Нервно-мышечный блок. Модуль 1: общие сведения о миорелаксантах презентация

Слайд 2
Миорелаксанты – необходимая составляющая общей анестезии
Обеспечивают хирургический доступ к органам без препятствий в виде произвольного или рефлекторного сокращения мышц1
Брюшная полость
Грудная клетка
Позволяют выполнить эндотрахеальную интубацию2
Снижают потребность в анестетиках2
МР = миорелаксанты.
1. Hunter JM. N Engl J Med. 1995;332:1691–1699; 2. Zlotos DP. Mini Rev Med Chem. 2005;5:595–606.

Слайд 3
Миорелаксанты угнетают нервно-мышечную передачу1
МР препятствуют связыванию ацетилхолина с его рецепторами, что приводит к блокаде нервно-мышечной передачи
Миорелаксанты делятся на:
Деполяризующие
Ацетилхолин - подобный эффект на ацетилхолиновые рецепторы
Вызывают открытие ионных каналов, что приводит к деполяризации мембраны мышечной клетки и мышечным фасцикуляциям
Не метаболизируются холинэстеразой, что сприводит к более длительной занятости рецепторов и развитию миорелаксации
Недеполяризующие
Конкурирующие действие за связь с рецепторами ацетилхолина
Ионные каналы остаются закрытыми, приводя к развитию миоплегии
МР = миорелаксанты.
1. Booij LH. Pharm World Sci. 1997;19:1–12.

Слайд 4
Мониторинг нервно-мышечной передачи путем стимуляции периферического нерва1
Мониторинг нервно-мышечной передачи необходим для точной дозировки МР
Для мониторинга глубины нервно-мышечного блока чаще всего используется четырехразрядная (TOF) стимуляция
В течение 2 секунд подается серия из четырех супрамаксимальных импульсов
Оценивается количество или соотношение ответов мышцы
T4 снижается при блоке 70%–75% н-холинорецепторов
T3 , T2 и T1 исчезают при блоке 85%, 85%–90% и 90%–98% н-холинорецепторов соответственно
TOF-отношение ≥ 0,9 свидетельствует о полном клиническом восстановлении нервно-мышечной передачи
МР = миорелаксанты; T1 , T2 , T3 , T4 = интенсивность первого, второго, третьего и четвертого ответов в режиме стимуляции TOF.
1. Murphy GS et al. Int Anesthesiol Clin. 2004;42:25–40.

Слайд 5
Миорелаксанты и ответ на TOF стимуляцию1
МР = миорелаксанты.
1. Hunter JM. N Eng J Med. 1995;332:1691–1699.
Деполяризующие МР
Контроль
Недеполяризующие МР
Восстановление
Контроль

Слайд 6
Устранение нервно-мышечного блока
Предпочтительно быстрое, полное и надежное восстановление нейромышечной проводимости1
Спонтанное восстановление после введения недеполяризующих МР нецелесообразно2
Спонтанное устранение блока после введения деполяризующих МР и недеполяризующего МР мивакурия происходит достаточно быстро3
Устранение действия недеполяризующих МР выполняется путем введения препаратов для устранения нервно-мышечного блока
Ингибиторы холинэстеразы3
Селективные релаксант-связывающие препараты (например, сугаммадекс)4
МР = миорелаксанты.
1. Jones RK et al. Anesthesiology. 2008;109:816–824; 2. Fisher DM. Am J Health Syst Pharm. 1999;56:S4–S9; 3. Morgan GE Jr et al. Clinical Anesthesiology. 4th ed. McGraw-Hill; 2006; 4. Groudine SB et al. Anesth Analg. 2007;104:555–562.

Слайд 7
Идеальный МР для хирургических вмешательств
Недеполяризующий механизм действия
Быстрое начало действия
Короткая продолжительность действия
Быстрое восстановление
Отсутствие кумуляции
Отсутствие тяжелых побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы
Не вызывает высвобождения гистамина
Обратимость действия
Отсутствие лекарственных взаимодействий
Фармакологически неактивные метаболиты
Независимость от экскреторной функции органов
Стабильность в растворе и готовая к введению форма выпуска
МР = миорелаксант.
1. Booij LH. Pharm World Sci. 1997;19:1–12.

Слайд 8
Существующие МР1
МР = миорелаксанты.
1. Morgan GE Jr et al. Clinical Anesthesiology. 4th ed. McGraw-Hill; 2006.

Слайд 9
Сукцинилхолин считался миорелаксантом выбора1
Деполяризующий механизм действия
Быстрое начало действия
Короткая продолжительность действия
Спонтанное восстановление из нервно-мышечного блока
1. Fisher DM. Am J Health Syst Pharm. 1999;56:S4–S9.

Слайд 10
Сукцинилхолин вызывает множество побочных эффектов1
Побочные эффекты сукцинилхолина иногда могут приводить к тяжелым осложнениям, включая:
синдром злокачественной гипертермии
ригидность жевательных мышц
воздействие на сердечно-сосудистую систему
миалгия
1. Fisher DM. Am J Health Syst Pharm. 1999;56:S4–S9.

Слайд 11
Оценка идеального МР1–6
МР = миорелаксант; ССС = сердечно-сосудистая система.
1. Morgan GE Jr et al. Clinical Anesthesiology. 4th ed. McGraw-Hill; 2006; 2. Sparr HJ et al. Drugs. 2001;61:919–942; 3. Leykin Y et al. Expert Rev Neurother. 2006;6:1833–1843; 4. Miller DR et al. Can J Anesth. 2000;47:943–949; 5. Мивакрон (мивакурия хлорид), текущая инструкция по применению; 6. Нуромакс (доксакурия хлорид), текущая инструкция по применению.
Рокуроний
Векуроний
Пипекуроний
Панкуроний
Доксакурий
Мивакурий
Цисатракурий
Атракурий
Сукцинилхолин

Слайд 12
Рокуроний1
Рокуроний представляет
собой недеполяризующий
миорелаксант, который
связывается с н-холинорецепторами концевой пластинки мембраны мышечных клеток
Рокуроний показан:
Как компонент общей анестезии для облегчения интубации трахеи при обычной и быстрой последовательной индукции, а также для обеспечения мышечной релаксации во время оперативного вмешательства
Как компонент интенсивной терапии для облегчения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких
1. ЭСМЕРОН™ (рокурония бромид), текущая инструкция по применению.

Слайд 13
Рокуроний приближается по свойствам к идеальному МР
Недеполяризующий механизм действия1
Быстрое начало действия2
Средняя продолжительность действия2
Отсутствие клинически значимых побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы3,4
Отсутствие значительного высвобождения гистамина4,5
Отсутствие образования или накопления активных метаболитов6
Обратимость при введении селективного миорелаксант- связывающего препарата (сугаммадекс) или ингибиторов холинэстеразы7
МР = миорелаксант.
1. Booij LHDJ et al. Anaesthesia. 1991;46:341–343; 2. Cooper RA et al. Anaesthesia. 1993;48:103–105; 3. Hudson ME et al. Can J Anaesth. 1998;45:139–143; 4. Levy JH et al. Anesth Analg. 1994;78:318–321; 5. Naguib M et al. Br J Anaesth. 1995;75:588–592; 6. van den Broek L et al. J Clin Anesth. 1994;6:288-296; 7. Jones RK et al. Anesthesiology. 2008;109:816–824.

Слайд 1
Нервно-мышечный блок
Модуль 2: Начало действия миорелаксантов

Слайд 2
Свойства идеального МР1
Недеполяризующий механизм действия
Быстрое начало действия
МР = миорелаксант.
1. Booij LH. Pharm World Sci. 1997;19:1–12.

Слайд 3
Рокуроний демонстрирует быстрое начало действия1
Среднее время начала действия (±SD), секунд
Рокуроний
Группы фентанила
Группы галотана
SD = стандартное отклонение.
1. Cooper RA et al. Anaesthesia. 1993;48:103–105.
0,6 мг/кг
(n = 10)
0,9 мг/кг
(n = 10)
0,6 мг/кг
(n = 10)
0,9 мг/кг
(n = 10)

Слайд 4
Миорелаксанты — начало действия
МР = миорелаксант; ED95 = доза, необходимая для подавления ответа на стимуляцию на 95 %.
а Время до максимальной блокады ответа на серию из четырех импульсов после дозы, в 2,0–2,5 раза превышающей ED95;
б Среднее значение (стандартное отклонение); с Среднее значение (стандартная ошибка среднего).
1. Booth MG et al. Anaesthesia. 1992;47:832–834; 2. Katz RL. Anesthesiology. 1971;34:550–556; 3. Agoston S et al. Br J Anaesth. 1980; 52(suppl):53S–59S; 4. Stanley JC et al. Eur J Anaesthesiol. 1991;8:151–156; 5. Boyd AH et al. Br J Anaesth. 1995;74:400–404; 6. Basta SJ et al. Anesthesiology. 1988;69:478–486; 7. Wrigley SR et al. Anaesthesia. 1992;47:653–657; 8. Wierda JMKH et al. Anesth Analg. 1993;77: 579–584.

Слайд 5
Время начала действия рокурония приближается
ко времени начала действия сукцинилхолина и оно короче, чем у других недеполяризующих МР1
Время развития 50%, 90% и максимального блока после введения МР
МР = миорелаксант; SD = стандартное отклонение.
1. Kopman AF et al. Anesthesiology. 1999;90:425–431.
Статистические различия отсутствовали между сукцинилхолином и рокуронием для времени достижения 50 % и 90 % от максимального блока (P > 0,05), а также между векуронием и мивакурием во всех точках времени; для остальных параметров время начала действия распределялось следующим образом:
сукцинилхолин/рокуроний < векуроний/мивакурий < цисатракурий (P < 0,001).
Среднее время (± SD), секунд
50% от максимального
блока
максимальный
блок
90% от максимального
блока
Рокуроний 0,35 мг/кг (n = 10)
Сукцинилхолин 0,25 мг/кг (n = 10)
Векуроний 0,045 мг/кг (n = 10)
Мивакурий 0,08 мг/кг (n = 10)
Цисатракурий 0,05 мг/кг (n = 10)

Слайд 6
Время начала действия рокурония короче, чем цисатракурия1
МР = миорелаксант; SD = стандартное отклонение; ED95 = 95% эффективная доза.
a Время введения исследуемого препарата не зарегистрировано у одного пациента, которому рокуроний был введен в дозе 0,9 мг/кг; данные этого пациента не были включены в анализ времени начала действия.
1. Lighthall GK et al. J Clin Anesth. 1999;11:220–225.
Время начала действия МР
Среднее время начала действия (± SD), секунд
Рокуроний
0,9 мг/кг
(n = 9)а
Цисатракурий
0,15 мг/кг
(n = 10)
Рокуроний
1,2 мг/кг
(n = 10)
Цисатракурий
0,2 мг/кг
(n = 10)
3 x ED95
4 x ED95

Слайд 7
Время начала действия рокурония короче, чем у других недеполяризующих МР1
Медиана времени до развития максимального нейромышечного блока
после введения МР
Медиана времени развития максимальнго НМБ, минут
Рокуроний 0,6 мг/кг
(n = 15)
Цисатракурий
0,1 мг/кг
(n = 14)в
Атракурий
0,5 мг/кг
(n = 15)
Мивакурий 0,15 мг/кг
(n = 15)
Векуроний 0,08 мг/кг
(n = 13)г
МР = миорелаксант.
а P < 0,01 в сравнении с мивакурием и векуронием; б P < 0,01 в сравнении с атракурием и рокуронием; в Один пациент был исключен в связи с нарушением протокола; г Два пациента были исключены в связи с нарушением протокола.
1. Carroll MT et al. Anaesthesia. 1998;53:1169–1173.

Слайд 8
Время начала действия рокурония, векурония и атракурия у детей1
Время развития 95 % блока
Среднее время (± SD), секунд
Рокуроний
0,6 мг/кг
(n = 20)
Векуроний
0,1 мг/кг
(n = 20)
Атракурий
0,5 мг/кг
(n = 19)а
SD = стандартное отклонение.
а Один пациент, у которого нервно-мышечная блокада не превышала 94 %, был исключен из анализа.
1. Scheiber G et al. Anesth Analg. 1996;83:320–324.

Слайд 9
Рокуроний обладает более быстрым началом действия, чем другие недеполяризующие МР, и обеспечивает более хорошие условия для интубации трахеи1
МР = миорелаксант; SD = стандартное отклонение.
а P < 0,05 в сравнении с мивакурием; б P < 0,05 в сравнении с векуронием и мивакурием; с Один пациент не был включен в анализ в связи с анатомическими особенностями.
1. Wierda JMKH et al. Anaesthesia. 1995;50:393–396.
Рокуронийб 0,6 мг/кг (n = 19)в
Векуроний 0,1 мг/кг (n = 20)
Мивакурий 0,16 мг/кг (n = 20)
Время начала действия после введения МР
Условия интубации через 90 секунд
Среднее время начала действия (±SD), секунд
Рокуроний 0,6 мг/кг
(n = 15)
Векуроний 0,1 мг/кг
(n = 20)г
Мивакурий 0,16 мг/кг
(n = 20)
Отлично
Хорошо
Плохо
Невозможно
Количество пациентов

Слайд 10
Рокуроний может служить альтернативой сукцинилхолину при быстрой последовательной индукции анестезии1
Условия для интубации трахеи через 60 секунд
Отлично
Хорошо
Плохоб
Отлично
Хорошо
Плохог
a Частота клинически приемлемых условий для интубации(отлично или хорошо) была выше в сравнении с дозой рокурония 0,6 мг/кг
(P < 0,01); б Включая 1 случай неудачной интубации в группе рокурония 0,6 мг/кг; в Частота клинически приемлемых условий для интубации была сходной в обеих группах (P = 0,82); г Включая 1 случай неудачной интубации в группе рокурония.
1. McCourt KC et al. Anaesthesia. 1998;53:867–871.
Пациенты, %
Пациенты, %
Рокуроний 0,6 мг/кг (n = 57)
Рокуроний 1,0 мг/кга (n = 55)
Рокуроний 1,0 мг/кгв (n = 130)
Сукцинилхолин 1,0 мг/кг
(n = 127)

Слайд 11
Условия для интубации трахеи при быстрой последовательной индукции с использованием рокурония сравнимы с таковыми при введении сукцинилхолина1
Условия интубации трахеи после введения МР
Пациенты, %
Пациенты, %
Рокуроний 1,0 мг/кгб
(n = 133)
Сукцинилхолин 1,0 мг/кг
(n = 139)
Рокуроний 0,6 мг/кга
(n = 48)
Рокуроний 1,0 мг/кг
(n = 46)
Отлично
Хорошо
Плохо
Неудача
Отлично
Хорошо
Плохо
Неудача
МР = миорелаксант.
а Распределение результатов между группами различных дозировок, P < 0,05; б Различие клинически приемлемых условий (хорошо или отлично) между группами рокурония 1,0 мг/кг и сукцинилхолина 1,0 мг/кг составило –3,9 (95% доверительный интервал от –9,7 % до 1,9 %).
1. Andrews JI et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43:4–8.

Слайд 12
У детей приемлемые условия для интубации трахеи развиваются быстрее при использовании рокурония, чем векурония или атракурия1
Условия для интубации
Отлично
Хорошо
Удовлетворительно
Плохо
Число пациентов
Число пациентов
Число пациентов
Рокуроний 0,6 мг/кга
(n = 20)
Векуроний 0,1 мг/кг
(n = 20)
Атракурий 0,5 мг/кг
(n = 20)
а P < 0,05 в сравнении с группами векурония и атракурия.
1. Scheiber G et al. Anesth Analg. 1996;83:320–324.
Время, секунд

Слайд 1
Нервно-мышечный блок
Модуль 3: клиническая продолжительность действия
и управляемость

Слайд 2
Свойства идеального МР1
Недеполяризующий механизм действия
Быстрое начало действия
Короткая и управляемая клиническая продолжительность действия
МР = миорелаксант.
1. Booij LH. Pharm World Sci. 1997;19:1–12.

Слайд 3
Продолжительность действия МР: основные определения
Клиническая продолжительность действия: время от введения МР до восстановления Т1 до 25% от контрольного значения1–4
Отражает продолжительность оптимальной хирургической релаксации после введенной дозы
Соответствует интервалу времени, после которого действие МР может быть продолжено введением поддерживающих доз или безопасно прекращено введением антагониста
Общая продолжительность: время от введения МР до спонтанного восстановления Т1 до 90 % от контрольного значения1–4
МР = миорелаксант; T1 = высота первого ответа на стимуляцию серией из четырех импульсов (TOF).
1. ЭСМЕРОН™ (рокурония бромид), инструкция по применению; 2. Hunter JM. N Engl J Med. 1995;332:1691–1699; 3. Carroll MT et al. Anaesthesia. 1998;53:1169–1173; 4. Wierda JMKH et al. Br J Anaesth. 1990;64:521–523.

Слайд 4
Клиническая продолжительность действия рокурония в дозе 0,6 мг/кг1
а Определяется как время спонтанного восстановления до величины 25 % от контрольной амплитуды ответа.
б Определяется как время спонтанного восстановления до величины 90 % от контрольной амплитуды ответа.
1. ЭСМЕРОН™ (рокурония бромид), инструкция по применению.
Клиническая продолжительностьа
Общая продолжительностьб
Время, минут

Слайд 5
Более короткая клиническая продолжительность действия рокурония в сравнении с цисатракурием и атракурием1
T1 = высота первого ответа на стимуляцию серией из четырех импульсов (TOF).
а Определяется как время до восстановления Т1 к величине 25 % от контрольного значения;
b P < 0,01 в сравнении со всеми другими группами.
1. Carroll MT et al. Anaesthesia. 1998;53:1169–1173.
Клиническая продолжительностьа,
минут (медиана)
Мивакурий 0,15 мг/кг
(n = 15)
Атракурий 0,5 мг/кг
(n = 15)
Векуроний 0,8 мг/кг
(n = 13)
Цисатракурий 0,1 мг/кг
(n = 14)
Рокуроний 0,6 мг/кг
(n = 15)

Слайд 6
Клиническая и общая продолжительность действия рокурония непосредственно зависит от дозы1,2
Более быстрое начало дейстивя и увеличение продолжительности действия при повышении дозы обеспечивают гибкость дозировки рокурония2
Стандартная дозировка рокурония для интубации трахеи при обычной анестезии составляет 0,6 мг/кг.
Для быстрой последовательной индукции рекомендуется доза рокурония 1,0 мг/кг.
При увеличении исходной дозировки до 2 мг/кг побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы отсутствовали
SD = стандартное отклонение; T1 = высота первого ответа на стимуляцию серией из четырех импульсов (TOF).
а Определяется как время восстановления Т1 до величины 25 %; б Определяется как время восстановления Т1 до величины 90 %.
1. Wierda JMKH et al. Br J Anaesth. 1990;64:521–523; 2. ЭСМЕРОН™ (рокурония бромид), инструкция по применению.
Продолжительность, медиана (SD), минут
Клиническая продолжительностьа
Общая продолжительностьб
Клиническая продолжительностьа
Общая продолжительностьб
Рокуроний 0,25 мг/кг
(n = 11)
Рокуроний 0,50 мг/кг
(n = 11)

Слайд 7
Влияние возраста, пола, функции почек и печени на продолжительность действия рокурония
Продолжительность действия рокурония может увеличиваться:
У пожилых пациентов в сравнении с молодыми1
У женщин в сравнении с мужчинами2
У пациентов с почечной недостаточностью в сравнении с пациентами с нормальной функцией почек3,4
У пациентов с печеночной недостаточностью в сравнении с пациентами с нормальной функцией печени5
Продолжительность действия рокурония может уменьшаться:
У детей в сравнении с новорожденными и взрослыми6
1. Matteo RS et al. Anesth Analg. 1993;77:1192–1197; 2. Xue FS et al. Anesth Analg. 1997;85:667–671; 3. Cooper RA et al. Br J Anaesth. 1993;71:222–226; 4. Robertson EN et al. Eur J Anaesth. 2005;22:4–10; 5. van Miert MM et al. Br J Clin Pharmacol. 1997;44:139–144; 6. Wierda JW et al. Br J Anaesth. 1997;78:690–695.

Слайд 8
Рокуроний улучшает интубационные условия при использовании ларингеальной маски1
При введении рокурония либо физиологического раствора отсутствовали значимые различия реакции со стороны дыхательных путей
Вероятность как минимум хороших условий для установки ЛМб составила примерно 80 % при введении рокурония и 30 % – при введении физиологического раствора.
ЛМ = ларингеальная маска.
а P < 0,05, точный критерий Фишера; б Определялись как не более чем легкое сопротивление при введении ЛМ, сокращения диафрагмы (кашель, икота или вдохи) продолжительностью менее 10 секунд либо не более чем незначительные движения конечностей.
1. Sastry SG et al. J Clin Anesth. 2005;17:163–166.
Введение ЛМа
Без сопротивления
Незначительное сопротивление Умеренное/выраженное сопротивление
Движения конечностейа Отсутствуют
Незначительные Выраженные
Рокуроний
0,2 мг/кг (n = 28)
Физиологический раствор (n = 23)
Пациенты, %

Слайд 9
Свойства идеального МР1
Недеполяризующий механизм действия
Быстрое начало действия
Короткая и управляемая клиническая продолжительность действия
Быстрое восстановление нейромышечной проводимости
МР = миорелаксант.
1. Booij LH. Pharm World Sci. 1997;19:1–12.

Слайд 10
Частота послеоперационного остаточного блока для рокурония значимо ниже в сравнении с цисатракурием1
ПОК = послеоперационная остаточная кураризация.
1. Maybauer DM et al. Anaesthesia. 2007;62:12–17.
Частота ПОК на момент запланированной экстубации, %
Рокуроний
0,6 мг/кг (n = 142)
Цисатракурий
0,1 мг/кг (n = 175)

Слайд 11
Восстановление из глубокого НМБ, вызванного рокуронием, происходит значительно быстрее при использовании сугаммадекса в сравнении с неостигмином1
Среднее время восстановления TOF-отношения до 0,9 из глубокого НМБ, вызванного рокуронием в дозе 0,6 мг/кг, было значимо меньше при использовании сугаммадекса в сравнении с неостигмином (P < 0,0001):
2,9 минуты при введении сугаммадекса 4,0 мг/кг
50,4 минуты при введении неостигмина 70 мкг/кг
Устранение НМБ с помощью сугаммадекса наступает в 17 раз быстрее, чем с помощью неостигмина
Полное восстановление нейромышечной проводимости после введения сугаммадекса наблюдалось у 70 % пациентов через 3 минуты и у 97 % – через 5 минут
При введении неостигмина у 73% пациентов для полного восстановления нейромышечной проводимости требовалось от 30 до 60 минут, у 23 % – более 60 минут
TOF = серия из четырех импульсов; НМБ = нервно-мышечный блок
1. Jones RK et al. Anesthesiology. 2008;109:816–824.

Слайд 12
Сугаммадекс устраняет НМБ, вызванный рокуронием, значительно быстрее, чем неостигмин устраняет блок, вызванный цисатракурием1
Восстановление нейромышечной проводимости после введения сугаммадекса происходило почти в 5 раз быстрее, чем после неостигмина
НМБ = нервно-мышечная блокада; TOF = серия из четырех импульсов.
1. Flockton EA. Br J Anaesth. 2008;100:622–630.
Среднее время восстановления TOF-отношения до 0,9, минут
Рокуроний 0,6 мг/кг – сугаммадекс 2 мг/кг
(n = 32)
Цисатракурий 0,15 мг/кг – неостигмин 50 мкг/кг
(n = 34)

Слайд 1
Нервно-мышечный блок
Модуль 4: Гемодинамическая стабильность

Слайд 2
Свойства идеального МР1
Недеполяризующий механизм действия
Быстрое начало действия
Короткая и управляемая клиническая продолжительность действия
Быстрое восстановление
Отсутствие высвобождения гистамина либо нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы
МР = миорелаксант.
1. Booij LH. Pharm World Sci. 1997;19:1–12.

Слайд 3
Сердечно-сосудистые эффекты миорелаксантов1,2
Блокада мускариновых рецепторов
(м-холинорецепторов)
Ганглиоблокирующее действие
Усиление высвобождения норадреналина
Блокада обратного захвата норадреналина
Высвобождение гистамина
Вазодилатация
Артериальная гипотензия
Тахикардия
МР = миорелаксант
1. Mirakhur RK. Eur J Anaesthesiol. 1994;(suppl 9):133–140; 2. Hunter JM. Anaesthesia.1993;48:561–563.

Слайд 4
Рокуроний в дозах в 2–4 раза превышающих ED95 не оказывает влияния на плазменную концентрацию гистамина1
Через 1, 3 и 5 минут после болюсного введения рокурония в дозе 600, 900 или 1200 мкг/кг (в 2–4 раза выше ED95) значимые изменения средней концентрации гистамина в плазме крови относительно показателей перед введением препарата отсутствовали
Отсутствовали значимые различия плазменных концентраций гистамина между тремя группами пациентов, получавших различные дозы рокурония
ED95 = доза, необходимая для подавления ответа на стимуляцию на 95 %; SD = стандартное отклонение.
1. Levy JH et al. Anesth Analg. 1994;78:318–321.
Средняя плазменная концентрация гистамина (± SD), нг/мл
Время, минут
Рокуроний 600 мкг/кг
Рокуроний 900 мкг/кг
Рокуроний 1200 мкг/кг

Слайд 5
Рокуроний в дозах в 2–4 раза превышающих ED95 не оказывает влияния на среднее артериальное давление1
На протяжении первых 6 минут после введения болюсной дозы рокурония 600, 900 или 1200 мкг/кг (в 2,0, 3,0 и 4,0 раза выше ED95) отсутствовали значимые изменения среднего АД относительно показателей перед введением рокурония
Отсутствовали значимые различия среднего АД в момент развития максимального эффекта препарата между тремя группами пациентов, получавших различные дозы рокурония
ED95 = доза, необходимая для подавления ответа на стимуляцию на 95 %; SD = стандартное отклонение.
1. Levy JH et al. Anesth Analg. 1994;78:318–321.
Среднее артериальное давление (± SD), мм рт. ст.
Время, минут
Рокуроний 600 мкг/кг
Рокуроний 900 мкг/кг
Рокуроний 1200 мкг/кг

Слайд 6
Рокуроний в дозах в 2–4 раза превышающих ED95 не оказывает значимого влияния на ЧСС1
На протяжении первых 6 минут после введения болюсной дозы рокурония 600, 900 или 1200 мкг/кг (в 2,0, 3,0 и 4,0 раза выше ED95) отсутствовали значимые изменения средней ЧСС относительно показателей перед введением рокурония
Отсутствовали значимые различия средней ЧСС в момент развития максимального эффекта препарата между тремя группами пациентов, получавших различные дозы рокурония
ED95 = доза, необходимая для подавления ответа на стимуляцию на 95 %; SD = стандартное отклонение; ЧСС = частота сердечных сокращений.
1. Levy JH et al. Anesth Analg. 1994;78:318–321.
Средняя ЧСС (± SD), ударов в минуту
Время, минут
Рокуроний 600 мкг/кг
Рокуроний 900 мкг/кг
Рокуроний 1200 мкг/кг

Слайд 7
Рокуроний оказывает значительно меньшее влияние на высвобождение гистамина, чем миорелаксанты бензилизохинолиновой группы1
МР = миорелаксант; SD = стандартное отклонение.
а P < 0,01 в сравнении с контрольными значениями (в пределах одной группы); б P < 0,05 в сравнении с группами векурония и рокурония (сравнения между группами пациентов для определения различий с контрольными значениями).
1. Naguib M et al. Br J Anaesth. 1995;75:588–592.
Средняя плазменная концентрация гистамина (± SD), пг/мл
Время после введения МР, минут
Мивакурий 0,2 мг/кг (n = 15)
Атракурий 0,6 мг/кг (n = 15)
Тубокурарин 0,5 мг/кг (n = 15)
Векуроний 0,1 мг/кг (n = 15)
Рокуроний 0,6 мг/кг (n = 15)

Слайд 8
Рокуроний оказывает значительно меньшее влияние на среднее АД, чем миорелаксанты бензилизохинолиновой группы1
МР = миорелаксант; АД = артериальное давление; SD = стандартное отклонение.
а P < 0,01 в сравнении с контрольными значениями (в пределах одной группы); b P < 0,05 в сравнении с группами векурония и рокурония (сравнения между группами пациентов для определения различий с контрольными значениями).
1. Naguib M et al. Br J Anaesth. 1995;75:588–592.
Среднее артериальное давление (± SD), мм рт. ст.
Время после введения МР, минуты
Мивакурий 0,2 мг/кг (n = 15)
Атракурий 0,6 мг/кг (n = 15)
Тубокурарин 0,5 мг/кг (n = 15)
Векуроний 0,1 мг/кг (n = 15)
Рокуроний 0,6 мг/кг (n = 15)

Слайд 9
Рокуроний оказывает значительно меньшее влияние на ЧСС, чем миорелаксанты бензилизохинолиновой группы1
МР = миорелаксант; ЧСС = частота сердечных сокращений; SD = стандартное отклонение.
а P < 0,01 в сравнении с контрольными значениями (в пределах одной группы); b P < 0,05 в сравнении с группами векурония и рокурония (сравнения между группами пациентов для определения различий с контрольными значениями); c P < 0,05 в сравнении с группой мивакурия (сравнения между группами пациентов для определения различий с контрольными значениями).
1. Naguib M et al. Br J Anaesth. 1995;75:588–592.
Средняя ЧСС (± SD), ударов в минуту
Время после введения МР, минут
Мивакурий 0,2 мг/кг (n = 15)
Атракурий 0,6 мг/кг (n = 15)
Тубокурарин 0,5 мг/кг (n = 15)
Векуроний 0,1 мг/кг (n = 15)
Рокуроний 0,6 мг/кг (n = 15)

Слайд 10
Цисатракурий может вызывать умеренное высвобождение гистамина без клинических проявлений1
Плазменная концентрация гистамина > 1 нг/мл определялась у 5 из 40 пациентов после введения цисатракурия в сравнении с 0 из 19 пациентов, получивших векуроний (P = 0,165).
У одного пациента с повышением концентрации гистамина после введения цисатракурия наблюдалось снижение артериального давления со 148/78 до 115/65 мм рт. ст. и снижение ЧСС с 94 до 70 уд./мин.
SD = стандартное отклонение.
1. Doenicke AW et al. Anesth Analg. 1998;87:434–438.
Средняя плазменная концентрация гистамина (± SD), нг/мл
Время после введения
Цисатракурий 0,15 мг/кг
Цисатракурий 0,25 мг/кг
Векуроний 0,15 мг/кг
Исходный
3 минуты
5 минут

Слайд 11
Заключение: гемодинамическая стабильность при использовании рокурония
В исследованиях на пациентах, получавших рокуроний, было продемонстрировано:
отсутствие значимых изменений высвобождения гистамина в плазме крови, среднего артериального давления либо частоты сердечных сокращений при дозе рокурония, в 4 раза превышающей ED951,2
значительно меньшее изменение плазменной концентрации гистамина, среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений по сравнению с пациентами, получавшими атракурий, мивакурий и тубокурарин2
ED95 = доза, необходимая для подавления ответа на стимуляцию на 95 %.
1. Levy JH et al. Anesth Analg. 1994;78:318–321; 2. Naguib M et al. Br J Anaesth. 1995;75:588–592.

Слайд 1
Нервно-мышечный блок
Модуль 5: метаболизм миорелаксантов

Слайд 2
Свойства идеального МР1
Недеполяризующий механизм действия
Быстрое начало действия
Короткая и управляемая клиническая продолжительность действия
Быстрое восстановление
Отсутствие высвобождения гистамина либо нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы
Отсутствие фармакологически активных метаболитов
МР = миорелаксант.
1. Booij LH. Pharm World Sci. 1997;19:1–12.

Слайд 3
Структурные и метаболические различия между рокуронием и векуронием
OH-группа в позиции третьего атома углерода молекулы рокурония замещена на ацетильную группу в молекуле векурония1
При деацетилировании векурония в печени образуется 3-OH метаболит, который имеет 50% миорелаксирующую активность по сравнению с исходным препаратом2
Рокуроний не подвергается деацетилированию и не образует
3-OH метаболит, способный приводить к развитию миоплегии3
OH = гидроксильная группа; НМБ = нервно-мышечная блокада.
1. Hunter JM. Br J Anaesth. 1996;76:481–483; 2. Segredo V et al. N Engl J Med. 1992;327:524–528; 3. Muir AW et al. Br J Anaesth.
1989;63:400–410.
Рокуроний
Векуроний

Слайд 4
Метаболический профиль рокурония1
Выводится с мочой и желчью
В течение 12–24 ч с мочой выводится до 40 % препарата.
Степень извлечения через 9 дней после введения радиоактивно меченной дозы:
47% в моче
43% в фекалиях
Приблизительно 50 % извлекалось в виде исходного соединения
1. ЭСМЕРОН™ (рокурония бромид), инструкция по применению.

Слайд 5
Схема метаболизма атракурия и цисатракурия1,2
1. Welch RM et al. Clin Pharmacol Ther. 1995;58:132–142; 2. Amann A et al. Anesth Analg. 2001;93:690–696.
гидроксильная группа
элиминация Хофманна
цисатракурий
моночетвертичный
акрилат
лауданозин
лауданозин
+ эфир диакриловой кислоты

Слайд 6
Элиминация Хофманна и эфирный гидролиз являются важными механизмами выведения атракурия1
Элиминация Хофманна и эфирный гидролиз составляют примерно 40% от Clобщ атракурия
Другие процессы, предположительно метаболизм и выведение через печень и почки, составляют примерно 60% от Clобщ атракурия
Clобщ = общий клиренс =Clорг + Clнеорг; Clорг = печеночный и почечный клиренс; Clнеорг = клиренс посредством элиминации Хофманна
и эфирного гидролиза.
1. Fisher DM et al. Anesthesiology. 1986;65:6–12.
Clобщ, мл/кг/мин
Пациенты
Clнеорг
Clорг

Слайд 7
Элиминация Хофманна является основным механизмом выведения цисатракурия1
FХОФФ = элиминация Хоффмана как процент от общего клиренса; FОРГ = органный клиренс как процент от общего клиренса;
SD = стандартное отклонение.
1. Kisor DF et al. Anesth Analg. 1996;83:1065–1071.
Среднее значение общего клиренса (± SD), %
Средний FХОФФ
Средний FОРГ
Исследование A
Исследование B
Исследование C
Всего

Слайд 8
Цисатракурий распадается с образованием лауданозина и моночетвертичного акрилата1
МС = моночетвертичный спирт; SD = стандартное отклонение.
1. Welch RM et al. Clin Pharmacol Ther. 1995;58:132–142.
Цисатракурий
Лауданозин
МС
Средняя концентрация (± SD), мкмоль/л
Время, минут

Слайд 9
Высокие значения pH ускоряют разрушение цисатракурия1
t1/2 = период полувыведения.
1. Welch RM et al. Clin Pharmacol Ther. 1995;58:132–142.
t1/2, минут

Слайд 10
Преимущества и недостатки элиминации Хофманна
Видимые преимущества
Не зависящее от функций органов выведение миорелаксанта больше подходит пациентам с почечной или печеночной недостаточностью1,2
Недостатки
Высокие дозы лауданозина вызывают судорожную активность у лабораторных животных3
Клиренс лауданозина снижен у пациентов с печеночной недостаточностью, требуя осторожности при длительных инфузиях миорелаксантов, которые метаболизируются путем элиминации Хофманна4
МР = миорелаксант.
1. Fisher DM et al. Anesthesiology. 1986;65:6–12; 2. Hunter JM. N Engl J Med. 1995;332:1691–1699; 3. Chapple DJ et al. Br J Anaesth. 1987;
59:218–225; 4. Ward S et al. Br J Anaesth. 1986;58:6S–10S.

Слайд 11
Рокуроний при почечной недостаточности и циррозе печени
Почечная недостаточность и нарушение функции печени приводит к снижению клиренса рокурония1–3
Продолжительность действия рокурония у пациентов с такими нарушениями может увеличиваться.3
Тем не менее, рокуроний может с осторожностью использоваться у пациентов с почечной недостаточностью или клинически значимыми нарушениями функции печени3
1. Robertson EN et al. Eur J Anaesth. 2005;22:4–10; 2. van Miert MM et al. Br J Clin Pharmacol. 1997;44:139–144; 3. ЭСМЕРОН™ (рокурония
бромид), инструкция по применению.

Слайд 1
Нервно-мышечный блок
Модуль 6: преимущества интубации с применением миорелаксантов

Слайд 2
Отсутствие использования миорелаксантов является фактором риска трудной интубации трахеи1
Мультивариантный анализ факторов риска трудной интубации трахеи (N = 90 962)
МР = миорелаксант; ИМТ = индекс массы тела; ОШ = отношение шансов; ДИ = доверительный интервал; ТИ = трудная интубация.
a P < 0,0001.
1. Lundstrom LH et al. Br J Anaesth. 2009;103(2):283–290.
ОШ (95 % ДИ)
Отношение шансов
Отсутствие МР
Срочность вмешательства: ургентное
Пол: мужской
ИМТ ≥ 35
Класс III и IV по Маллампати
ТИ в анамнезе
Возраст, лет

Слайд 3
При введении рокурония условия для интубации трахеи были лучше, чем без введения миорелаксанта1
1. Combes X et al. Br J Anaesth. 2007;99(2):276–281.
Рокуроний 0,6 мг/кг (n = 150)
Контроль (n = 150)
Отлично
Хорошо
Плохо
Количество пациентов
Условия для интубации

Слайд 4
При введении рокурония частота послеоперационного дискомфорта со стороны верхних дыхательных путей была ниже, чем без введения миорелакснта1
Рокуроний 0,6 мг/кг (n = 150)а
Контроль (n = 150)
Постинтубационные симптомы со стороны глотки и гортани, % пациентов
2 часа после экстубации
24 часа после экстубации
a У одного пациента не была выполнена оценка постинтубационных симптомов со стороны глотки и гортани через 24 часа после экстубации.
1. Combes X et al. Br J Anaesth. 2007;99(2):276–281.

Слайд 5
Увеличение дозы рокурония приводит к улучшению условий для интубации трахеи1
Рокуроний 0,6 мг/кг (n = 30)
Рокуроний 0,45 мг/кг (n = 30)
Рокуроний 0,3 мг/кг (n = 30)
Физиологический раствор (n = 30)
Отлично
Хорошо
Плохо
Количество пациентов
Условия для интубации
a P < 0,01 в сравнении с рокуронием 0,6 мг/кг.
1. Schlaich N et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2000;44:720–726.

Слайд 6
При введении рокурония частота успешной интубации с помощью стилета с подсветкой была выше, чем без использования МР1
Отсутствие использования рокурония приводит к увеличению количества попыток интубации, времени интубации, дозировок пропофола и ремифентанила, а также количества осложнений
1. Massó E et al. Anesthesiology. 2006;104:249–254.
Пациенты с успешной интубацией, %
Плацебо
(n = 88)
Рокуроний 0,6 мг/кг
(n = 88)

Слайд 7
При использовании рокурония сопротивление введению ларингеальной маски было меньше, чем без его использования1
Рокуронийа (n = 28)
Физиологический раствор
(n = 23)
Сопротивление отсутствует
Слабое сопротивление
Умеренное/сильное сопротивление
Количество пациентов
Введение ЛМ
ЛМ = ларингеальная маска.
a Исходная доза рокурония у первого пациента – 0,2 мг/кг. Если условия для интубации у этого пациента расценивались как плохие, доза рокурония у следующего пациента увеличивалась на 0,05 мг/кг. Если условия расценивались как хорошие, доза не изменялась. Если условия расценивались как отличные, доза рокурония у следующего пациента снижалась на 0,05 мг/кг.
b Точный критерий Фишера.
1. Sastry SG et al. J Clin Anesth. 2005;17:163–166.

Слайд 8
При использовании рокурония частота движений конечностей была ниже, чем без его использования 1
a Исходная доза рокурония у первого пациента – 0,2 мг/кг. Если условия для интубации у этого пациента расценивались как плохие, доза рокурония у следующего пациента увеличивалась на 0,05 мг/кг. Если условия расценивались как хорошие, доза не изменялась. Если условия расценивались как отличные, доза рокурония у следующего пациента снижалась на 0,05 мг/кг.
b Точный критерий Фишера.
1. Sastry SG et al. J Clin Anesth. 2005;17:163–166.
Рокуронийа (n = 28)
Физиологический раствор
(n = 23)
Нет
Слабые
Выраженные
Количество пациентов
Движения конечностей

Side
Нервно-мышечный блок
Модуль 7: обзор миорелаксантов

Side
Классы миорелаксантов
Деполяризующие МР1
Аналогично ацетилхолину связываются с α субъединицей постсинаптических никотиновых рецепторов
Единственным доступным в настоящее время деполяризующим МР является сукцинилхолин
Недеполяризующие МР1
Конкурируют с ацетилхолином за связывание с α субъединицей постсинаптических никотиновых рецепторов
Представлены бензилизохинолинами и аминостероидами
МР=миорелаксант
1. Hunter JM. N Engl J Med. 1995;332(25):1691–1699.

Side
Сукцинилхолин
Выпущен в 1952 году1
Является единственным доступным в настоящее время деполяризующим МР2
Преимущества: быстрое начало действия, через 30–60 секунд после в/в введения3
Ультракороткая длительность действия, 4–6 минуты после однократного внутривенного введения3,4
Дешевый4
Недостатки: удлинение миорелаксации при сниженной активности холинэстеразы плазмы крови5
Вызывает много нежелательных явлений3,4
Повышение внутриглазного и внутрижелудочного давления
Побочные эффекты со стороны сердечнососудистой системы
Гиперкалиемия
Синдром злокачественной гипертермии
Послеоперационная боль в мышцах
Ограничения использования у детей3
МР = миорелаксант; в/в = внутривенно.
1. Foldes FF et al. N Engl J Med. 1952;247(16):596–600; 2. Hunter JM. N Engl J Med. 1995;332(25):1691–1699; 3. Succinylcholine Drug Information. www.merck.com/mmpe/lexicomp/succinylcholine.html. Updated 2009. Accessed 26 August 2010; 4. Bettelli G. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19:600–605; 5. Ostergaard D et al. Med Toxicol Adverse Drug Exp. 1989;4:351–368.

Side
Недеполяризующие МР: бензилизохинолины
Четвертичные соединения аммония имеющие не менее одного положительно заряженного атома азота, позволяющего связываться с α субъединицей постсинаптического никотинового рецептора1
Бензилизохинолиновые МР1,2
Атракурий
Цисатракурий
Мивакурий
МР = миорелаксант.
1. Hunter JM. N Engl J Med. 1995;332(25):1691–1699; 2. Moore EW et al. Br J Anaesth. 2001;87:912–925.

Side
Атракурий
Бензилизохинолиновый МР средней продолжительности действия, впервые вышедший в 1982 году1,2
Преимущества
Огран-независимая элиминация Хофманна позволяет применять препарат у пациентов с нарушениями функции почек и печени1–3
Недостатки
Более длительный клинический эффект, чем при применении рокурония и векурония4
Возможно высвобождение гистамина и отрицательное влияние на сердечнососудистую систему1,5
Возможно накопление лауданозина при длительной инфузии препарата пациентам с нарушением функции печени1,6
МР = миорелаксант.
1. Atracurium besylate injection [prescribing information]. Bedford, OH: Bedford Laboratories; 2004; 2. Hunter JM. N Engl J Med. 1995;332(25): 1691–1699; 3. Fisher DM et al. Anesthesiology. 1986;65:6–12; 4. Carroll MT et al. Anaesthesia. 1998;53:1169–1173; 5. Naguib M et al. Br J Anaesth. 1995;75:588–592; 6. Ward S et al. Br J Anaesth. 1986;58(suppl 1):6S–10S.

Side
Цисатракурий
Бензилизохинолиновый МР со средней скоростью наступления эффекта и средней продолжительностью действия, впервые выпущенный в 1996 году1,2
Преимущества
Меньшая способность вызывать высвобождение гистамина и оказывать влияние на сердечнососудистую систему в сравнении с атракурием1,3
Орган-независимая элиминация Хофманна позволяет применять препарат у пациентов с нарушением функции печени и почек1,4
Недостатки
Более медленное наступление эффекта в сравнении с другими миорелаксантами 1,3,5
Возможное накопление лауданозина при длительных инфузиях у пациентов с нарушением функции печени1
У некоторых пациентов, получавших лечение цисатракурием, наблюдались повышение уровней гистамина, снижение частоты сердечных сокращений и артериального давления6
Возможность развития послеоперационного остаточного блока7
МР = миорелаксант
1. Nimbex® Injection (cisatracurium besylate) [prescribing information]. North Chicago, IL: Abbott Laboratories; 2008; 2. Naguib M et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:483–490; 3. Bettelli G. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19:600–605; 4. Kisor DF et al. Clin Pharmacokinet. 1999;36:27–40; 5. Adamus M et al. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2006;150:333–338; 6. Doenicke AW. Anesth Analg. 1998;87:434– 438; 7. Maybauer DM et al. Anaesthesia. 2007;62:12–17.

Side
Мивакурий
Бензилизохинолиновый МР, впервые вышедший для клинического использования в 1990х годах1,2
Первый недеполяризующий МР короткого действия3
Преимущества1
Короткий клинический эффект (13–23 минут, в зависимости от дозы)
Быстрое спонтанное восстановление (индекс восстановления мышечной активности ~6 минут после применения дозы 0,15 мг/кг)
Отсутствие активных метаболитов
Недостатки
Может способствовать высвобождению гистамина и отрицательно влиять на сердечнососудистую систему 1,4
У пожилых пациентов и пациентов с нарушением функции почек и печени выраженность миоплегирующего эффекта может изменяться, что требует коррекции дозировки1
Удлинение миоплегии в случае снижения активности холинэстеразы плазмы крови1
МР = миорелаксант.
1. Mivacron® Injection (mivacurium chloride) [prescribing information]. Boronia, Victoria, Australia; GlaxoSmithKline; 2008; 2. Naguib M et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:483–490; 3. Bettelli G. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19:600–605; 4. Naguib M et al. Br J Anaesth. 1995;75:588–592.

Side
Недеполяризующие МР: аминостероиды
Четвертичные соединения аммония, имеющие не менее одного положительно заряженного атома азота для связывания с α субъединицей постсинаптических никотиновых рецепторов1
Аминостероидные МР1
Панкуроний
Векуроний
Пипекуроний
Рокуроний
МР = миорелаксанты.
1. Hunter JM. N Engl J Med. 1995;332(25):1691–1699.

Side
Панкуроний
Аминостероидный МР, впервые выпущенный в 1967 году1,2
Преимущества
Слабый индуктор высвобождения гистамина1,2
Недостатки1,2
Медленное начало действия
Длительный клинический эффект в сравнении с другими МР
Способен оказывать отрицательное влияние на сердечнососудистую систему
Активный 3-OH метаболит
У пациентов с нарушениями функции почек и печени может наблюдаться более длительное действие
NMBA=neuromuscular blocking agent.
1. Pancuronium Bromide Injection [prescribing information]. Lake Forest, IL: Hospira; 2004; 2. Mirakhur RK. Yale J Biol Med. 1993;66:463–471.

Side
Векуроний
Аминостероидный МР средней продолжительности действия, впервые выпущенный в начале 1980-х годов1,2
Преимущества
Длительность клинического эффекта меньше, чем у панкурония (25–40 минут)1
Не вызывает значительного высвобождения гистамина и не оказывает значимых эффектов на сердечнососудистую систему1,3
У пациентов с нарушениями функции почек увеличения продолжительности действия не наблюдается1
Недостатки1
Имеет 3-дезацетил метаболит, который обладает 50% (и более) активностью векурония
У пациентов с нарушением функции печени восстановление мышечной функции замедляется
МР = миорелаксант.
1. Vecuronium Bromide for Injection [prescribing information]. Bedford, OH: Bedford Laboratories; 2007; 2. Naguib M et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:483–490; 3. Naguib M et al. Br J Anaesth. 1995;75:588–592.

Side
Пипекуроний
Аминостероидный МР длительного действия, впервые вышедший в начале 1990-х годов1
Преимущества
Подходит для продолжительных оперативных вмешательств1,2
Не вызывает значимого высвобождения гистамина и не оказывает значимого влияния на сердечнососудистую систему3,4
Недостатки
Медленное начало действия5,6
Длительный клинический эффект и длительный период восстановления6–8
У пациентов с нарушением функции почек и печени может возникать удлинение эффекта4,9
МР = миорелаксант.
1. Hunter JM. N Engl J Med. 1995;332:1691–1699; 2. Wierda JM et al. Anesth Analg. 1989;68:208–213; 3. Naguib M et al. Br J Anaesth. 1991;67:320–322; 4. Embree PB. J Am Assoc Nurse Anesth. 1993;61:382–387; 5. Gyermak L et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 1994;32:600–605;
6. Mirakhur RK. Yale J Biol Med. 1994;66:463–471; 7. Caldwell JE et al . Br J Anaesth. 1988;61:693–697; 8. Foldes FF et al. Can J Anaesth. 1990;37:549–555; 9. Caldwell JE et al. Anesthesiology. 1989;70:7–12.

Side
Рокуроний - идеальный миорелаксант
Аминостероидный миорелаксант с быстрым наступлением эффекта и средней продолжительностью действия, впервые выпущенный в 1994 году1,2
Преимущества
Быстрое наступление эффекта1,3
Не имеет активных метаболитов4
Более короткий клинический эффект, чем у цисатракурия и атракурия3
Быстрое восстановление мышечной функции с помощью сугаммадекса5,6
Более низкая частота остаточного блока в сравнении с цисатракурием7
Не вызывает значимого высвобождения гистамина и не оказывает значимых эффектов на сердечнососудистую систему1,8,9
Недостатки
У пациентов с заболеваниями почек и печени может наблюдаться увеличение продолжительности действия1,10,11
МР = миорелаксант
1. ЭСМЕРОН™ (рокурония бромид), инструкция по применению; 2. Hunter JM. Br J Anaesth. 1996;76:481–483; 3. Carroll MT et al. Anaesthesia. 1998;53:1169–1173; 4. Muir AW et al. Br J Anaesth. 1989;63:400–410; 5. Flockton EA. Br J Anaesth. 2008;100:622–630; 6. Jones RK et al. Anesthesiology. 2008;109:816–824; 7. Maybauer DM et al. Anaesthesia. 2007;62:12–17; 8. Naguib M et al. Br J Anaesth. 1995;75:588–592; 9. Levy JH et al. Anesth Analg. 1994;78:318–321; 10. Robertson EN et al. Eur J Anaesth. 2005;22:4–10; 11. van Miert MM et al. Br J Clin Pharmacol. 1997;44:139–144.

Side
Преимущества и недостатки различных миорелаксантов
МР = миорелаксант; Сук = сукцинилхолин; Атр= атракурий; Цис = цисатракурий; Мив = мивакурий; Панк = панкуроний; Век = векуроний; Пип = пипекуроний; Рок = рокуроний; СС = сердечнососудистый.
1. Succinylcholine Drug Information. www.merck.com/mmpe/lexicomp/succinylcholine.html. Updated 2009. Accessed 26 August 2010; 2. Atracurium besylate injection [prescribing information]. Bedford, OH: Bedford Laboratories; 2004; 3. Naguib M et al. Br J Anaesth. 1995;75:588–592; 4. Fisher DM et al. Anesthesiology. 1986;65:6–12; 5. Ward S et al. Br J Anaesth. 1986;58(suppl 1):6S–10S; 6. Chapple DJ et al. Br J Anaesth. 1987;59: 218–225; 7. Nimbex® (cisatracurium besylate) [prescribing information]. North Chicago, IL: Abbott Laboratories; 2008; 8. Mivacron® Injection (mivacurium chloride) [prescribing information]. Boronia, Victoria, Australia; GlaxoSmithKline; 2008; 9. Pancuronium Bromide Injection [prescribing information]. Lake Forest, IL: Hospira; 2004; 10. Mirakhur RK. Yale J Biol Med. 1993;66:463–471; 11. Vecuronium Bromide for Injection [prescribing information]. Bedford, OH: Bedford Laboratories; 2007; 12. Gyermak L et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 1994;32:600–605; 13. Caldwell JE et al. Br J Anaesth. 1988;61:693–697; 14. Naguib M et al. Br J Anaesth. 1991;67:320–322; 15. Embree PB. J Am Assoc Nurse Anesth. 1993;61:382–387;
16. Caldwell JE et al. Anesthesiology. 1989;70:7–12; 17. ЭСМЕРОН™ (рокурониябромид), инструкция по применению.; 18. Muir AW et al. Br J Anaesth. 1989;63:400–410.

Краткая информация о препарате ЭСМЕРОН®
Терапевтический класс
Эсмерон® (рокурония бромид) - быстродействующий, недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия, обладающий всеми фармакологическими эффектами (курареподобными), характерными для данного класса препаратов. Он блокирует н-холинорецепторы скелетной мышцы и препятствует деполяризующему действию ацетилхолина. Антагонистами этого действия являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы типа неостигмина, эдрофония и пиридостигмина.
Показания
Препарат Эсмерон® показан для:
- облегчения интубации трахеи при проведении плановых хирургических вмешательств и быстрой последовательной индукции анестезии и для обеспечения релаксации скелетной мускулатуры во время хирургических вмешательств различного характера у взрослых;
- облегчения интубации трахеи при проведении плановых хирургических вмешательств и для обеспечения релаксации скелетной мускулатуры во время хирургических вмешательств различного характера у детей с 1 месяца;
- облегчения интубации трахеи при проведении искусственной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии у взрослых (кроме детей и пациентов пожилого возраста).

Способ применения и дозы
Эсмерон® вводится внутривенно как в виде болюсной инъекции, так и в виде непрерывной инфузии. Как и в случае использования других миорелаксантов, Эсмерон® должен вводится только опытными клиницистами, которые знакомы с действием миорелаксантов, или под их наблюдением. Дозу препарата Эсмерон®, как и в случае применения других миорелаксантов, нужно подбирать индивидуально для каждого больного.
У взрослых пациентов в качестве общей схемы при проведении эндотрахеальной интубации и для обеспечения мышечной релаксации при операциях различной длительности и для использования в отделении интенсивной терапии могут быть рекомендованы следующие дозировки.
При хирургических вмешательствах
Эндотрахеалъная интубация
Стандартная доза рокурония бромида для проведения эндотрахеальной интубации во время обычной анестезии составляет 0,6 мг/кг, после которой адекватные условия для интубации трахеи развиваются примерно через 60 сек у большинства пациентов. При проведении быстрой последовательной индукции анестезии для облегчения условий интубации трахеи рекомендуемая доза составляет 1,0 мг/кг рокурония бромида. В этом случае адекватные условия для интубации трахеи развиваются через 60 секунд почти у всех пациентов. При использовании дозы 0,6 мг/кг рокурония бромида для проведения быстрой последовательной индукции анестезии рекомендуется проводить интубацию трахеи пациента через 90 сек после введения препарата.
Краткая информация о препарате ЭСМЕРОН®

Поддерживающая доза
Рекомендуемая поддерживающая доза составляет 0,15 мг/кг рокурония бромида; в случае длительного ингаляционного наркоза ее следует уменьшить до 0,075-0,1 мг/кг. Поддерживающие дозы лучше всего вводить в тот момент, когда амплитуда мышечных сокращений восстановится до 25% от контрольного уровня или при появлении 2-3 ответов при мониторинге в режиме четырехразрядной стимуляции (TOF).
Непрерывная инфузия
Если рокурония бромид вводят посредством непрерывной инфузии, рекомендуется начинать с нагрузочной дозы 0,6 мг/кг рокурония бромида, а когда нервно-мышечная проводимость начнет восстанавливаться, начать инфузию. Скорость инфузии следует подобрать таким образом, чтобы сократительная реакция скелетных мышц находилась на уровне 10% от контрольного уровня или поддержания 1-2 ответов при мониторинге в режиме четырехразрядной стимуляции (TOF). У взрослых при внутривенной общей анестезии скорость инфузии, необходимая для поддержания нервно-мышечного блока на этом уровне, составляет 0,3-0,6 мг/кг/ч, а при ингаляционном наркозе – 0,3-0,4 мг/кг/ч. Рекомендуется проводить постоянный мониторинг нервно-мышечной проводимости, поскольку необходимая скорость инфузии может варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и от различных методов анестезии.
Краткая информация о препарате ЭСМЕРОН®

Применение препарата в педиатрической практике
. Для детей с 1 месяца рекомендуемая доза для интубации при проведении обычной анестезии (0.6 мг/кг рокурония бромида) и поддерживающая доза (0.15 мг/кг рокурония бромида) такие же, как и для взрослых. При проведении непрерывной инфузии в педиатрии скорость инфузии такая же, как и для взрослых (0,3 – 0,6 мг/кг/ч), за исключением детей (2-11 лет), которым могут потребоваться более высокие скорости инфузии. Начальная скорость инфузии для детей рекомендуется такой же, как и для взрослых (0,3 – 0,6 мг/кг/ч). Уже во время процедуры скорость должна быть скорректирована для того, чтобы поддерживать амплитуду мышечных сокращений на уровне 10% от контрольной амплитуды или наличие 1-2 ответов при мониторинге в режиме четырехразрядной стимуляции (TOF). В настоящий момент недостаточно данных по применению рокурония бромида у новорожденных (0-1 месяца).Опыт применения рокурония бромида во время процедуры быстрой последовательной индукции анестезии у детей ограничен. Поэтому рокурония бромид не рекомендован для облегчения проведения интубации трахеи во время быстрой последовательной индукции анестезии у детей.
Краткая информация о препарате ЭСМЕРОН®

Применение у пациентов пожилого возраста, у пациентов с нарушением функции печени и/или заболеванием желчевыводящих путей и/или почечной недостаточностью
Стандартная интубационная доза для пациентов пожилого возраста и пациентов с заболеваниями печени и/или желчевыводящих путей, и/или при наличии почечной недостаточности при проведении обычной анестезии составляет 0,6 мг/кг рокурония бромида. При проведении процедуры быстрой последовательной индукции у пациентов с предполагаемой пролонгированной продолжительностью действия миорелаксанта рекомендуется использовать дозу 0.6 мг/кг рокурония бромида. Независимо от техники введения, рекомендуемая поддерживающая доза для этих пациентов составляет 0,075-0,1 мг/кг рокурония бромида, рекомендуемая скорость инфузии – 0,3-0,4 мг/кг/ч
Дозировка у пациентов с избыточной массой тела и ожирением
При использовании препарата у больных с избыточной массой тела или ожирением (таковыми считаются больные, индекс массы тела которых на 30% и более превышает норму) дозы рокурония бромида следует снижать, рассчитывая их, исходя из нормальных для данного возраста и пола показателей индекса массы тела.
Краткая информация о препарате ЭСМЕРОН®

Интенсивная терапия
Интубация трахеи
Дозы аналогичны таковым при хирургических вмешательствах.
Поддерживающая доза
Рекомендуется начинать с дозы 0,6 мг/кг рокурония бромида, с последующей переводом на непрерывную инфузию препарата при восстановлении нервно-мышечной проводимости до 10% от исходного уровня или получении 1-2 ответов при стимуляции в режиме TOF. Дозы рокурония бромида должны быть подобраны индивидуально в зависимости от эффекта. Рекомендуемая начальная скорость инфузии для поддержания нервно-мышечного блока на уровне 80-90% (1-2 ответов при стимуляции в режиме TOF) у взрослых пациентов составляет 0,3-0,6 мг/кг/ч в течение первого часа введения, после чего, на протяжении 6-12 часов необходимо снижать скорость инфузии, в соответствии с индивидуальной реакцией больного. После этого индивидуальные потребности в определенной дозе препарата остаются относительно постоянными.
Применение у особых групп пациентов
Эсмерон® не рекомендуется применять для облегчения проведения искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии у детей и пациентов пожилого возраста из-за отсутствия данных по безопасности и эффективности препарата у этих групп пациентов.
Краткая информация о препарате ЭСМЕРОН®

Некоторая информация о безопасности препарата ЭСМЕРОН™
Противопоказания
- Повышенная чувствительность к рокуронию или к бромид-иону или к любому вспомогательному веществу;
- Детский возраст до 1 месяца (в связи с недостаточностью данных);
- Беременность, за исключением кесарева сечения (в связи с недостаточностью данных);
- Период лактации (в связи с недостаточностью данных).
Особые указания и Меры Предосторожности
Поскольку Эсмерон® вызывает паралич дыхательных мышц, больным, получающим этот препарат, абсолютно необходимо проводить искусственную вентиляцию легких вплоть до адекватного восстановления самостоятельно дыхания. Как и при использовании других миорелаксантов, важно предусмотреть возможные трудности интубации трахеи, особенно в случае использования препарата в составе методики быстрой последовательной индукции анестезии. В случае возникновения трудностей при проведении интубации трахеи, приводящих к необходимости немедленного восстановления нейромышечной проводимости из блока, вызванного рокуронием, следует использовать сугаммадекс.
Краткая информация о препарате ЭСМЕРОН®

Как и при применении других миорелаксантов, были отмечены случаи развития остаточного блока и после использования препарата Эсмерон®. Для того, чтобы предупредить осложнения, возникающие в результате развития остаточного блока, рекомендуется проводить экстубацию трахеи только после того, как нервно-мышечная проводимость восстановится в достаточной степени. Также следует учитывать и другие факторы, которые могут вызывать развитие остаточного блока после экстубации в послеоперационном периоде (например, лекарственное взаимодействие или состояние больного). Необходимо рассмотреть возможность введения сугаммадекса или других препаратов, восстанавливающих нервно-мышечную проводимость, особенно в тех случаях, когда возникновение остаточного блока наиболее вероятно.
После введения миорелаксантов могут развиваться анафилактические реакции. Поэтому всегда следует предпринимать необходимые меры предосторожности, целью которых является лечение таких реакций. Меры предосторожности должны быть предприняты особенно в случае наличия анафилактических реакций на миорелаксанты в анамнезе, поскольку известны случаи перекрёстной аллергической реактивности на миорелаксанты.
Краткая информация о препарате ЭСМЕРОН®

После длительного введения миорелаксантов пациентам, находящимся в отделении интенсивной терапии, может отмечаться развитие пролонгированного нервно-мышечного блока и/или мышечной слабости. Для предотвращения возможной пролонгации нервно-мышечного блока и/или передозировки необходимо, чтобы в течение всего периода применения миорелаксантов осуществлялся мониторинг нервно-мышечной проводимости, а также, чтобы больные получали адекватное обезболивание и седативные препараты. Более того, миорелаксанты следует вводить в тщательно подобранных дозах в соответствии с индивидуальной реакцией больного, причем введение должно осуществляться опытным врачом, знакомым с действием миорелаксантов или под его наблюдением, а также при использовании соответствующей техники нервно-мышечного мониторинга.
После продолжительного введения недеполяризующих миорелаксантов в комбинации с терапией кортикостероидами в отделении интенсивной терапии возможно развитие миопатии. Поэтому больным, получающим и миорелаксанты, и кортикостероиды, период введения миорелаксанта должен быть по возможности максимально ограничен.Если для интубации применяется суксаметоний, то введение препарата Эсмерон® следует отложить до клинического восстановления нервно-мышечной проводимости после блока, вызванного суксаметонием.
Следующие состояния могут оказывать влияние на фармакокинетику и/или фармакодинамику препарата ЭМЕРОН: заболевания печени и/или желчевыводящих путей и почечная недостаточность, увеличение времени циркуляции; нейромышечные заболевания, гипотермия, ожирение, ожоги.
Краткая информация о препарате ЭСМЕРОН®

Состояния, которые могут усиливать эффект ЭСМЕРОНа: гипокалиемия (например, после продолжительной рвоты, диареи или терапии диуретиками), гипермагниемия, гипокальциемия (после массивных трансфузий), гипопротеинемия, дегидратация, ацидоз, гиперкапния и кахексия.
Беременность.
В отношении рокурония бромида отсутствуют клинические данные о действии препарата во время беременности (за исключением кесарева сечения). Назначение препарата Эсмерон® у беременных женщин в связи с недостаточностью данных клинических исследований не рекомендуется (за исключением кесарева сечения). При проведении операции кесарева сечения, препарат Эсмерон® может применяться в составе методики быстрой последовательной индукции анестезии, если не предполагаются трудности при интубации трахеи и введена достаточная доза анестетика, или после интубации с применением суксаметония. Показано, что применение препарата Эсмерон® в дозе 0,6 мг/кг является безопасным у женщин, подвергающихся кесареву сечению. Примечание 1: дозы 1,0 мг/кг исследовались при проведении быстрой последовательной индукции анестезии, но не у пациенток, подвергающихся операции кесарева сечения. Поэтому в этой группе пациентов только доза 0,6 мг/кг является рекомендованной. Примечание 2: Восстановление нервно-мышечной проводимости после введения миорелаксантов может быть замедленным или быть неполным у пациенток, получающих соли магния для лечения токсикоза беременных, поскольку соли магния усиливают нервно-мышечный блок. Поэтому у таких пациенток дозы препарата Эсмерон® должны быть снижены и их необходимо титровать в зависимости от мышечного ответа.
Краткая информация о препарате ЭСМЕРОН®

Кормление грудью.
В настоящее время остается неизвестным, выводится ли препарат Эсмерон® у человека с грудным молоком. Назначение препарата Эсмерон® в период лактации в связи с недостаточностью данных клинических исследований не рекомендуется.
Лекарственные взаимодействия.
Показано, что ниже перечисленные лекарственные препараты влияют на силу и/или продолжительность действия недеполяризующих миорелаксантов.
Усиление эффекта: Галогенезированные летучие анестетики; предшествующее введение суксаметония; длительное сопутствующее введение кортикостероидов и препарата Эсмерон® в отделении интенсивной терапии может привести к увеличению продолжительности нервно-мышечного блока или к миопатии; Препараты других групп: антибиотики (аминогликозиды, линкозамиды и полипептидные антибиотики, антибиотики ациламино-пенициллинового ряда); диуретики, хинидин и его изомер хинин, соли магния, блокаторы кальциевых каналов, соли лития, местные анестетики (лидокаин внутривенно, бупивакаин эпидурально) и острое введение фенитоина или β-адреноблокаторов.
Рекураризация отмечалась после послеоперационного введения: аминогликозида, линкозамида, полипептидных и ациламинопенициллиновых антибиотиков, хинидина, хинина и солей магния
Краткая информация о препарате ЭСМЕРОН®

Снижение эффекта: Предшествующее длительное введение фенитоина или карбамазепина; Ингибиторы протеаз (габексат, улинастатин);
Изменение эффекта: Введение других недеполяризующих миорелаксантов в комбинации с препаратом Эсмерон® может вызвать ослабление или усиление нервно-мышечного блока, в зависимости от очередности введения и от применяемого миорелаксанта.
Суксаметоний, который вводят после препарата Эсмерон®, может усиливать или ослаблять нервно-мышечный блок, вызванный препаратом Эсмерон®.
Влияние препарата Эсмерон® на другие лекарственные препараты Комбинация препарата Эсмерон® с лидокаином может приводить к более быстрому началу действия лидокаина.
Дети . Формальных исследований по изучению лекарственных взаимодействий не проводилось. Упомянутые выше лекарственные взаимодействия у взрослых пациентов, а также предостережения и меры предосторожности необходимо иметь в виду при назначении препарата детям.
Побочное действие
Наиболее часто возникающие побочные лекарственные реакции включают: боль в месте инъекции, изменение основных показателей состояния организма (тахикардия, гипотензия) и увеличение продолжительности нервно-мышечного блока. Наиболее часто сообщаемыми серьезными побочными лекарственными реакциями в пострегистрационный период наблюдения за препаратом являются «анафилактические и анафилактоидные реакции» и связанные с ними симптомы.
Краткая информация о препарате ЭСМЕРОН®

Очень редко, но все-таки сообщается о возникновении тяжёлых анафилактических реакций в результате применения миорелаксантов, включая Эсмерон®. Анафилактические/ анафилактоидные реакции: бронхоспазм, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (например, гипотензия, тахикардия, сосудистый коллапс – шок) и изменения со стороны кожи (например, ангионевротический отек, крапивница). В некоторых случаях эти реакции были фатальными. Из-за возможной тяжести этих реакций всегда необходимо иметь в виду возможность их возникновения и соблюдать соответствующие меры предосторожности. Поскольку известно, что миорелаксанты способны вызывать высвобождение гистамина как локально в месте инъекции, так и системно, то поэтому при введении этих препаратов всегда необходимо учитывать возможное возникновение зуда и эритематозных реакций в месте инъекции и/или генерализованных гистаминоподобных (анафилактоидных) реакций. Было показано только незначительное увеличение средних уровней гистамина в плазме после быстрого болюсного введения 0,3-0,9 мг/кг рокурония бромида.
Применение препарата в педиатрической практике. Мета-анализ 11 клинических исследований с участием детей (N=704), получавших рокурония бромид в дозах до 1 мг/кг, было показано, что тахикардия, как нежелательное явление, регистрировалась с частотой 1,4%.
Краткая информация о препарате ЭСМЕРОН®

Другие
В случае передозировки и пролонгирования нервно-мышечного блока, пациентам следует продолжать проведение искусственной вентиляции легких и седации. В такой ситуации доступны 2 опции для устранения нервно-мышечного блока: (1) Для устранения глубокого и выраженного блока можно использовать сугаммадекс. Доза сугаммадекса зависит от уровня нервно-мышечного блока. (2) Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (например, неостигмин, эдрофоний, пиридостигмин) можно использовать однократно в соответсвующей дозе если уже началось спонтанное восстановление нейромышечной проводимости. Если введение ингибитора ацетилхолинэстеразы не устраняет нейромышечного блока, вызванного Эсмероном,, необходимо продолжать искусственную вентиляцию легких до тех пор, пока не восстановится самостоятельное дыхание. Повторное введение ингибитора ацетилхолинэстеразы может быть опасным.
В исследованиях на животных острая сердечнососудистая недостаточность, приводящая, в конечном итоге, к остановке сердца, не возникала вплоть до введения кумулятивной дозы Эсмерона, равной 750xED90 (135 мг•кг-1 рокурония бромида).
Краткая информация о препарате ЭСМЕРОН®