Опухоли мягких тканей. Методы, принципы лечения, исходы презентация

План лекции
Введение
Проблемная ситуация
Лечение гемангиом
Лечение фибром
Лечение опухолеподобных образований

Основной метод лечения доброкачественных новообразований – хирургический. Эффективность терапии опухолей в первую очередь зависит от их своевременной и правильной диагностики. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей, что возможно при новообразованиях, имеющих хорошо выраженную капсулу или четкие границы.

В связи с особенностями анатомо-топографического строения области рта, лица и шеи больного возникают трудности у детского хирурга: удаляя обширное доброкачественное образование в пределах здоровых тканей, он переводит больного из одной категории(онкологической) в другую- в группу больных с дефектами мягких тканей или костной ткани либо с функциональными нарушениями сустава, нейромышечной системы.

При выборе хирургического метода лечения опухоли необходимо учитывать характер и вид новообразования, его склонность к рецидивированию, локализацию и степень распространения, возраст и состояние больного, а также возможность последующего восстановления формы и функции окружающих мягких тканей лица.

Показания к применению метода лечения зависят от следующих факторов:
1) вида опухоли
2) ее размеров и локализации
3) возраста и состояния больного
4) темпа роста опухоли
5) осложнений и функциональных расстройств

В настоящее время наиболее распространенными являются след. методы лечения:
1) хирургический
2) электрокоагуляция
3) криотерапия
4) лучевая терапия
5) склерозирующая терапия
6) комбинированный метод

Проблемная ситуация
В клинику обратилась мама с ребенком 8 лет с жалобами на периодически возникающую кровоточивость в области боковой поверхности языка слева. Когда и в связи с чем появились данные проблемы пациент точно сказать не может. Имеется некоторое нарушение конфигурации лица за счет отечности мягких тканей в области нижней челюсти слева, поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы не увеличены, на боковой поверхности языка слева определяется новообразования синюшного цвета, с бугристой поверхностью, с элементами изъязвления и кровоточивости, мягкой консистенции, безболезненное при пальпации размером 1,5Х2,5 см.

Вопрос
?????
Ваш диагноз?
?????

Ответ
Кавернозная гемангиома боковой поверхности языка слева.

ВОПРОС
КАК ЛЕЧИТЬ???

Лечение гемангиом
Важнейшими моментами при лечении растущих гемангиом являются:
раннее диагностирование
раннее лечение опухоли.
Методы лечения гемангиом чрезвычайно разнообразны и зависят от их формы, размеров и расположения, интенсивности роста, а также возраста и соматического состояния ребенка, квалификации врача и т.п.

Для лечения кавернозных гемангиом у детей часто используют 70 % раствор спирта, который вводят в опухоль двумя способами по Ю.И. Вернадскому:
Аспирационно-инъекционный.
Гемангиому изолируют от близлежащих
здоровых тканей (зажимом Ярошенко или языкодержателем — при небольших
размерах опухоли; если невозможно наложить зажим, опухоль прошивают шел­
ком по Крогиусу), шприцем отсасывают из нее кровь, затем на несколько минут
вводят такое же количество 70 % раствора спирта, после чего аспирируют его из
каверны, а на обработанный участок опухоли накладывают тугую повязку.

2. Промывной способ.
Изолируют область опухоли вышеназванными способами. Делают 10-15 перфорационных отверстий (в зависимости от ее размеров) в центре гемангиомы (чаще смешанной) и вводят в опухоль спирт, который вместе с кровью, вытекает через эти отверстия. После этого обработанный участок
опухоли обязательно промывают изотоническим раствором натрия хлорида с целью предотвращения глубокого некроза тканей и накладывают тугую повязку.

Метод диатермокоагуляции широко используют для лечения капиллярных и смешанных форм гемангиом как самостоятельно, так и в комплексе с хирургическим .
Ребенок со смешанной формой гемангиомы правой околоушно-жевательной области после криодеструкции опухоли. Зона некроза значительно превышает ее реальные размеры.

Хирургический метод предусматривает полное или частичное (возможно, поэтапное) удаление опухоли. Этим методом можно завершать склерозирующую терапию (иссечение грубых рубцов). Но чаще всего он является самостоятельным.

Применяя этот метод для лечения маленьких детей при значительных кавернозных и смешанных гемангиом лица и шеи, необходимо учитывать следующее:
1. До операции при плохих показателях крови обеспечивают переливание ее или плазмы; при тимомегалии проводят соответствующую преднизолоновую подготовку, в случае гипотрофии обеспечивают полноценное по качеству и достаточное по количеству питание. Назначают витамины, иммуномодуляторы и т.п. Выявляют очаги "дремлющей" инфекции, которые под влиянием операционной травмы могут стать источником осложнений соматического характера.

2.Вмешательство должно проводиться под наркозом, в кратчайшее время, наименее травматичным способом, с минимальной кровопотерей. Это обеспечит профилактику ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания).
3.Нередко первым этапом операции является перевязка наружной сонной артерии. При локализации гемангиомы в околоушной области возможно повреждение ветвей лицевого нерва, о чем родителей предупреждают заранее.
4.Такие операции надо проводить в специальном медицинском учреждении. Делать их должны опытные хирурги, владеющие всеми методами восстановительных операций на лице и шее.

Метод эмболизации приводящих сосудов гемангиомы.
Суть метода состоит во введении биоинертного материала в просвет приводящего сосуда с целью его обтурации. Сначала выполняется ангиография головы и шеи, анализируется схема расположения приводящих сосудов. Потом под контролем рентген-монитора по катетеру вводится эмболирующий материал, который должен быть биологически совместимым, рентгеноконтрастным, неадгезивным и иметь низкую вязкость — проходить через катетер диаметром 0,5 мм. После такого вмешательства спустя некоторое время проводится второй этап лечения — хирургическое удаление гемангиомы на обескровленной ткани в условиях челюстно-лицевого отделения. Первый анализ опыта таких вмешательств позволяет говорить об их эффективности. Метод чаше применяют для лечения больших кавернозных форм гемангиом.

Метод рентгенотерапии.
Проводится у маленьких детей со значительными по размерам быстро увеличивающимися гемангиомами при невозможности хирургического вмешательства в данный момент. Дозы и количество сеансов облучения назначает рентген-радиолог. Часто правильно подобранный режим облуче­ния гемангиомы тормозит ее рост, стабилизирует размеры. А через 6-8 мес позволяет удалить опухоль хирургическим путем.
Мягкие рентгеновские лучи (так называемые "букки") назначают детям старшего возраста для лечения стойких к склерозированию форм капиллярных гемангиом, например, "винных пятен".

Метод селективного фототермолиза
Предусматривает лазерное выпаривание опухоли, требует дорогой аппаратуры и многосеансного лечения. Однако он имеет ряд преимуществ, это прежде всего неинвазивность и безболезненность. Метод ис­пользуется для лечения капиллярных гемангиом, в особенности "винных пятен".

Метод заполнения внутрикостных гемангиом полимерным адгезивом КЛ-3
Предусматривает введение клея с ускорителем полимеризации в костную по­лость шприцем под давлением. Полимеризационный материал заполняет всю по­лость, а кровь, которая содержится там, ускоряет полимеризацию. С целью профилактики нагноения в клей добавляют антибиотики. Параллельно деструкции и вымыванию полимерной массы полость заполняется молодой костной тканью.
Лазеролечение гемангиомы.

В последнее время для лечения гемангиом применяют методы СВЧ-криогенной терапии и СВЧ-гипертермии. Суть этих методов состоит в использовании сверхвысокочастотного (СВЧ) электромагнитного поля в разных режимах. СВЧ-криогенный способ предусматривает сразу после СВЧ-облучения сосудистого новообразования проведение его криодеструкции. При СВЧ-гипертермии ткани гемангиомы прогреваются СВЧ-полем до температуры 43-45 градусов Цельсия.

Перечисленные методы лечения применяются в зависимости от формы гемангиомы:
капиллярные - склерозирование 70 % раствором спирта, трихлоруксусной кислотой с 2 % раствором лидокаина, преднизалоном, диатермокоагуляция, криодеструкция, селективный фототермолиз, хирургическое удаление, при боль­ших размерах — ликвидация дефекта кожи с использованием местных тканей;
"винные пятна" — рентгенотерапия, селективный фототермолиз, при не­больших участках поражений — их иссечение с последующим замещением де­фекта местными тканями;
кавернозные — преимущественно склерозирующие методы лечения. При быстрорастущих геманпюмах, а в особенности глубоко расположенных, исполь­зуют метод эмболизации сосудов, прошивание по Крогиусу (в особенности у ма­леньких детей, которым противопоказано проведение эмболизации). После этих вмешательств, способствующих прекращению роста, а также уменьшению объе­ма опухоли, проводится удаление измененных тканей;
смешанные — первое место занимают хирургические методы, предусматри­вающие поэтапное или полное удаление опухоли. При быстро увеличивающихся больших гемангиомах комбинируют эмболизацию сосудов, рентгенотерапию, склерозирование с хирургическим удалением;
костные гемангиомы — хирургическое удаление измененной кости, введение КЛ-3 в полость опухоли.

Лечение лимфангиом
Лечение капиллярных форм лимфангиом хирургическое. Оно заключается в удалении опухоли (при значительных ее размерах — поэтапном) и последующей коррекции деформаций. Все операции проводятся под общим обезболиванием в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара.
Лечение кистозных форм Сложности комплексного лечения детей с кистозными формами лимфангиом челюстно-лицевой области обусловлены топографо-анатомическими и возрастными особенностями, сома­тическим состоянием больных. Основ­ной вид применяющейся при поликистоме операции — цистотомия, иногда в несколько этапов.

Схема лечения детей с поликистомой челюстно-лицевой области следующая:
1 этап — подготовка ребенка к операции: коррекция белкового обмена извест­ными методами по показаниям (в особенности у детей до 1 года с лимфангиомами нескольких областей) и показателей красной крови (при анемии); исследова­ние системы свертывания крови, выявление коагулопатий.
2 этап — хирургическое вмешательство в виде этапных цистотомий. Преиму­щество отдают цистотомий, поскольку оболочка кист очень тонкая и при боль­шом их количестве провести полное удаление практически невозможно.
Послеоперационный период опасен ранними осложнениями. Одно из самых опасных — геморрагия со всей поверхности раны, возникающая при травматичес­ких и продолжительных оперативных вмешательствах (цистэктомии), что харак­терно для ДВС-синдрома, генез которого остается до конца не изученным. Прог­ноз в таких случаях обычно неблагоприятный.

Кистозная форма лимфангиомы обеих околоушных, подчелюстных, верхнешейных областей и дна полости рта.
Этап хирургического лечения (после частичной цистэктомии и цистотомии с длительным дренированием трубчатыми дренажами)

Лечение невусов
Лечение невусов хирургическое и предусматривает их удаление. При больших по размерам невусах - многоэтапное, состоящее в постепенном удалении опухоли и замещении дефекта кожи местными тканями или лоскутом на сосу­дистой ножке или проведении свободной пластики кожи. Последняя у детей нежелательна, поскольку пересаженный лоскут кожи с течением времени темнеет и отличается от окружающей здоровой кожи.

Пигментный невус переносицы и правой и левой подглазничной областей в виде крыльев бабочки
После частичного удаления невуса и закрытия раневой поверхности лоскутом на ножке, взятом из надбровной области.

Фиброма
Лечение — хирургическое удаление опухоли в пределах здоровых тканей под местным или общим обезболиванием.

Нейрофиброма
Лечение нейрофибромы предусматривает хирургическое удаление с дальнейшим ее патогистологическими исследованием.

Рабдомиома
Лечение — хирургическое удаление опухоли в границах здоровой ткани, которое выполняется только в условиях челюстно-лицевого стационара под общим обезболиванием с предварительным прошиванием языка для гемостаза при локализации опухоли в нем. Срез опухоли розово-желтого или желто-серого цвета, имеет однородную или дольчатую волокнистую структуру.
Миксома
Лечение опухоли оперативное — удаление в пределах здоровых тканей, с последующей пластикой местными тканями.

Проблемная ситуация
В клинику обратилась мама с ребенком 8 лет с жалобами на периодически возникающую кровоточивость в области боковой поверхности языка слева. Когда и в связи с чем появились данные проблемы пациент точно сказать не может. Имеется некоторое нарушение конфигурации лица за счет отечности мягких тканей в области нижней челюсти слева, поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы не увеличены, на боковой поверхности языка слева определяется новообразования синюшного цвета, с бугристой поверхностью, с элементами изъязвления и кровоточивости, мягкой консистенции, безболезненное при пальпации размером 1,5Х2,5 см.

ВОПРОС
КАК ЛЕЧИТЬ???

Ответ
Иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с предварительным прошиванием окружающих тканей.
Метод лечения можно сочетать с введением склерозирующих веществ и последующим иссечением склерозированной части тканей языка.