Лечения судорог: карбамазепин, магнезия
Противопоказания: эпилепсия, тревожные состояния, психоз. Тяжелая почечная недостаточность. Возраст до 3 лет. С осторожностью: во время беременности и кормления грудью

Теризидон (Tzd)
Бактериостатический антибиотик. Угнетает синтез клеточной стенки МБТ. Содержит две молекулы циклосерина, обладает такой же эффективностью, переносится лучше. Можно использовать вместо Cs
Распределяется в тканях и жидкостях, проходит через ГЭБ. Выводится почками.
Побочные реакции: такие же, как у Cs. Головная боль, головокружение, тремор, бессонница, чувство опьянения, судороги, депрессия. Возможны нарушения пищеварения, аллергия
Противопоказания: органические заболевания ЦНС, тяжелая почечная недостаточность. С осторожностью – при беременности и в период лактации.

Деламанид (Dlm)
Подавляет синтез клеточной стенки МБТ
Назначают: 6 месяцев в стандартной дозе 200 мг (по 100 мг 2 раза в день) с последующей отменой. При тяжелых процессах допускается применение до 12 мес.
Побочные реакции. Тошнота, рвота, головокружение. Возможны тревога, парестезия и тремор.
! Может удлинять интервал QT
Противопоказания: тяжелые поражения сердца, содержание альбумина ниже 2,8 г/л, возраст до 3-х лет.
С осторожностью: при беременности и в период лактации, у пожилых лиц. При сочетании с другими ПТП, удлиняющими QT
Перед началом лечения: ЭКГ, содержание альбумина,. Контролировать показатели в течение всего курса
Препараты 2-й линии. Группа С

Карбопенемы: имипенем-циластатин (Ipm-Cln), меропенем (Mpm)
Антибиотики широкого спектра. Действуют бактерицидно. Угнетают синтез клеточной стенки МБТ
Назначают 6 месяцев, Imp до 2000 мг/сутки, Mrp – 3000-4000 мг/сутки. Требуют назначения клавулановой к-ты
Проникают в ткани и жидкости, проходят ГЭБ. Выводятся почками. Затрудняет применение необходимость «портов» для венозного доступа
Побочные реакции: головная боль, головокружение, парестезии, судороги, меилосупрессия, нарушения ЖКТ. Суперинфекция (в основном, кандидоз)
Противопоказания: возраст до 3 мес. С осторожностью: совместно с нефротоксичными препаратами, при патологии ЖКТ (диарея), беременности

Аминогликозиды. Амикацин (Am), стрептомицин (S)
Действуют бактерицидно только на активно размножающиеся МБТ. Не проникают внутрь фагоцитов, в мозговые оболочки, плевру
Побочные реакции: токсическое воздействие на органы слуха и почки (ото- и нефротоксичность). У пожилых – кардиотоксичность. Иногда - аллергические реакции, лихорадка
Профилактика и лечение: дезинтоксикация, витамины, десенсибилизирующие, метаболические средства.
Противопоказания: беременность, тяжелые заболевания почек, нарушение слуха, сердечная патология

Етионамид (Et), протионамид (Pt)
По структуре и свойствам близки к изониазиду, но менее активны. Нарушают синтез пептидов и миколовых кислот МБТ. Активны в отношении размножающихся вне- и внутриклеточных МБТ
Распределяется в тканях и жидкостях организма, проходят ГЭБ, плацентарный барьер
Побочные реакции. нарушение функции печени, стоматит, металлический вкус во рту, ухудшение аппетита, боль в животе, тошнота, рвота, диарея. Могут вызвать гипотиреоз, панкреатит, развитие акне
Профилактика и лечение: дезинтоксикация, гепатопротекторы, контроль уровня глюкозы
Противопоказания: беременность, тяжелые заболевания печени

Парааминосалициловая кислота (PAS)
Нарушает синтез микобактериальной стенки. Действует бактериостатически и только на МБТ человеческого типа
Назначают: 8-12 гр/сутки. Выводится почками
Распределяется в тканях и органах, проходит ГЭБ
Побочные эффекты. Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, боль в животе, понос. Аллергические реакции (крапивница, лихорадка, боль в суставах, астма). Раздражает слизистую оболочку ЖКТ. Угнетает функцию щитовидной железы (гипотиреоз)
Противопоказания. Тяжелая патология почек и печени, язвенная болезнь желудка и 12 п. кишки. Беременность, кормление грудью

Противотуберкулезные препараты 2-й линии, проникающие через гематоэнцефалический барьер: Mfx/Lfx, Et/Pt, Cs, Lzd, Mpm. Аминогликозиды – при воспалении мозговых оболочек
Противотуберкулезные препараты 2-й линии, противопоказанные при беременности: Am, S, Et/Pt, с осторожностью, в том числе при грудном вскармливании – Bdq, Dlm
Противотуберкулезные препараты 2-й линии, удлиняющие интервал QT: Bdq, Mfx(Lfx), Cfz, Dlm.

Для лечения туберкулеза используют 4 режима
Режим 1 – Стандартный: для ТБ с сохраненной чувствительностью к ПТП 1-й линии
Курс лечения делят на:
Интенсивную фазу (ИФ) - проводится в стационаре или амбулаторно
Поддерживающую фазу (ПФ) - проводится амбулаторно
Дозирование противотуберкулезных препаратов 1 ряда соответственно массе тела, мг/кг
Препараты Ежедневно
Изониазид (H) 5 (4 –6)
Рифампицин (R) 10 (8 – 12)
Пиразинамид (Z) 25 (20 – 30)
Этамбутол (E) 20 (15 – 20)

Режим 1 – стандартный

Режим 2 – для изониазид-устойчивого туберкулеза
Изониазид-устойчивый ТБ - когда по данным ТЛЧ выявлена устойчивость МБТ к изониазиду, но чувствительность к рифампицину сохранена
6(9)R-Z-Е-Lfx(Mfx)
Пиразинамид и этамбутол включают даже если определена устойчивость
Фторхинолоны применяют только при сохраненной чувствительности

Режим 3 (короткий) – для РУТБ и МРТБ
РУТБ: рифампицин-устойчивый туберкулез – по данным GeenXpert MBT/Rif (ПЦР) еще до получения ТЛЧ выявлена устойчивость к рифампицину или по результатам ТЛЧ выявлена устойчивость к рифампицину, но чувствительность к изониазиду сохранена
МРТБ: мультирезистентный туберкулез – по результатам ТЛЧ выявлена устойчивость МБТ одновременно рифампицину и изониазиду без устойчивости к ПТП 2-й линии
Включают все препараты группы А (Bdq-Lzd-Lfx) и два –группы В (Cfz и Cs/Trz). Лечение – 39 недель (273 дозы)
273 дозы Bdq-Lzd-Lfx-Cfz-Cs
Не применяют: если есть устойчивость к фторхинолонам или к одному из других препаратов схемы. При поражении других (кроме легких) внутренних органов (внелегочный туберкулез). При генерализованном ТБ

Режим 4 (длинный) – для МРТБ, РРТБ
Применяют, когда нельзя назначить короткую схему или у больного имеется устойчивость к препаратам 2-й линии из групп А и Б
РРТБ: туберкулез с расширенной резистентностью – по поданным ТЛЧ имеется одновременная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолонам и аминогликозидам
Длительность - 20 месяцев (560 доз)
Основная схема: 20 Bdq-Lzd-Cfz-Cs-(6-12 мес)Dlm
Если имеется устойчивость к препаратам этой схемы, «устойчивый» препарат заменяют на 2 препарата из группы С

Патогенетическое лечение туберкулеза
Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон): уменьшают экссудацию, аллергические и токсические реакции. Назначают при серозитах (плеврит, перикардит), менингоэнцефалите
Ингибиторы протеиназ (контрикал): уменьшают распад белков и деструкцию тканей. Чаще всего назначают при казеозной пневмонии
Витамины: улучшают метаболические процессы, предотвращают токсические эффекты
Антигистаминные (димедрол, кларитин, цетрин): купируют аллергические реакции
Гепатопротекторы (карсил, левасил, легалон): улучшают метаболизм гепатоцитов, уменьшают токсическое влияние препаратов на печень

Хирургические методы лечения
Показания: Бактериовыделение после 90 доз ИФ. Химиорезистентный ТБ. Упорное кровохарканье из каверны или бронхоэктазов после излечения ТБ. Хроническая туберкулезная эмпиема. Округлое образование в легких
Искусственный пневмоторакс
Показания: Свежие (давностью не более года) деструктивные формы легочного ТБ, Химиорезистентный ТБ. Непереносимость ПТП. Экстренно – при легочном кровотечении
Пневмоперитонеум
Показания: диссеминированный ТБ легких, инфильтративный ТБ легких с локализацией поражения в нижних отделах

Выводы
Своевременная диагностика и эффективное лечение туберкулеза являются важными путями борьбы с эпидемией
Эффективное лечения больных обеспечивается соблюдением основных принципов лечения туберкулеза
Лечение ТБ у взрослых и детей назначается по общим режимам
Однако одным из наиболее важных принципов приема ПТП у детей является индивидуальный подход