Неспецифические заболевания тонкого и толстого кишечника презентация

Неспецифические воспалительные заболевания кишечника
К которым относят язвенный колит и болезнь Крона, характеризуются неспецифическим иммунным воспалением в стенке кишки поверхностным при язвенном колите и трансмуральным при болезни Крона.
Заболевания сходны по морфологической картине воспаления, механизмам развития, клиническим проявлениям и подходам к лечению. Вместе с тем они имеют и существенные различия. Этиология их неизвестна. Это многофакторные заболевания.

Болезнь Крона - мультисистемное заболевание со специфической клинической картиной, характеризующееся фокальным, асимметричным, трансмуральным гранулематозным воспалением, которое поражает, прежде всего, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ); но может проявляться также системными и внекишечными осложнениями.

Классификация
По локализации (Монреальская классификация ВЗК) [1,6]:
• B1 воспалительное течение
• B2 стриктурирующее течение
• B3 фистулизирующее течение
• p перианальная болезнь
L1 терминальный илеит
L2 колит
L3 илеоколит
L4 верхние отделы ЖКТ
L4 верхние отделы ЖКТ

Симптомы
Кишечные симптомы при тонкокишечной форме
•Боли в животе, после еды
•Поносы
•Кровь в стуле,кровотечение (20%)
•Симптомы мальабсорбции
•Кишечная непроходимость (30%)
Толстокишечная форма
•колитический стул,запоры (20%)
•боли связаны с дефекацией
•поражения аноректальной области (40%)
•Свищи
Внекишечные симптомы
•Анемия. Лихорадка
•Общее недомогание
•Снижение веса
•Артрит
•Узловая эритема
•Вторичная аменорея
•Афтозный стоматит
•Глазная симптоматика-эписклерит
•Паралельно может быть ПСХ, тиреоидит и др. аутоиммуннообус-ловленные состояния

Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика
Лейкоцитоз
Увеличение СОЭ
Снижение гемоглобина
Снижение общего белка (электорофорез)
С-реактивный белок - увеличение
Дефицит железа, ферритина
Дефицит альбуминов
Дефицит В12, фолиевой к-ты, Zn, Mg
Дефицит электролитов

Диагностика
Рентген -энтерография
•Изъязвления (афты)
•Рельеф булыжной мостовой
•Отсутствие растяжения кишки
•Утолщение стенки
•Ассиметричное сморщивание брыжейки
•Выявление фистул, свищей
•Сужение просвета,стеноз
•Сегментарное прерывистое распространение в кишке
ГИСТОЛОГИЯ
Эпиталиодные гранулемы (30-60%) в подслизистом слое
Лимфоцитарная трансмуральная инфильтрация
Очаговая лимфоидная гиперплазия
Фиброзирование всех слоев стенки
Трещины
Изредка абсцессы крипт
Сохранение бокаловидных клеток (в толстой кишке)

Лечение
Легкое течение
При поражении подвздошной и ободочной кишки назначают производные аминосалициловой кислоты внутрь (месалазин, 3,2—4 г/сут, или сульфасалазин, 3—6 г/сут в несколько приемов).

Среднетяжелое течение
Назначают преднизон, 40—60 мг/сут внутрь, до исчезновения симптомов и начала прибавки в весе (обычно это происходит через 7—28 суток).
В случае инфекции (например, абсцесса) проводят антибиотикотерапию, открытое или чрескожное дренирование.

Тяжелое течение
Если, несмотря на прием преднизона и инфузию инфликсимаба, состояние при болезни Крона не улучшается или имеется высокая лихорадка, частая рвота, кишечная непроходимость, симптомы раздражения брюшины, истощение, признаки абсцесса, то показана госпитализация. Консультация хирурга требуется при кишечной непроходимости и наличии болезненного объемного образования в брюшной полости.
В последнем случае для исключения абсцесса проводят УЗИ или компьютерную томографию. При абсцессах показано чрескожное или открытое дренирование.
Если абсцесс исключен или больной уже принимал кортикостероиды, то их назначают внутривенно (в виде инъекций или длительной инфузии) в дозе, эквивалентной 40—60 мг преднизона.

Показания к хирургическому лечению
Хирургическое лечение болезни Крона показано при развитии осложнений (рубцовые стриктуры, абсцессы) и неэффективности медикаментозного лечения.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки, которое локализуется преимущественно в ее дистальных отделах. Изменения первоначально возникают в прямой кишке, в дальнейшем распространяются последовательно в проксимальном направлении и примерно в 10% случаев захватывает всю толстую кишку.

Классификация
По локализации:
дистальный колит (проктит, проктосигмоидит),
левосторонний колит (поражение до селезеночного изгиба),
субтотальный колит,
тотальный колит,
тотальный колит с ретроградныи илеитом.

По форме:
острая (1 атака),
молниеносная (фульминантное течение - лихорадка, геморрагии, левосторонний или тотальный колит с осложнениями: токсический мегаколон, перфорации);
хроническая рецидивирующая; хроническая непрерывная. Хроническая форма - клинические симптомы свыше 6 мес.

Клиника
КИШЕЧНЫЕ СИМПТОМЫ:
Колитический стул. Понос, содержащий макроскопически видимые кровь и слизь. От 3 – 4 раз в сутки до бесчисленного количества позывов . Тенезмы. Иногда стул нормальной или плотной (запор) консистенции, но с примесью крови и/или слизи.
Боли в животе. При пальпации боль по всему животу и преимущественно в зоне наиболее пораженной части кишки.

Внекишечные симптомы:
•Анемия, лихорадка от субфибрильных цифр до высоких.
•Чувство болезни, снижение веса.
•Артралгия.
•Узловатая эритема.
•Фликтенулезный (лимфатический) коньюктивит.
•«Сопутствующие» заболевания
--Первично склерозирующий холангит.
--Амилоидоз. Гепатоз.

Узловатая эритема и гангренозная пиодермия, обусловленные циркулирующими иммунными комплексами, бактериальными антигенами и криопротеинами.

Поражение глаз.
5-8% пациентов страдают от воспалительных заболеваний глаз (эписклерит, увеит, конъюнктивит, кератит, ретробульбарный неврит, хориоидит). Часто они сочетаются с другими внекишечными симптомами.
Ирит. Стрелкой указаны синехии (сращения) между радужной оболочкой и капсулой хрусталика.

Степень тяжести по
Ц.Г.Масевичу
Легкое обострение: - 4 и более опорожнений кишечника в сутки, мало крови и слизи, отсутствие лихорадки и тахикардии, в то же время умеренная анемия. Недомогание редко.
•Обострение средней тяжести : 5-8 раз в сутки жидкий стул, кровянистый и слизистый стул, температура более 38 гр. , недомогание.
•Тяжелое обострение: - более 8 раз кровянистый понос, темп

Лабораторная диагностика
Лейкоцитоз.
Анемия
Увеличение СОЭ.
Гипопротромбинемия.
Гипоальбуминемия.
Увеличение a1 и a2-глобулинов.
Гипохолистеринемия.
Электролитные нарушения.
Гипокалиемия и гипомагнийемия, снижение всасывания вит.Д., железа.

Копрологическое исследование:скопление лейкоцитов, эритроцитов, клеток кишечного эпителия.
Бактериологическое исследование кала объязательно в дебюте заболеваний, для исключения патогенной флоры.
Дисбактериоз. Возможен кандидамикоз , бактериемия, бактериурия, как проявление пониженной реактивности организма

Диагностика
РЕНТГЕН
•Слизистая оболочка покрыта грануляциями
•Изъязвления, «пуговичные» язвы
•Псевдополипы
•Потеря гаустрации, феномен «садового шланга»
ГИСТОЛОГИЯ
Непрерывная пролиферация полиморфноядернымилейкоцитами, ограниченная слизистой оболочкой
Абсцесы крипт
Уменьшение числа бокаловидных клеток
Эндоскопия

ФЕКАЛЬНЫЙ МАРКЕР ЯЗВЕННОГО КОЛИТА (Roseth a.g., 1997, Li Xiado-guang 2006, Е.И.Михаилов и соавт.,2007)
Калпроктеин определяют в образцах кала иммуноферментным анализом (фирма «Nova Tec Immundiagnostica GmbH). Нормальные значения от 5 до 60 мг/кг. Чувствительность для НЯК составляет 94,1%, специфичность 80%. При уровне калпроктеина менее 60 мг/кг исключается наличие НЯК, при этом необходимость колоноскопии отпадает.
Уровень фекального калпроктеина хорошо коррелирует с активностью язвенного колита и является надежным показателем стадии воспаления.

Лечение
В лечении НЯК и БК доказана эффективность 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикоидов и цитостатиков.
Базисная терапия заключается в назначении препаратов 5-аминосалициловой кислоты. Используют месалазин в дозе 2-4 г/сут. преимущественно в таблетированной форме или сульфасалазин (2-8 г/сут., обязательно в сочетании с фолиевой кислотой 5 мг/сут.). Предпочтение отдается месалазину, как менее токсичному и оказывающему меньшие побочные эффекты.

При наличии перианальных поражений в комплексе лечебных мероприятий включают метронидазол в дозе 1-1,5 г/сут.
Дополнительные препараты (антибиотики, пребиотики, ферменты и др.) назначают по показаниям.
По достижении ремиссии пациенты должны получать в течение, как минимум 2 лет поддерживающую терапию месалазином или сульфасалазином 2 г/сут.
При непереносимости препаратов 5-аминосалициловой кислоты используют преднизолон (10-30 мг через день). Азатиоприн в качестве поддерживающей терапии назначают пациентам, у которых ремиссия достигнута его применением (50 мг/сут.).
Перечень основных медикаментов:
1. Месалазин 250 мг, 500 мг, табл.
2. Сульфасалазин 500 мг, табл.
3. Преднизолон 0,05, табл.
4. Метронидазол 250 мг, табл.

Показания к хирургическому лечению
Абсолютными показаниями к операции при неспецифическом язвенном колите являются разрыв стенки кишки, массивное кровотечение или возникновение колоректального рака.
Относительными показаниями к операции служат развитие токсического колита, а также неэффективность консервативной терапии, особенно при формировании выраженного псевдополипоза.