презентация

АКТУАЛЬНОСТЬ природно-очаговых трансмиссивных клещевых инфекций
масштабность распространения
этиологическим полиморфизмом (бактерии, вирусы, простейшие, риккетсии)
общность источников и механизмов инфицирования
разнообразие клинических проявлений
практически повсеместная распространенность
формирование новых антропургических очагов
генетический полиморфизма возбудителей
высокая инфицированность клещей-переносчиков (20-60%)
дети среди заболевших составляют 10-15%
риск персистенции и хронизации инфекций
несовершенство терапевтических подходов и средств профилактики

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Заболевания, резервуаром возбудителя которых становятся дикие животные, называют природно-очаговыми
Природный очаг — биотоп на территории географического ландшафта, заселённый животными, видовые или межвидовые различия которых обеспечивают циркуляцию возбудителя за счёт его передачи от одного животного другому, обычно через кровососущих членистоногих-переносчиков

Инфекции, передаваемые иксодовыми клещами у детей - 15,2%
79% боррелиоз
12% — клещевой энцефалит
9% — микст инфекция
На территории РФ на 100 укушенных клещами приходится
1 случай КЭ
до 7-10 - клещевого боррелиоза
3 - эрлихиоза
2- риккетсиоза
1 - бабезиоза
1 - гранулоцитарного анаплазмоза

Ixodidae

Структура инфекций, переносимых клещами, в регионах РФ за период с 2004 по 2013 г.г.
клещевой энцефалит
иксодовые клещевые боррелиозы
клещевые риккетсиозы
крымская геморрагическая лихорадка

Иксодовые клещевые боррелиозы (синонимы: Лайм-боррелиоз, иксодовый клещевой боррелиоз, боррелиоз Лайма, болезнь Лайма)
Трансмиссивные природно-очаговые заболевания, вызываемые боррелиями группы B.burgdorferi s.l.
Клиника с поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца
Характеризуется склонностью к хроническому течению

Актуальность боррелиозов
широкое распространение в РФ (в 68 субъектах РФ)
с 2000 г. ИКБ превышает клещевой энцефалит
разнообразие генотипов боррелий
в РФ ежегодно регистрируется от 6,8 до 8,7 тыс. КБ
в 2012 г. заболеваемость в РФ у детей до 14 лет составила— 3,61, в Санкт-Петербурге — 10,25 /100тыс.
зараженность клещей боррелиями в СПб до 28,1%.
полиморфизм клинических проявлений
наличие латентной формы
риск хронического течения
недостаточная изученностью терапии
отсутствие мер специфической профилактики

заболеваемость на 100 тыс.
Заболеваемость иксодовыми клещевыми боррелиозами в России

Распространенность боррелиоза в СК

Возбудитель боррелиоза
Грамотрицательная бактерия рода Borrelia, порядок Spirochaetales
17 геновидов в рамках единого вида Borrelia burgdorferi sensu lato
4 осн. патогенных видов:
В. Burgdorferi
В. Garinii
В. Afzelii
B.miyamatoi
Антигены:
поверхностные (OspA, OspB, OspD, OspE и OspF), жгутиковый и цитоплазматический
В нашей стране инфекция впервые серологически верифицирована в 1985 году

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БОРРЕЛИОЗА
заболеваемость широко распространена в лесной и лесостепной зонах
переносчиками являются клещи Ixodes persulcatus и I.ricinus, имеющие широкий круг прокормителей (200 видов животных и птиц)
стойкие природные очаги инфекции
спонтанная инфицированность
клещей составляет от 10 до 70%
пути инфицирования
- иннокуляционый
- контаминационный (при попадании
фекалий клеща на кожу)
сезонность весенне-летняя

Выделение возбудителя боррелиоза у клещей в Ставропольском крае( Тохов Ю.М, 2009г.)

Вологда(1030)
Екатеринбург (830)
Москва(180)
Новосибирск (32)
Курган (162)
Ижевск (390)
Кемерово (380)
Ярославль (34)
Выявление B. burgdorferi sl
в клещах I.persulcatus в различных регионах РФ
Иркутск (270)
Челябинск (211)
В среднем
45% - 50%

Филогенетическое дерево патогенных боррелий.
Дерево построено на основании нуклеотидной последовательности гена рибосомальной 16S РНК методом «минимальной эволюции»
Спирохеты , переносчиками которых являются, как правило, клещи (Argasidae) Ornithodoros spp. , часто называются «боррелиями группы возвратных лихорадок»
Переносчиками B. hermsii, B.turicatae и B.parkeri являются клещи видов O. hermsi, O.turicata и O.parkeri. Эти боррелии способны вызывать возвратную лихорадку.
Переносчиками B.duttonii, B.crocidurae и B.hispanica являются клещи видов O.moubata, O.sonrai и O.erraticus. Эти боррелии способны вызывать возвратную лихорадку.
(в Африке и Евразии)
B.reccurentis передается платяными вшами Pediculus humanus.
B.miyamotoi обнаруживается повсеместно в иксодовых клещах различных видов: I.scapularis (США), I.pasificus (Калифорния), I.persulcatus (Япония, Россия), I.ricinus (Швеция, Франция, Германия, Польша, Россия). Патогенность этого вида для человека была неизвестна.
Боррелии группы Borrelia burgdorferi sensu lato, переносятся клещами рода Ixodes spp. , являются возбудителями болезни Лайма
B.lonestari была изолирована из клещей A.americanum (Ixodidae) и от больного с мигрирующей эритемой.

Входные ворота
(кожа в месте присасывания клеща)
Воспалительно-аллергические
изменения кожи - эритема
Элиминация возбудителей
Лайм-боррелиоза
Выздоровление
Генерализация инфекции
(гематогенная или лимфогенная)
Сенсибилизация организма к боррелиям
Иммунный ответ
Диссеминация возбудителей в органы и ткани
(воспалительно-дистрофические изменения)
Иммунное воспаление
Гипериммунные реакции
Поражение нервной системы,
сердца, кожи, суставов
и др. органов
Элиминация возбудителей
Лайм-боррелиоза
Выздоровление
Персистенция возбудителей в органах и тканях
(воспалительно-дистрофические,
дегенеративные и атрофические изменения)
Поражение нервной системы,
сердца, кожи, суставов и др. органов
Хроническое и латентное течение
Лайм-боррелиоза

Лайм-боррелиоз 5%
Локализованная
инфекция
Хронические органные
поражения
Присасывание инфицированного клеща (Зараженность ≥ 25%)
Развитие инфекции при “европейском” боррелиозе
84%
14%
8%
Выздоровление
92%
Выздоровление
99%
<1%
Стадия 1
Стадия 2
Стадия 3
<1%
Абортивный курс болезни 95%
Острые органные
поражения
(По Osterman et al 1999)
2%

Клиническая классификация боррелиоза
I. По форме проявления болезни:
латентная, манифестная
II. По течению:
• острое, подострое, хроническое:
III. По клиническим признакам:
- острое и подострое течение
• Эритемная форма
• Безэритемная форма
- хроническое течение: • непрерывное, рецидивирующее
IV. По тяжести:
легкая, среднетяжелая, тяжелая

Длительность локальной стадии от
4 до 14 дней

Мигрирующая эритема

Клинический случай офтальмо-нейроборрелиоза
У девочки 12 лет с июля 2004 г. стали отмечаться беспричинные подъемы температуры до 39,0°С. В августе-сентябре присоединились общая слабость, головные боли, «пелена» перед глазами, резкое снижение зрения.
15.09.04г. госпитализирована. При неврологическом осмотре: рассеянная неврологическая симптоматика с ведущим поражением органа зрения в виде снижение остроты зрения до 0,04, концентрическое сужение полей зрения и кольцевидная скотома обоих глаз.
КТ головного мозга: диффузное снижение плотности белого вещества с преобладанием в перивентрикулярных зонах. Возникло подозрение на дебют рассеянного склероза. Назначен курс кортикостероидной терапии.

Через месяц была госпитализирована в один из клинических институтов г. Москвы.
При неврологическом осмотре: расходящееся косоглазие, нистагм, отклонения в черепно-мозговой иннервации, тетрапарез (до 3-4 баллов ) с гипотрофией мышц и повышением рефлексов, координаторные нарушения.
На ЭЭГ - диффузные изменения с дезорганизацией ритмов. Острота зрения снижена (visus 0,1-0,2 с 2-х сторон). Зрительные потенциалы - нарушение проведения зрительной афферентации на постхиазмальном уровне.
В декабре 2004 г. появились боли и припухлость левого коленного сустава, затем правого.

После повторного тщательного расспроса выяс-нили, что в июле 2003 г. у ребенка было присасывание клеща на внутренней поверхности левого бедра.
Через 3-4 дня на месте «укуса» появилась мигрирующая кольцевидная эритема Ø до 10 см, которая исчезла без лечения через 1 мес. В это время чувствовала себя обычно, за медпомощью не обращалась. Со временем об этом забыли.
Учитывая анамнез было проведено исследование крови на антитела к B burgdorferi, которое выявило диагностические титры IgM и IgG антител к возбудителю ЛБ. Диагноз заболевания был изменен на ЛНБ, проведено лечение антибиотиками с положительным эффектом. Повторно ребенок за помощью не обращался.

Клинические особенности ИКБ в России
Часто возникают в полиэндемичной ситуации (клещевой вирусный энцефалит, риккетсиоз, анаплазмоз, эрлихиоз, описторхоз и др., в т.ч. пока не дифференцированные инфекции)
Наиболее важный вектор - Ixodes persulcatus
Пациенты указывают на присасывание клеща перед началом заболевания в 88-96%
В ряде регионов 30-50% больных не имеют мигрирующей эритемы в дебюте (безэритемные формы)
Мигрирующая эритема развивается в двух формах:
- гомогенная
- кольцевидная («хроническая»)

Проблемы серодиагностики
наличие серонегативных больных
поздние сроки сероконверсии
персистенция IgM антител
персистенция IgG антител
замедленные сроки увеличения титра антител
перекрестные реакции
ложнопозитивные реакции
Методы лабораторной диагностики
микробиологический
серологические: ИФА, РНИФ, Иммуноблот, Elispot (MELISA)
- молекулярно-биологические: ПЦР, НК-чип
Проблемы генодиагностики
для ряда возбудителей - низкая диагностическая
чувствительность в клиническом материале (для ИКБ, ВКЭ ~ 10 - 30%)

Иксодовые клещевые боррелиозы
Диагностика:
ИКБ, вызванные боррелиями комплекса B.burgdorferi sl
чувствительность ПЦР
при исследовании крови: 20 – 30%
CМЖ при боррелиозном менингите: 5–10%
синовиальной жидкости: <10%
биоптате участка КМЭ: 6–45%
капиллярной крови в области КМЭ: 50%
ИКБ, вызванный боррелиями B.miyamotoi
чувствительность при исследовании крови: 80% относительно сероконверсии специфических антител к glpQ антигену B.miyamotoi

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Три группы диспансерного наблюдения:
пострадавшие от присасывания иксодовых клещей с отсутствием достоверного инфицирования (серологическое исследование через 2 нед, 1 мес. и 3 мес.)
2. пострадавшие от присасывания клеща, инфицированного боррелиями
(через 2 недели после а/б курса, через 3 мес)
3. переболевшие ИКБ
(через 1 месяц после лечения, далее через 3, 6, 12 и 24 месяцев)