Слайд 2
![Цель операции: Создание искусственного резервуара для отведения мочи, при невозможности провести органосохраняющую операцию на мочевом пузыре.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/411821/slide-1.jpg)
Цель операции:
Создание искусственного резервуара для отведения мочи, при невозможности провести органосохраняющую
операцию на мочевом пузыре.
Слайд 3
![Показания: В большинстве случаев - это процесс новообразования в стенке](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/411821/slide-2.jpg)
Показания:
В большинстве случаев - это процесс новообразования в стенке самого мочевого
пузыря или при инфильтративном росте опухолей из соседних тканей. Таким образом, показаниями являются:
Прогрессирующий злокачественный рост опухоли мочевого пузыря, если безуспешны другие методы лечения, включая химиотерапию;
Опухолях, исходящих из соседних органов (предстательной железы у мужчин, из яичников, шейки матки и эндометрия у женщин, из прямой кишки) с прорастанием в мочевой пузырь;
Значительная деформация полости, при резком уменьшении размеров из-за последствий тяжелого течения хронического цистита, травм, больших размеров доброкачественной опухоли;
Выраженное кровотечение;
Рецидивирующий рак после проведения экономной трансуретральной резекции;
Множественные папилломы на слизистой внутри органа для предотвращения перерождения в злокачественную опухоль.
Слайд 4
![Противопоказания: К абсолютными противопоказаниями, делающими операцию невозможной, относят: тяжелое состояние](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/411821/slide-3.jpg)
Противопоказания:
К абсолютными противопоказаниями, делающими операцию невозможной, относят:
тяжелое состояние пациента в связи
с раковой интоксикацией или сопутствующими заболеваниями (перенесенный инсульт, сердечная недостаточность, паралич с нарушением функций тазовых органов);
выявление отдаленных метастазов в головном мозге, печени, легких;
стрессовое недержание мочи;
болезни крови со сниженной свертываемостью.
К относительным противопоказаниям относятся:
состояние недостаточности внутреннего сфинктера шейки пузыря, если обследование устанавливает максимальный показатель запирательного давления менее 30 см вод. ст.;
выявление у больного единичного метастаза в соседнем лимфатическом узле размером в диаметре 5 см и меньше;
обнаружение нескольких аналогичных метастазов в региональной зоне лимфатических узлов;
локализация опухоли в области мочепузырного треугольника.
Слайд 5
![Этапы операции: Адекватное обезболивание. Радикальная цистэктомия. Формирование искусственного мочеприемника. Формирование анастомоза между мочеточниками и неоцистом.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/411821/slide-4.jpg)
Этапы операции:
Адекватное обезболивание.
Радикальная цистэктомия.
Формирование искусственного мочеприемника.
Формирование анастомоза между мочеточниками и неоцистом.
Слайд 6
![Адекватное обезболвание: При операции применялся эндотрахеальный наркоз в сочетании со](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/411821/slide-5.jpg)
Адекватное обезболвание:
При операции применялся эндотрахеальный наркоз в сочетании со спинномозговой и
эпидуральной анестезией. Эпидуральную анестезию также исользуют для послеоперационного обезболивания в течение 3-4 суток с целью профилактики осложнений, в особенности пареза кишечника.
Слайд 7
![Радикальная цистэктомия: Проводится по показаниям вне зависимости от возраста пациента](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/411821/slide-6.jpg)
Радикальная цистэктомия:
Проводится по показаниям вне зависимости от возраста пациента
Ставят катетер
в мочевой пузырь, над лобком разрезают кожу в виде якоря или дуги, что позволяет быстро перевязать артерии в подвздошной области для устранения кровотечения, часть брюшины отслаивается или удаляется, пузырь вскрывают и проводят его обследование, перевязывают сосуды, задние и боковые стенки выделяют, при этом у мужчин освобождают семенные пузырьки и предстательную железу от тканей, мочеточник перерезается на 3 см выше опухоли и удерживается фиксаторами. Внутрь ставят катетеры. Семявыводящие протоки перевязываются, как и мочевой пузырь, который при этом сдвигается назад. В лобковой части мышц предстательные и пузырные их части пересекаются, как и связки с обеих сторон, часть уретры удаляют возле простаты. Вынимают мочевой пузырь.
Слайд 8
![Формирование искусственного мочеприемника: 1) Выкраивают лоскут: его формируют из участка](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/411821/slide-7.jpg)
Формирование искусственного мочеприемника:
1) Выкраивают лоскут: его формируют из участка подвздошной кишки
длиной 65 см на «сосудистой ножке»
Между проксимальным и дистальным концом резецированной кишки формриются илеоилеоанастамоз («конец в конец»; «конец в бок»).
Слайд 9
![](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/411821/slide-8.jpg)
Слайд 10
![2) Формирование U-образного сегмента: Отступя 15 см от илеоцекального клапана,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/411821/slide-9.jpg)
2) Формирование U-образного сегмента:
Отступя 15 см от илеоцекального клапана, ушивают
конец изолированного кишечного сегмента непрерывными серозно-мышечными швами синтетической рассасывающейся нитью. (1) По противобрыжеечному краю рассекают дистальную часть подвздошно-кишечного сегмента на протяжении примерно 40 см.(2) Вскрытую часть сегмента U-образно складывают, смежные края обоих колен сшивают одним рядом непрерывных серозно-мышечных швов синтетической рассасывающейся нитью. (3) Нижнюю часть полученного U-образного сегмента складывают поперечно кверху.(4)
Слайд 11
![Перед рассечением противобрыжеечного края, в полость резецированной кишки заводится катетер (для предупреждения травматизации противоположной стенки)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/411821/slide-10.jpg)
Перед рассечением противобрыжеечного края, в полость резецированной кишки заводится катетер (для
предупреждения травматизации противоположной стенки)
Слайд 12
![](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/411821/slide-11.jpg)
Слайд 13
![Нижнюю часть полученного U-образного сегмента складывают поперечно кверху.(4)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/411821/slide-12.jpg)
Нижнюю часть полученного U-образного сегмента складывают поперечно кверху.(4)
Слайд 14
![2) Сшивание свободных краев вскрытого сегмента. Перед этим в приводящее](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/411821/slide-13.jpg)
2) Сшивание свободных краев вскрытого сегмента. Перед этим в приводящее колено
подвздошной кишки устанавливают мочеточниковые катетеры, концы которых выводят через стенку резервуара (смотри рисунок далее). Пальпаторно определяют наиболее каудальную часть резервуара (дно) и в этом месте проделывают отверстие, к которому подшивают уретру 6 швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Швы завязывают после проведения по уретре катетера 18F. Резервуар дренируют цистостомической трубкой 12F, которую выводят вместе с мочеточниковыми стентами через стенку резервуара.
Слайд 15
![](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/411821/slide-14.jpg)
Слайд 16
![Формирование анастомоза между мочеточниками и неоцистом. Уложив резервуар на место,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/411821/slide-15.jpg)
Формирование анастомоза между мочеточниками и неоцистом.
Уложив резервуар на место, формируют
изоперистальтическое приносящее колено, чтобы предотвратить заброс мочи из резервуара в мочеточники. Подвздошную кишку рассекают на уровне пересеченных заранее мочеточников - на 18-20 см выше подвздошно-кишечного резервуара. Мочеточники косо срезают, рассекают вдоль и анастомозируют конец в бок с проксимальной невскрытой частью подвздошно-кишечного сегмента.
Слайд 17
![Завершение операции: Стенты, расположенные внутри сегмента, проводят в мочеточники. Восстанавливают](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/411821/slide-16.jpg)
Завершение операции:
Стенты, расположенные внутри сегмента, проводят в мочеточники. Восстанавливают непрерывность кишки.
Стенты выводят через переднюю брюшную стенку, в малый таз устанавливают вакуумные дренажи. Стенты удаляют через 7-10 дней, цистостомический дренаж - через 10-12 дней, если при рентгенографии резервуара затеки контрастного вещества отсутствуют. Уретральный катетер удаляют на 14-й день после операции.
Слайд 18
![Завершенный вид](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/411821/slide-17.jpg)
Слайд 19
![Плюсы операции по Штудеру: мочеиспускание ближе к нормальному; отсутствие стомы](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/411821/slide-18.jpg)
Плюсы операции по Штудеру:
мочеиспускание ближе к нормальному;
отсутствие стомы на коже;
сохранение привычного образа жизни;
нет возможности для обратного заброса мочи и инфекции.
Слайд 20
![Осложнения: Из ранних послеоперационных осложнений, составивших 9,5%, следует выделить: ТЭЛА](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/411821/slide-19.jpg)
Осложнения:
Из ранних послеоперационных осложнений, составивших 9,5%, следует выделить:
ТЭЛА
ОНМК
тромбоз глубоких вен нижних
конечностей
пневмония
летальний исход
Поздние послеоперационные осложнения включают:
стриктуры уретероилеоанастомоза
сужение неоцистоуретрального анастомоза
постоперационная вентеральная грыжа